Procédure TITRE 1 sur 6 2013-11-27 1. OBJECTIFS 1.1. Assurer la conservation des données cliniques des usagers de l UMF de façon conforme aux lois en vigueur et de façon claire. 2. CHAMPS D APPLICATION 2.1. Cette politique s adresse au personnel du secrétariat et aux cliniciens de l UMF. 3. Principes : 3.1. Les dossiers actifs sont gardés dans la clinique UMF sur les rayons. 3.1.1. Un dossier est considéré actif pour une période de 5 ans suivant la dernière inscription ou insertion 1 au dossier, ou, s il s agit d un projet de recherche, cinq ans après la date de la fin de ce projet 2. 3.2. Un dossier est considéré inactif lorsque la dernière intervention notée au dossier a plus de 5 ans. 3.3. Les dossiers inactifs doivent être conservés selon les règles du calendrier de conservation du CSSSG 3.4. Les dossiers inactifs moins de 10 ans, doivent être conservés à l UMF ou tout autre lieu sécuritaire. 3.5. Les dossiers inactifs plus de 10 ans peuvent être détruits de façon sécuritaire, sauf pour les usagers âgés de moins de 18 ans. 3.6. Les dossiers inactifs des usagers de moins de 18 ans : 1 2013-4 p. 11 de 31 : «on entend par inscription la rédaction par le médecin ou par ses préposées de toute notes d observations médicales, notes administratives ou compte rendu d entretiens avec le patient ou un tiers (téléphone ou en personne). L insertion est définie comme l ajour au dossier d,un document tel qu un rapport d imagerie médicale, le résultat d un examen de laboratoire, unet lettre de demande d accès au dossier ou le rapport d un consultant ou d un expert» 2 2013-4 p. 11 de 31
2 sur 6 3.6.1. doivent être gardés séparément jusqu à l atteinte de la 21 ème année, soit l âge de la majorité (18 ans) plus 3 ans pour le délai de prescription; la destruction est possible par la suite. 3.6.2. l âge de 18 ans a priorité sur le délai d inactivité. 3.7. L index patient local (IPL) : correspond à l index des usagers inscrits au dossier médical électronique (DME) de l UMF. 3.7.1. Le DME contient un numéro d identifiant unique (NIU) qui correspond au PMPATI_REFID. Ce numéro est unique, non modifiable et invisible à l utilisateur. Il est utilisé pour assurer le lien entre les différents modules médico-administratif de Purkinje et les notes cliniques. 3. 3.7.2. Le dossier appartient à l usager et l UMF en est le gardien. 3.7.3. Le dossier d un usager décédé est conservé avec les mêmes délais que tout autre dossier. 4. RESPONSABILITÉS 4.1. Service des archives du CSSSG : 4.1.1. Exerce un rôle conseil et de soutien auprès du gestionnaire et du personnel de l UMF; 4.2. Gestionnaire de l UMF : 4.2.1. Est responsable de l application et de la révision de la procédure. 4.3. Cliniciens (médecins, résidents, IPS-SPL, infirmières, autres professionnels) et personnel clérical : 4.3.1. S assure de la confidentialité et de la coordination des données transmises; 3 2013-2 page 2 de 6 : 3 ème point.
3 sur 6 5. Fonctionnement archivage dossier papier inactif depuis plus de 5 ans : Vérifie et retire dans les rayons les dossiers papiers inactifs depuis plus de 5 ans. Valide à l index patient local la dernière visite et l âge de l usager. 5.1. Conserve dans une boîte le dossier inactif plus de 5 ans des usagers qui n ont pas atteint l âge de 18 ans + 3 ans de délai de prescription i.e. 21 ans : 5.1.1. Inscrit sur l onglet du dossier le numéro séquentiel d archive (voir 5.1.4). 5.1.2. DME : inscrit à l index patient local section «ancien # UMF» le # de dossier actuel 5.1.3. DME : inscrit à l index patient local section série «EP» pour «épuré» 5.1.4. DME : inscrit à l index patient local section «# dossier» le numéro séquentiel d archivage : 5.1.4.4. débute par l année du 21 e anniversaire pour l archivage ex : naissance en 2000 = vu en 2009 (+ 5 ans) nous sommes en 2014 + 8 = 2022 5.1.4.5. suivi de 0 5.1.4.6. suivi du numéro séquentiel d archivage (voir annexe 1 ) ex : 2022001, 2022002, 2022003, 5.1.5. Inscrit sur l onglet le no séquentiel d archive (5.1.4). N.B. Si l année du 21 e anniversaire arrive avant l année du 10 e année d inactivité = le nouveau numéro correspond à l année du 10 e année d inactivité. EX : Si nous sommes en 2014 : naissance en 1994; 21 ans en 2015; inactif depuis 2009 = le numéro va commencer par 2019 car cela va faire 10 ans inactif en 2019; en 2015 (21 ans) cela va faire seulement 6 ans d inactivité.
4 sur 6 5.1.6. Change le statut du dossier dans Purkinje pour «inactif». 5.1.7. Classe le dossier dans la boîte des dossiers à conserver jusqu à l âge de 21 ans.
5 sur 6 5.2. Conserve dans une boîte les dossiers inactifs de plus de 5 ans des usagers qui sont agés de plus de 21 ans; 5.2.1. Inscrit sur l onglet du dossier le numéro séquentiel d archive (voir 5.2.5). 5.2.2. DME : inscrit à l index patient local section «ancien # UMF» le # de dossier actuel 5.2.3. DME : inscrit à l index patient local section série «EP» pour «épuré» 5.2.4. DME : inscrit à l index patient local section «# dossier» le numéro séquentiel d archivage : 5.2.4.4. débute par l année du 10 ans d inactivité ex : Patient avec aucune note ou autre depuis 2009, en 2014 + 6 = 2020 5.2.4.5. suivi de 0 5.2.4.6. suivi du numéro croissant séquentiel (voir annexe 1) ex : 2020001, 2020002, 2020003, 5.2.5. Inscrit sur l onglet le no séquentiel d archive (5.2.4). 5.2.6. Change le statut du dossier dans Purkinje pour «inactif». 5.2.7. Classe le dossier dans la boîte des dossiers à archiver dans 10 ans. 5.3. Range les dossiers dans une boîte et inscrit le premier et le dernier numéro de dossier sur la boîte. Conserve les dossiers archivés à l UMF ou dans tous autres lieux sécuritaires. 5.4. Détruit les dossiers des usagers inactifs depuis dix (10) ans, à l exception de ceux des enfants qui n ont pas atteint 21 ans. 5.5. Inscrit les dossiers détruits sur une liste à conserver dans le cartable d archivage.
6 sur 6 6. Fonctionnement d archivage si entreposage chez «Iron mountain» 6.1. 7. RÉVISION 8. Cette politique sera révisée aux trois ans ou avant selon les besoin. 9. Références & bibliographie : 2013 : 1. MSSS, Matrice du contenu des index patients maîtres; règle d affaires et règles de saisie, mise à jour 2010-10-18, 83 pages 2. CSSSG, IPM; Directive 7.0 Normes de recherche et de saisie des index-patients, révisée le 2012-11-21, 6 pages 3. CSSSG, Index patients maître (IPM), révisé 2011-12-05, 9 pages 4. Collège des médecins du Québec, L organisation des lieux et la gestion des dossiers médicaux en milieu extrahospitalier, avril 2013, 31 pages 5. Personne ressource : Madame, 2013-11-27