Juin 2007 ; N 5 ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et chiffres clés DOSSIER Le pneumothorax : symptômes, diagnostic, évolution, tolérance, formes cliniques et traitement FICHE INFORMATIVE Le pneumothorax FORMATION MEDICALE Cas clinique Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine - 33610 Canéjan info@respir.com
ACTUALITE DE RESPIR.COM : Activités et chiffres clés Webconférences L équipe de Respir.com organise périodiquement des webconférences ayant pour objectif la discussion de cas et la formation. Ces réunions virtuelles sont adaptées à l exercice professionnel quotidien, ciblées sur un thème précis et ne nécessitent ni compétence informatique ni matériel particulier. Web RCP de cancérologie La dernière Web RCP du 21 juin 2007 a rencontré un franc succès, réunissant quatre équipes en France et à l étranger, et permettant la discussion de trois cas. Les Web RCP font relâche pendant l été. La prochaine Web RCP aura lieu le jeudi 6 septembre à 15h00 (heure française). Pour participer Vous pouvez d ores et déjà vous inscrire sur le site (rubrique «webconférence») ; nombre de places limité. Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0)5 57 96 45 45 ou info@respir.com. Audiences du site Les chiffres (Source «Webtrends») nombre de visites* : 419 538 nombre de visiteurs* : 191 329 nombre de pages vues* : 2 437 930 Revue de Respir : 10 479 exemplaires distribués au mois de mai ; dont 1 404 pneumologues français. * audiences cumulées sur les 12 derniers mois. Régie publicitaire Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0)5 57 96 45 45 ou info@respir.com. 36
DOSSIER : Le pneumothorax A. Taytard Définition Le pneumothorax est un épanchement d air dans la cavité pleurale. Rappels L air peut venir : d une communication alvéole-espace pleural (ex : rupture de bulle ; blebs), d une communication extérieur-espace pleural (ex : plaie transthoracique), de micro-organismes produisant des gaz (pyo-pneumothorax). Il existe 2 types de pneumothorax (PNO) : spontanés, traumatiques (qui incluent les PNO iatrogénes). Les pneumothorax spontanés peuvent être : primitifs, secondaires, avec maladie pulmonaire sous-jacente : - BPCO, asthme, mucoviscidose, - maladies infectieuses hors SIDA (anaérobies, staphylocoque, klebsielle, tuberculose), - HIV+ (Infection à Pneumocystis), - maladies infiltratives diffuses. Le pneumothorax a un caractère bénin. Le risque principal est un risque de récidive. Les récidives peuvent être favorisées par : une fibrose pulmonaire, les caractéristiques physiques du patient (maigre, longiligne), le tabagisme, l âge, le nombre de récidives déjà observées. Les lésions de type emphysémateux, vues à la TDM thoracique, n ont pas de valeur pronostique. Le pneumothorax touche surtout les hommes, jeunes et fumeurs. Le diagnostic repose sur l histoire clinique et l examen physique. Signes d appel Les signes fonctionnels évoquant un pneumothorax sont : la douleur ; elle tend à disparaître spontanément en 24h dans les cas de pneumothorax primitifs, la toux, la dyspnée. Diagnostic Le diagnostic positif repose sur : le tympanisme, la baisse des vibrations vocales, la baisse du murmure vésiculaire. Il peut ne rien y avoir s il s agit de petits pneumothorax partiels (moins de 2 cm entre le poumon et la paroi au sommet). La douleur peut faire évoquer une coronaropathie ou une embolie pulmonaire mais d autres causes sont possibles. Taille du pneumothorax petit : inférieur à 2 cm entre le poumon et la paroi sur un cliché de face debout, important : 2 cm et plus, complet : poumon condensé sur le hile pulmonaire. Examen Clinique L examen clinique a pour objectif d établir un diagnostic et d évaluer la tolérance. Imagerie Avant traitement : Radiographie thoracique de face en inspiration, et en expiration lorsqu on soupçonne un petit pneumothorax apical non visible immédiatement. Les pneumothorax surviennent, le plus souvent, au repos. 37
