le sujet de la sexualité en Médecine Générale

Comment aborder le sujet de la sexualité en Médecine Générale Dr Marie Hélène Colson Directeur d Enseignement DIU Sexologie Marseille et Montpellier

Pourquoi aborder le sujet de la sexualité avec ses patients?

Quelle est l importance de la sexualité dans votre vie? (% de ceux ayant répondu extrêmement, très, ou modérément important) Enquête internationale GPS, 2003 : 26 000 hommes et femmes de 40 à 80 ans, 29 pays. 100 80 96% 92% 91% 80% 79% Hommes Femmes 60 FRANCE MONDE 84% 83% FRANCE MONDE 65% 64% 40 71% 63% 37% 20 0 Hommes Femmes 40-49 50-59 60-69 70-79 Ans (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays)

Au cours des 12 derniers mois, vous est-il arrivé d avoir des inquiétudes à propos de votre capacité à avoir des rapports sexuels? Pourcentage des personnes interrogées es ayant répondu r Oui 50 40 Hommes Femmes FRANCE MONDE 21% 25% FRANCE MONDE 15% 10% 30 24% Hommes Femmes 20 10 17% 23% 13% 9% 11% 18% 0 40-49 50-59 60-69 70-79 Ans 4% (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays)

Avez-vous eu des difficultés sexuelles pendant plus de deux mois au cours des 12 derniers mois? Manque d intd intérêt sexuel Ne pas trouver la sexualité agréable able Parvenir à l orgasme trop rapidement Douleurs au cours des rapports Hommes : difficultés à obtenir ou à maintenir une érection Femmes : difficultés à être lubrifiée FRANCE MONDE FRANCE MONDE % des personnes interrogées es 30,5% 42% 29,5% 47% Hommes Femmes

Au cours des douze derniers mois, avez-vous rencontré l un des problèmes suivants pendant deux mois ou plus? (Laumann et al, GSS 2004, n=26.000, 29 pays) HOMMES Manque d intd intérêt sexuel Impossibilité d atteindre l orgasmel Ejaculation prématur maturée Douleurs au cours des rapports Absence de plaisir lors des rapports Difficultés à obtenir/maintenir érection FEMMES Manque d intd intérêt sexuel Impossibilité d obtenir l orgasmel Orgasme prématur maturé Douleurs au cours des rapports Absence de plaisir lors des rapports Difficultés à obtenir bonne lubrification 5,0% 3,5% 8,2% 9,7% 10,6% 13,6% 12,9% 12,8% 13,7% 17,7% 16,4% 20,7% Monde France 0 5 10 15 20 25 30 4,8% 6,9% 9,7% 10,8% 12,5% 12,7% 13,7% 17,7% 19,0% 18,7% 17,9% 29,2% Monde France 0 5 10 15 20 25 30 % des personnes interrogées es

D.E : Une prévalence importante 19% des Hommes de plus de 18 ans 34,8% des hommes de 40 à 70 ans 150 Millions d hommes dans le monde 600.000 nouveaux cas tous les ans (1) Bejin et Al. ACSF 1999 (2) Feldman HA et al, MMAS 1994, J Urol. 151:54-61 (3) Mac Kinley, J Imp Res 2000;12 (suppl 4) (4) Johannes CB et al, J Urol. 2000, 164:460-463

D.E : de nombreuses études épidémiologiques Etude Pays n = âge DE DE sévère SOFRES 1994 France 1000 > 18 45% 11% ACSF Bejin, 1999 France 1004 18-69 47% 19% Parazzini 2000 Italie 2010 > 18 12,8% Feldman MMAS 1994 USA 1290 40-70 52% 34,8% MOREIRA 2001 Bresil 1170 >18 46,2% 22,2% Laumann GSS 2004 Monde 29 pays 26.000 40-80 13,3% à 28,1%

