Journée Scientifique CCLIN-Est/ARLIN Pose d une PICC Line: technique et intérêts Romaric LOFFROY Département de Radiologie Diagnostique et Thérapeutique CHU Bocage Central Dijon
Introduction PICC : - Peripheral Inserted Central Catheter - ou cathéter central inséré par voie périphérique Technique développée aux USA dans les années 90 A fait diminuer l indication de pose de VVC conventionnelles En France: en pleine expansion
Classification des CVC
Indications Accès vasculaire central: - Nutrition parentérale - Chimiothérapie - Médicament veinotoxique Faible capital veineux: patient impiquable! - Antibiothérapie > 6 jrs - Transfusions - Prélèvements sanguins répétés Voie parentérale à domicile
Contre-indications Absolues: Relatives: - Altération cutanée évolutive - Infection du site d insertion - Nécrose du site d insertion - Troubles sévères de l hémostase - Irradiation du site d insertion - Curage ganglionnnaire - Septicémie - Thrombose proximale - Fistule d hémodialyse
Avantages (1) Liés à la pose: - Technique simple et indolore - Geste rapide: 15-20 min - Sous anesthésie locale - Pas de risque de pneumothorax - Pas de risque de ponction artérielle accidentelle: ponction échoguidée +++ - Pas de PDC iodé - Risque hémorragique quasi nul
Avantages (2) Liés à l utilisation: - Pas de cicatrice - Confort - Diminution des ponctions - Sortie précoce des patients à domicile - Versatilité - Moins de complications graves - Retrait facile: IDE
Liés au coût: Avantages (3) - Coût de pose moins élevé que pour un CVC
Prérequis Bilan de coagulation Antécédents médico-chirurgicaux: - Radiothérapie - Curage ganglionnaire - Chirurgie vasculaire Antécédents d accès vasculaire: - PICC: thrombose accès? - VVC, CIP, PM: thrombose centrale?
Matériel (1): type de matériau Polyuréthane: - Clan proximal / pas de valve distale - Haute pression (car paroi + fine) Silicone: - Valve distale / pas de clan proximal - Basse pression
Matériel (2): type de cathéter Longueur: 50 à 60 cm Diamètre: 2 à 7 French Lumière: 1, 2 ou 3 Extrémité distale: - Valve, sans clamp - Ouverte, avec clamp Possibilité de haute pression (5ml/sec)
Choix du calibre
Matériel (3): systèmes de fixation Avec sutures Sans sutures: statlock +++ - Evite brèches cutanées - Mais: + Coût + Mise à disposition parfois difficile en ville + Réfection du pansement délicate: risque de retrait
Matériel (4): connecteurs de sécurité En système clos / valves bidirectionnelles Sites d injection embase Luer-Lock: sans aiguille Systèmes d accès clos: injections ou prélèvements Prévention des AES Prévention du risque d embolie gazeuse Avant le retrait de la seringue: - à pression positive: ne pas clamper - à pression neutre: clamper ou non
Pose (1) Environnement: Poseur: pas de règles - Amérique du nord: lit du malade +++ - France: bloc de radiologie ou de chirurgie pas de règles - Amérique du nord: infirmières +++ - France: 75% radiologues, 25% anesthésistes
Pose (2) Préparation: - Détersion antiseptique 4 temps - Garrot usage unique racine du bras - Opérateur stérile - Aseptie large par opérateur - Champage stérile
Pose (3) Ponction: - Repérage échographique: capote stérile - Veine profonde du bras: basilique > brachiale > céphalique - Anesthésie locale - Ponction à l aiguille fine 21 gauges
Pose (4) Progression: - Cathétérisme antégrade par guide - Incision du point d entrée cutanée - Mise en place d un introducteur pelable (Seldinger)
Pose (5) Mesure de la longueur: - Externe: repères anatomiques (J cavo-atriale) > L guide L guide dehors = L cathéter
Pose (6) Mesure de la longueur: - Interne: fil guide > L guide dedans = L cathéter
Pose (7) Ou longueur fixe du cathéter: - Avantages: + Pas de recoupe distale + Diminution agressivité cathéter? + Préserve les orifices décallés - Inconvénients: + Ce qui n est pas dedans est dehors + Longueur inadaptée: risque sténotique majoré
Pose (8) Insertion du cathéter: - PICC installée en abduction - Migration distale (2 cm) quand bras en adduction - Positionnement au dessus du pli du coude: + Tolérance (Polak JF. AJR 1998;170:1609-11): > pli du coude : 90% < pli du coude : 17%
Pose (9) Fixation du cathéter: - Adhésif +++: Statlock - Suture --- Pansement stérile transparent: - Tegaderm Contrôle radiologique: - Bonne position du cathéter
Pose (10) Valve bidirectionnelle: - Diminurait le risque de thrombose - Pas d aiguille - Changement toutes les semaines - Ne pas clamper le cathéter sauf changement valve - Tenir la valve en dévissant la seringue
Post-procédure Patient: - Carte de porteur de PICC - Feuille de suivi - Livret d entretien Service: - Feuille de surveillance
Utilisation Durée: - Quelques jours à quelques mois (< 3 mois) Perfusion: Milieu: - Continue avec garde veine - Discontinue avec obturateur - Hospitalier ou à domicile
Recommandations Eviter de mouiller le pansement Eviter toute compression Eviter les travaux lourds qui sollicitent le bras ponctionné Porter des vêtements amples facilitant l accès au dispositif Surveiller le bras Contacter l IDE, le médecin Lien ville et hôpital
Indicateurs du bon fonctionnement
Entretien +++ Rôle fondamental de l IDE Branchement: manipulation stérile Rinçage: 10cc pulsé 1x/sem et après chaque utilisation Changement de pansement: 1x/sem, plus souvent si souillure
Complications Ponction artérielle ou nerveuse Obstruction du cathéter Retrait accidentel Infection Thrombose veineuse Rupture, migration du cathéter Arythmie cardiaque > Complications graves exceptionnelles
Types de complication
Rupture et migration
Occlusion du cathéter Complication la plus fréquente ++ KT sans valve > avec valve Perfusion continue > discontinue > Rinçage > Fibrinolyse > Changement
Incidence de TVP Thrombose
Thrombose: CAT Thrombose périphérique: - AINS - Surveillance clinique et échographique Thrombose centrale: - Retrait - Anticoagulation efficace
PICC et risque infectieux
Infection Infection sans signes locaux: - Antibiothérapie : cloxacilline, vancomycine - Echange sur guide et mise en culture Thrombophlébite septique ou signes francs d infection (pus, rougeur, douleur): - Retrait du piccline dans tous les cas
Prévention des complications Hygiène des main: FHA Asepsie stricte lors de la pose Préparation cutanée avant la pose: 4 temps, double application d antiseptique alcoolique Choix de la veine à ponctionner Utilisation de la fixation sans suture Asepsie lors de soins Rinçage pulsé: «flushing» +++ Surveillance clinique Réévaluation régulière de la nécessité du dispositif Traçabilité Formation des professionnels Education thérapeutique
Conclusion Succès technique proche de 100% Avantages par apport à VVC ++ Succès d une PICC: - Pose: 20% - Utilisation et entretien: 80% Importance du rôle infirmier Complications: 15% - ½ occlusion > liée à l entretien ++ - ¼ infection > accessibles à la prévention ++ Nécessité formation personnel
Merci +++ romaric.loffroy@chu-dijon.fr