On peut observer : une hyperclarté pleurale, un collapsus pulmonaire, éventuellement, une compression (déplacement du médiastin vers le côté opposé), l état du poumon sous-jacent, parfois, l existence d un pneumothorax controlatéral. L image radiographique doit être distinguée d une bulle d emphysème qui contre-indique formellement la pose d un drain. Après traitement : On examine le poumon sous-jacent. Tomodensitométrie thoracique (TDM) La TDM n est pas recommandée, sauf en cas de doute avec une bulle d emphysème. Tolérance Signes d insuffisance respiratoire aiguë, de compression. Le pneumothorax compressif est une urgence médicale. Evolution immédiate : vigilance, moyen terme : guérison, long terme : récidive, le plus souvent dans les deux ans. Formes cliniques symptomatiques, type bilatéral suffocant, terrain, étiologie, pneumomédiastin : présence d air dans le médiastin. Pathologie rare, bénigne affectant les hommes jeunes (13-35 ans) et les femmes enceintes. Complique 0,3-5% des asthmes de l enfant. Récidives exceptionnelles. Traitement Méthodes Repos Exsufflation Elle est souvent difficile sur des poumons pathologiques non compliants. On peut la réaliser par : aiguille, pleuro-cathéter, drain. Thoracoscopie On effectue un pleuro-talcage par thoracoscopie en cas de : pneumothorax bilatéral simultané ou successif, pneumothorax récidivant, échec du drainage, contre-indications de la chirurgie. On procède à une résection de bulles si nécessaire. Chirurgie Quelquefois, la décortication est nécessaire. Indications Le choix du traitement dépend : de la tolérance (importance du pneumothorax et de l état du poumon sous-jacent), du fait qu il s agit d un premier pneumothorax ou d une récidive, de la durée de la fuite gazeuse, de l existence d un pneumothorax contro latéral, du contexte spécifique du malade (profession, souhaits de vie particuliers incompatibles avec un risque de récidive). Petit pneumothorax On préconise le repos. Le taux spontané de ré-expansion d un poumon est de 2% par jour et seuls les pneumothorax inférieurs à 15% du volume d un hémithorax peuvent être traités par le repos. Si la fuite gazeuse est supérieure à 7 jours On préconise la chirurgie. Récidive On réalise une thoracoscopie ou une chirurgie. La chirurgie thoracique vidéo-assistée réduit le temps opératoire, le temps de drainage et les complications postopératoires ; elle permet un retour plus rapide aux activités normales. 38
Taux de récidive du pneumothorax selon le traitement Taux de récidive après traitement % après traitement médical 30%, le plus souvent dans les 6 mois à 2 ans après talcage pleural per-thoracoscopique 8 à 10% après chirurgie thoracique vidéo-assistée 4% après chirurgie conventionnelle avec bullectomie et pleurectomie ou abrasion pleurale < 1% Conseils sevrage tabagique : le tabagisme multiplie par 20 le risque de récidive, interdiction de la plongée sous-marine avec bouteille, éviter de se trouver seul dans une situation à risque (ex : escalade). Pneumothorax secondaires Ils apparaissent à l âge de 60-65 ans. Les options thérapeutiques sont identiques mais la maladie sous-jacente est un élément déterminant de la décision. A consulter Recommandations ACCP http://www.respir.com/doc/abonne/pathologie/pleurale/ PneumothoraxTraitement.asp Recommandations BTS http://www.respir.com/doc/abonne/examens-complementaires/endoscopie/pathologiepleuralerecommandationsbts. asp#pneumothorax PUBLICATION D ARTICLES Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manuscrit sous format informatique à l adresse suivante : info@respir.com Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire?info@respir.com 39
Fiche informative : LE PNEUMOTHORAX Le pneumothorax est un épanchement d air dans le thorax. Il existe 2 types de pneumothorax (PNO) : spontanés : - sans cause apparente, - associés à une autre maladie pulmonaire : bronchite chronique, emphysème, traumatisme thoracique. Le pneumothorax est, le plus souvent, bénin. Exemple de clarté d origine pleurale (pneumothorax droit) Quels sont les symptômes qui font penser à un pneumothorax? Comment fait on le diagnostic du pneumothorax? 1. Douleur thoracique Elle est violente, brutale, en point de côté. 2. Toux sèche 3. Essoufflement brutal Ces symptômes surviennent le plus souvent au repos. 1. Examen physique clinique 2. Examen complémentaire Radiographie thoracique Elle est prescrite par le médecin après l examen clinique. Elle montre l air dans le thorax, le poumon plus ou moins rétracté. 40