Prévalence des troubles de l érection selon l âge Avant 40 ans 40-50 ans 50-60 ans 60-70 ans 70-80 ans > 80 ans < 14% 6-19% 12-24% 29-41% 53-63% 80%

DE : une plus grande fréquence chez les plus âgés, partout dans le monde 90% 80% 81% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41% 63% 53% 48% 34% 29% 27% 24% 19% 12% 16% 14% 11% 12% 7% 9% 10% 2% 6% 2% 2% 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 >80 France, ACSF, 1999) Allemagne (Braun, 2000) Italie, Parazzini 2000 USA, NHSLS 1999 Australie, Pinnock 1999

Les médecins sont ils concernés dans leur pratique quotidienne?

Incidence de la DE et terrain à risque 200 4 Dépression 35% P<0.0001 Diabète 30% P<0.0001 En France, la DE touche** Hypercholestérolémie 48% 6 hypertendus sur 10 CVD 29% HTA 51% P<0.0001 7 diabétiques sur 10 8 hommes sur 10 diabète + HTA Arthrose* 15% Eardley, J sex Med 2005, 2 (suppl1) *MMAS, 1994 **(Leriche A. (Lyon), Giuliano et al., Urology, 2004)

DE et associations morbides DE Pas de DE HTA 36% 19% Patho. CV 17% 7% Hyperlipidémie 29% 16% Diabète 14% 4% Dépression, anxiété 25% 13% Résistance 79,2% 25% Insuline (2) Rosen et al. Curr Med Opin 2004;20:607-617 (2) Guay et al. J sex Med 2004;1(supp 1):75

DE : Une association non fortuite à des troubles urinaires LUTS prevalence (%) 100 80 60 40 20 0 ED (n=853) No ED (n=3581) 79,5 71,8 74,7 61,6 64,2 43,2 38,5 40,7 30,8 19,9 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 Age (years) Adapted from Braun M, et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311.

Tengs et Osgood 2001, n=3819 hommes de plus de 40 ans Fumeurs : 40% ont une DE Non fumeurs : 28% ont une DE Tengs TO, Osgood ND. The link between smoking and impotence : two decades of evidence. Prev. Med. 2001 Jun;32(6):447-52

DE : un révélateur de la maladie cardio-vasculaire? Patients coronariens traités : 40% de DE (1) patients asymptômatiques consultant pour DE : Présence d une coronaropathie infraclinique = 40% (2) Solomon et al 2003: patients bénéficiant d une coronarographie : dans 58% des cas les symptômes d insuffisance coronarienne avaient été précédés d une DE (3) Montorsi et al 2003: 300 patients hospitalisés pour IM : 67% avaient présenté une DE antérieurement (délai moyen avant l épisode ischémique = 38 mois) (4) Un ECG d effort aurait pu permettre un diagnostic précoce, et prévenir une partie des infarctus ultérieurs (1) Feldman HA et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the MMAS Prev Med 2000;30 (4) :328-338 (2) O Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction is there a silent obstructive coronary artery disaese? Int J Clin Pract 2001;55 (3):219-20 (3) Solomon H et al. Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003; 91 : 230-1. (4) Montorsi F et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003; 44:360-4;

La dysfonction érectile est une forme clinique de la dysfonction endothéliale Erectile Dysfunction Cardiovascular Disease Impaired Vasodilation atherosclerosis Endothelial Dysfunction Oxidative stress Altered Protein expression Type II diabetes Hypertension Obesity Hyperlipidemia

La dysfonction érectile est une dysfonction endothéliale Nerf caverneux Nitric Oxyde Synthase Cellule endothéliale Cellule musculaire lisse Oxyde nitrique GTP Guanyl cyclase GMPc PDE5 Protéine kinase spécifique GMPc 5'GMP K + Diminution Ca 2 + Relaxation muscle lisse et érection Ca 2+

