Le poignet douloureux chronique Philippe SAMSON Institut de la Main et du Membre Supérieur Clinique Monticelli - Marseille
Squelette
Squelette! Avant-bras: -! Radius
Squelette! Avant-bras: -! Radius -! Ulna
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde! Capitatum (grand os)
Squelette! Carpe 8 os: -! 1ère rangée! Scaphoïde! Lunatum (semi lunaire)! Triquetrum (pyramidal)! Pisiforme -! 2ème rangée! Trapèze! Trapézoïde! Capitatum (grand os)! Hamatum (os crochu)
Articulations! 3 articulations -! Radio-carpienne -! Médiocarpienne Flexion/Extension Inclinaison latérale
Articulations! 3 articulations -! Radio-carpienne -! Médiocarpienne Flexion/Extension Inclinaison latérale -! Radio-ulnaire distale Prono-supination
Tendons! Repères osseux
Tendons Long abducteur et court extenseur du pouce
Tendons Long extenseur du pouce
Tendons Extensor carpi radialis longus et brevis
Tendons Extensor digitorum communis
Tendons Extensor digiti minimi
Tendons Extensor carpi ulnaris
Tendons Flexor carpi radialis
Tendons Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris
Tendons Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Fléchisseurs des doigts et du pouce
Patient! Age! Activités (profession, loisirs)! Antécédents traumatiques! Antécédents personnels ou familiaux (rhumatisme, arthrose)! Contexte (Accident du travail)
Douleur! Mode d apparition! Horaire: -! Inflammatoire -! Mécanique -! Dérouillage matinal! Localisation -! Plus ou moins précise -! Plus ou moins fixe
Examen! Recherche d une déformation! Palpation du squelette! Palpation des trajets tendineux! Recherche de signes spécifiques! Mesure comparative de la mobilité articulaire
Douleur ostéo articulaire! Profonde! Fond permanent! Majorée par mouvement! Limitation mobilités active et passive
Douleurs tendineuses! Superficielles! Point douloureux précis! Paroxystiques lors des mouvements actifs! Manœuvres spécifiques
Ténosynovite de De Quervain! Signes en regard de la styloïde radiale! Finkelstein + Long abducteur Court extenseur 1 er compartiment des extenseurs
Syndrome de l intersection! Signes au croisement entre APL-EPB et ECRB- ECRL 4 cm 1 er et 2 ème radial 2 ème compartiment des extenseurs
Ténosynovite du long extenseur! Signes en dedans du tubercule de Lister! Antécédents traumatiques Long extenseur 3 ème compartiment des extenseurs
Autres localisations! Extenseur ulnaire du carpe! Fléchisseur radial du carpe! Fléchisseurs au poignet: compression nerveuse
Examens complémentaires! Ne pas sauter les étapes!
En première intention! Radiographies standard -! Quasi systématiques -! Séquelles traumatiques -! Tumeurs osseuse -! Lésions rhumatismales -! Lésions dégénératives -! Ostéonécrose
Lignes de Gilula
En première intention! Echographie -! En cas de tuméfaction ou de douleur tendineuse -! On ne trouve que ce que l on cherche -! Guider l examen par des données cliniques -! Tumeurs des parties molles -! Pathologie tendineuse (faux négatifs)
En première intention! Bilan sanguin! En cas de signes inflammatoires -! Bilan inflammatoire -! Facteur rhumatoïde -! Anticorps anti peptides cycliques citrullinés
Seconde intention! Scanner -! Visualiser avec plus de précision les structures osseuse! Arthroscanner -! Ligaments intracarpiens -! Cartilages
Seconde intention! IRM! N est pas «supérieure» au scanner -! Os et parties molles -! Tumeurs -! Ostéonécrose -! Tendinites
Seconde intention! Scintigraphie osseuse -! Ostéonécrose -! Algodystrophie -! Tumeurs -! Doute sur l objectivité
Seconde intention! EMG -! Forme douloureuse pure de compression nerveuse
Cas n 1! Homme 25 ans! Plombier! Pas d antécédents traumatique! Douleur du poignet droit (dominant) depuis 9 mois! Localisation centrale, profonde! Apparition progressive! Actuellement permanente avec limitation mobilité! Inspection normale! Pas de signes inflammatoires locaux ni généraux
Cas n 1! Radiographies
Cas n 1! Scintigraphie
Cas n 1! IRM Maladie de Kienböck
Cas n 2! Jeune femme 22 ans! Coiffeuse! Douleur chronique du poignet, palmaire et radiale,! Variable d un jour à l autre! Limitation douloureuse de la flexion et extension! Pas de déformation du poignet! Pas de signe inflammatoire! Pas d antécédent
Cas n 2! Radiographies normales! Echographie non effectuée
Cas n 2! Arthroscanner Kyste synovial profond
Cas n 3! Homme 65 ans! Maçon! Traumatismes multiples des poignets! Douleur chronique
Cas n 3! Radiographies
Cas n 3! Scanner Arthrose post traumatique (Instabilité scapho-lunaire)
Cas n 4! Femme 72 ans! Fracture type Pouteau-Colles il y a 12 mois! TRT orthopédique! Douleur et tuméfaction au bord ulnaire
Cas n 4! Radiographies
Cas n 4! Radiographies Raccourcissement du radius Conflit ulno carpien
Cas n 5! Femme 42 ans! Douleurs des deux poignets depuis quelques semaines! Maximales la nuit et enraidissement matinal! Poignets enflés et chauds
Cas n 5! Radiographies normales! Bilan sanguin
Cas n 5! Radiographies normales! Bilan sanguin -! Syndrome inflammatoire -! Facteur rhumatoïde PR débutante
Cas n 6! Femme 35 ans! Caissière! Douleur bord radial du poignet depuis plusieurs mois! Dans le mouvement avec paroxysmes+++! Tuméfaction bord radial du poignet
Cas n 6! Femme 35 ans! Caissière! Douleur bord radial du poignet depuis plusieurs mois! Dans le mouvement avec paroxysmes+++! Tuméfaction bord radial du poignet! Finkelstein +
Cas n 6! Radiographies normales! Echographie
Cas n 7! Homme 32 ans! Employé de banque! Tuméfaction et douleur dorsale du poignet en regard base 3e métacarpien! Echo: kyste synovial
Cas n 7! Radiographie: carpe bossu
Cas n 8! Jeune fille 15 ans! Traumatisme en extension du poignet 6 mois auparavant (ballon)! Douleur profonde bord radial du poignet depuis
Cas n 8! Radiographie
Cas n 8! Radiographie -! Pseudarthrose du scaphoïde
Cas n 8! Scanner et IRM
Conclusion! Être systématique
Conclusion! Être systématique! Hiérarchie des examens complémentaires! Douleurs inexpliquées