Médicaments de l insuffisance coronaire Médicaments anti-angineux Médicaments anti-ischémiques
Mécanismes physiopath apports O 2 sténose athéromateuse=angor d effort Spasme = angor de repos Normalement, en réponse à une du MVO 2 mise en jeu de l autorégulation débit coro (adénosine) Si sténose coronaire, vx en aval déjà dilatés au max (autorég): le débit ne peut si des besoins en O 2
Médicaments anti-angineux Définition: médicaments destinés à traiter ou à prévenir les manifestations angineuses de l insuffisance coronaire (incapacité à assurer un débit coronaire en rapport avec les besoins en O 2 au niveau du myocarde) Mécanismes: agir sur les facteurs de consommation myocardique d O 2 Tension pariétale VG (P x r) Contractilité VG FC Mécanismes d action des anti-angineux influx sympathiques= besoins en O 2 consommation d O2 Effets métaboliques ( conséquences cellulaires de l ischémie) Coronarodilatation
BETA-BLOQUANTS ET ANGOR baisse de la consommation myocardiaque d O 2 ; décharges de catécholamines; traitement de référence de l angor d effort; préférer les molécules d action prolongée (monoprise); FC de repos entre 45 et 60/min (et moins de 120 à l effort); surveillance ECG; informer de la possibilité d effet rebond à l arrêt (avec risque d ischémie myocardique); éviter dans l angor de repos; 4 bêta-bloquants ont une indication dans le post-infarctus (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol).
BETA-BLOQUANTS ET ANGOR : respecter les contre-indications Bronchopathies chroniques obstructives et asthme; Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement; Choc cardiogénique et hypotension; Blocs auriculo-ventriculaire non appareillés; Angor de Prinzmetal; Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire); Bradycardie (< 45-50 par minute); Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques; Phénochromocytome non traité; Antécédent de réaction anaphylactique.
DERIVES NITRES ET ANGOR Trinitrine traitement spécifique de la crise angineuse; Autres dérivés nitrés conçus dans le but d obtenir une action prolongée; Molsidomine et ses métabolites (Corvasal ).
Effet anti-angineux des dérivés nitrés Diminution du travail cardiaque par vasodilatation périphérique (artères, artèrioles, capillaires, veines) mais avec éventuellement stimulation sympathique; Action vasodilatatrice coronarienne (effet bref qui n explique pas l effet antiangineux). Deux aspects favorables : redistribution sous épi- - > sous-endo + NI->I et développement circulation collatérale.
Autres propriétés pharmacologiques des dérivés nitrés Vasodilatation cutanée rougeur faciale et thoracique; sécrétion humeur aqueuse ( TIO chez le glaucomateux); Vasodilatation des vaisseaux cérébraux céphalées; Relaxation des muscles lisses digestifs, biliaires, bronchiques et urinaires.
Propriétés pharmacocinétiques dérivés nitrés En l absence d artifice galénique et pour des posologies faibles de trinitrine (0,15 à 0,75 mg), la voie orale n est pas efficace (en raison d hydrolyse gastrique et d effet de premier passage hépatique); voie sublinguale résorption quasi complète et rapide (dans le plasma au bout de 30 secondes = tmax de 2 min, demi-vie de 3 à 4 min); Durée d action de la trinitrine administrée par voie sublinguale comprise entre 10 et 30 min.
Autres dérivés nitrés L isosorbide dinitrate (Risordan ) : après administration orale formation de deux métabolites actifs essentiels : - le 2-mononitrate d Isosorbide de durée d action courte, - le 5-mononitrate d Isosorbide durée d action beaucoup plus longue (demi-vie de 4h); L isosorbide5-mononitrate : bien résorbé sans effet de premier passage hépatique (Monicor LP).
MECANISME D ACTION DES DERIVES NITRES Gluthation-S-réductase retrouvée au niveau des parois vasculaires notamment veineuses libération d un ion nitrite (NO 2- ) qui sera transformé en radicaux NO; Nécessite la cystéine qui donne des groupements SH réducteurs; Les radicaux NO stimulent directement la guanylate cyclase formation de GMPc (relaxation).
Principales formes de dérivés nitrés disponibles en thérapeutique Dans le traitement de la crise angineuse : trinitrine par voie sublinguale ou par pulvérisation (Lénitral spray, Natispray ); Formes orales utilisées dans le traitement au long cours de l insuffisance coronarienne ( = prévention des crises) et de certaines insuffisances cardiaques; Formes percutanées = système transdermiques : Cordipatch (5-10), Diafusor (5-10), Nitriderm TTS (5-10 mg/24 h), Discotrine (5-10); Formes injectables (perfusion IV) Lenitral, Risordan.