Nerf caverneux La dysfonction érectile est une dysfonction endothéliale Nitric Oxyde Synthase Cellule endothéliale Cellule musculaire lisse Oxyde nitrique GTP Guanyl cyclase GMPc PDE5 Inhibiteurs PDE5 Protéine kinase spécifique GMPc 5'GMP K + Ca 2+ Diminution Ca 2 + Relaxation muscle lisse et érection

ON DEMAND FIXED-DOSE STUDIES PERCENTAGE OF SUCCESSFUL INTERCOURSES (diaries/sep) Highly significant differences vs placebo In every study (p < 0.001) -Sildenafil: Montorsi et al 1999, n = 514 -Tadalafil: Brock et al 2002, n = 1112 -Vardenafil: Porst et al 2001, n = 590 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % TADALAFIL 42 61 75 placebo 5 mg 10 mg 20 mg % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SILDENAFIL 64 73 73 25 placebo 25 mg 50 mg 100 mg VARDENAFIL 71 71 75 39 placebo 5 mg 10 mg 20 mg

Rapports non programmés possibles avec le TADALAFIL pendant plus de 36 H Brock et al 2002 Basé sur 5 études de phase 3, SEP3 Porst et al 2002 Placebo controlled, SEP 3 % INTERCOURSE SUCCESS RATE % INTERCOURSE SUCCESS RATE 100 80 60 40 20 0 77 80 80 71 59 <1/2h 1/2-2h 2-4h 4-12h 12-24h 100 80 60 40 20 0 31 24h 57 Placebo 60 30 36h Tadalafil

Dysfonction érectile : 1 homme sur 3 en souffre (DE sévère), 1 homme sur 10 est pris en charge IPDE5 = 5% Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, Mc Kinlay JB. Impotence an its medical and psychosocial correlates : results of the Massachussetts male aging study. J. Urol. 1994;151:54-61 McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12 (suppl 4):S6-S11. Based on data from the Massachusetts Male Aging Study (MMAS).

DE : 1 homme sur 3 en souffre 1 homme sur 10 est pris en 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prévalence patients traités US (n=2,449) France (n=1,066) Germany (n=1,003) Italy (n=1,644) Spain (n=942) UK (n=1,102) Brazil (n=283) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 charge (n : 3852 ) Prévalence DE USA (n=6,474) France (n=3,852) Allemagne (n=3,289) Italie (n=5,400) Espagne (n=5,054) GB (n=4,622) Brésil (n=646) 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-75 Tiré de Lilly ICOS Cross-national ED Survey Amsterdam 5/2003

Une forte incidence La dysfonction érectile Une souffrance certaine aujourd hui Une efficacité validée des IPDE5 65% à 85% de réponses positives aux IPDE5 (1) 73% à 76% de satisfaction sexuelle (1) Des conséquences graves de l absence de dépistage systématique 1- Sildenafil: Padma Nathan, Montorsi et al 1998 / Tadalafil: Brock et al 2002 / Vardenafil: Porst et al 2001 1- Brock GB, Issues in the assessment and treatment of ED : individualizing and optimizing therapy for the «silent majority», CME circle, April 2004, Medscape

Les hommes touchés par la dysfonction érectile en parlent ils facilement à leur médecin?

Délai moyen entre installation de la DE et consultation US France Germany Italy Spain UK Brazil Months between first ED symptoms and first visit to doctor (mean) 29.7 19.5 24.9 15.1 21.9 34.8 12.6. (n) = (448) (121) (173) (298) (185) (158) (106) Sources : Marketing Tadalafil, Brown - Von Keitz, Amsterdam, 2003 26

Une attente toujours importante, une demande trop souvent muette Auteur Nb hommes Prevalence En ont Interessés Souhaitent Année Pays problémes parlé au à en parler/ initiative d érection médecin à être trtés du médecin Sandoica 102 56% 30% - - 1997 Espagne diabétiques 54% Dunn 789 34% 10% 52% - 1998 UK érect+ep Zweiffer 82 60% 58% 90% 66% 1998 USA diabétiques 85% Baldwin 2000 500 USA 44% 22% 86% 82% Leriche 7689 65% 27% 72% 66% 2001 France diab / HTA 68%