Quels sont les traitements du pneumothorax? 1. Méthodes A/ S il s agit d un premier pneumothorax Peu important : - repos, - exsufflation à l aiguille (on met une aiguille dans le thorax et on aspire l air). Plus important : - pleuro-cathéter ou drain mis dans le thorax (tuyau souple) et aspiration de l air. B/ S il s agit d une récidive Drain Thoracoscopie La thoracoscopie permet un pleuro-talcage. On met du talc dans la cavité pleurale, qui colle le poumon à la paroi thoracique. Chirurgie thoracique vidéo-assistée La chirurgie thoracique vidéo-assistée permet une résection de bulles (on enlève les bulles d emphysème). Elle réduit le temps de drainage, les complications postopératoires, la durée d hospitalisation et permet un retour plus rapide aux activités normales. Quel est le pronostic? Le risque principal est la récidive. Le risque de récidive est augmenté par : le tabagisme (risque multiplié par 20), les caractéristiques physiques du patient (risque plus élevé chez les sujets maigres, longilignes), l âge : récidives plus fréquentes chez les sujets de moins de 40 ans, le nombre de récidives déjà observées. Conseils Sevrage tabagique impératif. Interdiction de pratiquer la plongée sous-marine avec bouteille. Eviter de se trouver seul dans une situation à risque (ex : escalade). 2. Indications Le choix du traitement dépend : du fait qu il s agit d un premier pneumothorax ou d une récidive, de l importance du pneumothorax, de l état du poumon. Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 41
FORMATION MEDICALE Cas Clinique Recommandations : les réponses aux questions figurent, individuellement, à la fin du cas clinique. Il n est, en principe, pas nécessaire de les consulter pour progresser dans le cas, les «phrases en italique» permettent d introduire la question qui suit. Elles peuvent comporter des indications concernant la réponse à la question précédente, il est donc recommandé de ne pas les lire avant d y avoir répondu. Contexte Aux urgences. Malade Femme, 27 ans, célibataire. Plainte Douleur thoracique droite apparue brutalement ce jour. Histoire récente de la maladie Depuis quelques jours, dyspnée sifflante avec gêne respiratoire diurne et nocturne. Son médecin traitant lui a prescrit la veille de l arrivée aux urgences, un traitement comprenant : corticothérapie per os 60mg/j, bronchodilatateur d action rapide : 6 bouffées par jour et à la demande, corticoïde inhalé 1000µg/j en 2 bouffées matin et soir. Histoire de la maladie Les épisodes de dyspnée se répètent plusieurs fois par mois sans conduire à une hospitalisation et cèdent au bout de quelques jours sous bronchodilatateur d action rapide. Antécédents médicaux Asthme depuis l âge de 17 ans, déclenché par la poussière et le contact avec les chats et traité de façon irrégulière par bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés en cure courtes. Pneumothorax droit partiel exsufflé à l aiguille il y a sept ans. Antécédents chirurgicaux RAS. Habitus Tabagisme évalué à 10 PA en cours de sevrage aidé par la prise de bupropion depuis huit jours. Profession : femme de ménage. Traitement habituel : pilule contraceptive. Examen clinique Signes généraux : bon état général, 64 kg pour 1,70m ; température : 37,2 C. Signes respiratoires fonctionnels : toux sèche ; blockpnée ; freinage expiratoire ; douleur axillaire droite. Signes respiratoires physiques : râles sibilants bilatéraux ; coloration cutanée normale des extrémités ; fréquence respiratoire : 20/mn. Autres : RAS. 42
Question n 1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Question n 2 : Quels examens complémentaires souhaitez-vous en première intention? Pourquoi? Radiographie thoracique INSPIRATION EXPIRATION Gaz du sang : artériel, air ambiant : PaO 2 : 80mmHg ; PaCO 2 : 32mmHg ; ph : 7,44 Dosage des D-dimères : 474 ng/ml (No < 550) DEP : 55 % de la valeur théorique Bilan biologique standard : RAS Question n 3 : Comment interprétez-vous ces examens complémentaires? Question n 4 : Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate? Question n 5 : Qu envisagez-vous après la résolution de l épisode actuel? Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 43