L ECHAPPEMENT AUX DERIVES NITRES Intervalle libre quotidien afin d éviter le phénomène d échappement thérapeutique, intervalle libre choisi dans la période où le patient ne présente pas de crise; L horaire des prises du traitement antiangineux associé devra être choisi pour assurer une couverture thérapeutique pendant cet intervalle libre; La durée de l intervalle libre est d au moins 8 heures.
MODALITES PRATIQUES D UTILISATION DES PATCHS DE DERIVES NITRES Peuvent être utilisés sur toute partie du corps qui soit glabre; Varier la zone de pose (pour réactions cutanées); Expliquer les effets indésirables possibles (céphalées ); Tenir compte du type d angor pour choisir la fenêtre thérapeutique.
MOLSIDOMINE (CORVASAL ) Prodrogue qui peut donc être administrée par voie orale; Résorption digestive quasi complète et rapide; Biodisponibilité par voie orale voisine de 60%; La métabolisation hépatique abouti à deux métabolites actifs : le sin-1 et le sin-1a; Action de la molsodomine comparable à celle des dérivés nitrés, plus une action inhibitrice de l activation plaquettaire; Formes pour administration intracoronaire et intraveineuse du principal métabolite actif (sin 1A)
NICORANDIL (Adancor, Ikorel ) Dérivé nitré +agoniste des canaux potassiques ATP-dépendant Peut être prescrit en monothérapie comme autre dér nitré ou molsidomine( pour la prévention des crises angineuses) ou en association à un ß-bloquant ou un antagoniste calcique non sélectif vasculaire Mêmes CI que dérivés nitrés Etude IONA suggérant une amélioration de la morbi-mortalité (rôle du préconditionnement ischémique lié au blocage des canaux potassiques EI: les mêmes que pour les nitrés + aphtes buccaux et ulcérations anales, sur stomies + autres localisations d ulcérations cutanées et muqueuses : savoir évoquer le rôle du médicament
ANTAGONISTES CALCIQUES Anti-angineux majeurs deux points d impact : vaisseaux périphériques ou coronaires et myocarde VAISSEAUX - vasodilatation périphérique ( post-charge) mais tachycardie réflexe surtout prédominant (dihydropyridines) - coronarodilation - sans incidence dans l angor d effort - levée du spasme coronarien +++ MYOCARDE - vérapamil plus efficace que les dihydropyridines dans le traitement de l angor d effort (comme le diltiazem)? -
Contre-indications et effets indésirables Peu de vraies C-I Prescription prudente si Glaucome à angle fermé Migraine CMO ou valvulopathie aortique La seule C-I: hypotension marquée ET LA PRISE D INHIBITEURS DE LA DEGRADATION DU GMPc ( Viagra,Cialis,Lévitra ) Effets indésirables: céphalées et bouffées vasomotrices, hypota, methbémie (seulement si intox)
ANTAGONISTES CALCIQUES AYANT UNE AMM DANS L ANGOR Amlor 5 mg 1 f/j 10; Flodil LP 10 mg (5 pendant une semaine puis 10); Diltiazem LP 200 et 300; Vérapamil 120 mg et 240 LP; Chronadalate (nifédine 30 mg LP) ( en association avec bêta-bloquants 1/j 2 en 1 prise
A COTE DES MEDICAMENTS ANTI- ANGINEUX PROPREMENT DITS Les médicaments de la maladie coronaire Prévention secondaire - Le traitement des facteurs de risque - Traitement de l HTA - Traitement du diabète pour Hb A1c inf ou égal à 6,5% - Si tabagisme, substituts nicotiniques (patch ), consultation de tabacologie Des médicaments ayant fait leur preuve en prévention chez le coronarien Statines quelque soit le LDL initial: soit simvastatine 40 mg/j, soit pravastatine 40 mg/j, fluvastatine 80 mg/j après angioplastie, atorvastatine 80 mg/j après syndrome coronaire aigu IEC: intérêt démontré dans le post-infarctus avec dysfonction VG; bénéfice démontré en l absence de dysf VG avec périndopril 8 mg/j et ramipril 10 mg/j Béta-bloquants: cardioprotection démontrée après infarctus mais en débutant avec de faibles doses si dysf VG antiagrégants plaquettaires - aspirine à faible dose (entre 75 et 325 mg) Clopidogrel (Plavix ) à réserver aux intolérances et contre indications de l aspirine, aux patients à très haut risque vasculaire (surtout si association à une artérite) association 1mois des 2 dans le mois qui suit la pose d un stent, plus longtemps si stent actif
Et. Recommandations sur le mode de vie Exercice physique Alimentation Information sur la conduite à tenir en cas de douleur prolongée persistant plus de 15 min malgré les nitrés d action immédiate: appel au 15