Attitude des hommes souffrant de DE : une enquête multinationale (n= 3093 H. de 20 à 75 ans, France, USA, Allemagne, Italie, Espagne, UK,) Le problème d érection est pour moi source d une grande tristesse Il ne se passe pratiquement pas un jour sans que je pense à ce problème Je donnerai pratiquement n importe quoi pour guérir mon problème d érection Ma partenaire et moi sommes capables de contourner le problème d érection 54,4% 43,7% 49,3% 50% Perelman M., Shabsigh R., Seftel A et al. JSM 2005, Vol 2:397-406

Etude de BH. Lowentritt (2004, n = 959) (% de patients ayant arrêté d eux-mêmes leur traitement à l apparition d une DE) Nb. de patients % de patients ayant stoppé leur traitement antihypertenseurs 332 87% hypolipémiants 180 54% Antidiabétiques (p.o et Insuline) 201 43% antidépresseurs 62 73% Lowentritt BH, Skar GN, the effects of erectile dysfunction on patient medication compliance, AUA 2004, Poster 874

Les médecins sont ils à l aise pour aborder la question de la sexualité avec leurs patients?

Paradoxe de la Dysfonction Erectile La majorité des médecins se dit à l aise pour en parler, mais c est le patient qui doit aborder le sujet la plupart du temps A l'aise pour en parler 92% 95% Conscients de la fréquence des DE Ont assez de temps pour les diagnostiquer 69% 75% 72% 77% MG Spécialistes Proportion des DE diagnostiquées du fait de leur initiative 16% 22% Proportion des médecins, n=342 0% 20% 40% 60% 80% 100% Strike up a conversation, Fisher W, Merin S et al JMHG 2005;2(1):64-78

Proportion des médecins (n = 102) recherchant une DE chez leurs patients à risque aux USA Chez leurs patients HTA 17% Diabétiques 18% De plus de 65 ans 30% Dans 60% des cas, c est le patient qui aborde lui-même le sujet Eric Perttula, Physician attitudes and behaviour regarding erectile dysfunction in at-risk patients from a rural community.postgrad Med J 1999;75:83-85 ( February )

Enquête «Complices» 2005, 1039 MG français 7. Combien de patients initient eux-mêmes le dialogue sur la DE? (Données manquantes = 5) N = 1 034 % Moins de 25 % 228 22% Entre 25 et 50 % 326 32% Entre 50 et 75 % 312 30% Plus de 75 % 168 16%

Enquête «Complices» 2005, 1039 MG français 8. Combien de patients venant consulter pour un autre motif abordent ce sujet en fin de consultation? (Données manquantes = 3) N = 1 036 % Moins de 25 % 255 25% Entre 25 et 50 % 251 24% Entre 50 et 75 % 300 29% Plus de 75 % 230 22%

Enquête «Complices» 2005, 1039 MG français 10. Prescrivez-vous le médicament de la DE sur une ordonnance séparée? (Données manquantes = 41) N = 998 % Oui 857 86% Non 141 14%

Les situations du dialogue Initiative du médecin soulagement ou fermeture du patient Demande indirecte fermeture glissement / Zapping silence Demande directe banalisation Glissement/ Zapping Prescription aveugle automatique magique timorée Savoir aller au devant Saisir l occasion S inscrire dans une stratégie thérapeutique

DE : une prise en charge à 2 niveaux Confirmer - Caractériser - Evaluer DE récente non compliquée < 6 mois E. conservées conjoncturelles Partenaire compliante 1 Niveau de prise en charge DE compliquées (fct. De gravité) EP Partenaire dysfonctionnelle CCJ DE anciennes Dépressions Fragilité psychologique Dysmorphophobies Phobies, timidités DE primaires guérison Follow up Suivi spécialisé