Réponse n 1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Pour la dyspnée Crise d asthme : notion de dyspnée sifflante et antécédent de maladie asthmatique, avec une composante vraisemblablement allergique et aggravé par un tabagisme, sans signe de gravité immédiate, potentiellement sévère si elle est accompagnée d un pneumothorax. Pour la douleur Pneumothorax droit : douleur thoracique chez une asthmatique fumeuse, en crise et antécédent de pneumothorax du même coté ; mais l examen physique ne révèle ni diminution du murmure vésiculaire, ni tympanisme. Il peut, cependant, s agir d un pneumothorax partiel. Embolie pulmonaire : peut donner une douleur et une symptomatologie évoquant une crise d asthme. Facteur de risque : association pilule et tabac chez une femme jeune ; mais il n y a aucun autre signe en faveur de ce diagnostic. Pneumonie : aucun signe autre que la douleur ne conduit à ce diagnostic ; l absence de syndrome de condensation pulmonaire et de syndrome infectieux l exclut. Réponse n 2 : Quels examens complémentaires souhaitez-vous en première intention? Pourquoi? On reprend chacune des hypothèses et on note les examens complémentaires recommandés dans le contexte précis du cas clinique. Au total : Radiographie thoracique : cliché en inspiration et en expiration forcée (pas de signe de gravité de la crise) du fait de l absence d asymétrie auscultatoire et de tympanisme qui font soupçonner un pneumothorax partiel minime. Gaz du sang à la recherche d une hypoxémie, d une hypocapnie voire d une normocapnie (hypercapnie relative) qui serait alors déjà un facteur de gravité d une crise d asthme. DEP toujours nécessaire pour évaluer la gravité d une crise d asthme et qui servira au suivi. Dosage des D-dimères, surtout pour écarter le diagnostic d embolie s ils sont négatifs. Bilan biologique standard : NFS ; électrolytes ; bilan rénal ; coagulation. Réponse n 3 : Comment interprétez-vous ces examens complémentaires? Radiographie thoracique : interprétation. Gaz du sang : pas d hypoxémie ; hypocapnie modérée sans doute liée à une hyperventilation due à la crise d asthme ; pas de décompensation. Dosage des D-dimères : normaux, permettent d éliminer une embolie pulmonaire. Bilan biologique standard : pas d élément infectieux, pas de trouble de la coagulation (si on envisage une ponction). 44
INSPIRATION EXPIRATION Réponse n 4 Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate? Hospitalisation : crise d asthme + pneumothorax = gravité potentielle. Prise de voie veineuse justifiée par le risque potentiel induit par le pneumothorax pouvant, à tout moment, aggraver la crise d asthme. Traitement de la crise d asthme : on considère cette crise comme potentiellement sévère du fait du pneumothorax : nébulisations de bronchodilatateurs β2-adrénergiques 6/j ; corticothérapie à 0,5 à 1 mg/kg/j par voie générale ; surveillance attentive. Traitement du pneumothorax : repos au lit, antalgiques simples, discussion du drainage pleural avec 2 attitudes possibles : - pas de drainage a priori de ce petit pneumothorax mais surveillance très attentive du fait de la crise d asthme, - drainage d emblée du fait du risque d aggravation fonctionnelle de la crise d asthme. Prévention de la thrombose veineuse chez cette femme qui va rester alitée, avec pilule et tabac en facteurs de risque. Pas d indication d oxygénothérapie : PaO 2 = 80 mmhg donc saturation hémoglobine > 92% Réponse n 5 Qu envisagez-vous après la résolution de l épisode actuel? Sortie de l hôpital avec traitement associant : corticoïdes per os (0,5 mg/kg/j en une prise le matin pour 7 à 10 jours, corticoïdes inhalés 2000 µg/j, bronchodilatateurs longue action 2/j, bronchodilatateurs d action rapide à la demande. Consultation 7 à 10 jours plus tard : vérifier la bonne évolution de la crise ; revoir les traitements pris (besoin de bronchodilatateurs d action rapide), la technique d inhalation des sprays (éducation). Consultation 4 à 6 semaines plus tard pour évaluation de l état stable (sans doute asthme persistant modéré avant cet épisode compte tenu de la description donnée aux antécédents) et ajustement du traitement de fond : expliquer la nécessité de continuer un traitement de fond qui sera défini par les résultats de ce bilan. Recherche des facteurs déclenchants allergiques (tests cutanés) ou autres ; bilan fonctionnel respiratoire permettant de définir la classe de sévérité. Concernant le pneumothorax, s agissant d une récidive et du fait de l asthme associé, on lui conseillera une symphyse chirurgicale après réalisation d un scanner thoracique avec coupes fines pour rechercher des lésions dystrophiques bulleuses susceptibles de bénéficier d une résection dans le même temps. Dans tous les cas, l arrêt du tabac s impose : aggravation de l asthme ; augmentation du risque de pneumothorax. Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 45