RÉSECTIONS HÉPATIQUES MAJEURES D HEPATOCARCINOME SUR FOIE NON CIRRHOTIQUE A PROPOS DE 6 CAS EN 14 MOIS B. GENELLE, L. AZIERE, T.

RÉSECTIONS HÉPATIQUES MAJEURES D HEPATOCARCINOME SUR FOIE NON CIRRHOTIQUE A PROPOS DE 6 CAS EN 14 MOIS B. GENELLE, L. AZIERE, T. DERYCKE

CHC : UNE VINGTAINE DE CAS PAR AN AU CHT DECOUVERTE LE PLUS SOUVENT DEVANT UNE HEPATOMEGALIE TUMORALE AVEC AMAIGRISSEMENT : SOINS DE CONFORT PLUS RAREMENT : L ABSENCE D INSUFFISANCE HEPATO CELLULAIRE L ABSENCE D HTP L ABSENCE DE METASTASES VISCERALES ET GGLS L ABSENCE D ENVAHISSEMENT VASCULAIRE PERMET D ENVISAGER UNE CHIRURGIE, DONT L OBJECTIF EST CURATIF NOUS RAPPORTONS 6 CAS EN 14 MOIS

Observation n 1 Bernadette S. 09/12/1958

Antécédents familiaux : Frère décédé d un CHC en 2007. Antécédents : Appendicectomie, Infection chronique HBV dépistée en 1997, PBH Knodell 4, Transaminases normales, Forte réplication virale, Abstention thérapeutique.

Histoire de la maladie : Juillet 2010 : Douleur fébrile de l hypochondre droit. Examen clinique : Négatif. Biologie : TP 71 %, Albumine 27 g/l, Bilirubine totale 11 µmol/l, ADN du VHB 221 665 UI/ml soit 5.32 log, Antigène HBe positif, Alphafœtoprotéine 20 ng/ml.

TDM : Syndrome de masse hétérogène du segment VII et VIII 10 cm sur 11 sur 9. FOGD : Hernie hiatale de petite taille. PBH : CHC de grade II III selon EDMONSON. Evasan sur le CHU Henri Mondor Intervention le 1er septembre 2010 Professeur A. LAURENT Hépatectomie droite élargie aux segments I et IV Suites simples Sortie 8 jours après.

Anapath : CHC moyennement à peu différencié de 110 mm sur 130 mm. Foie non tumoral adjacent F2 - F3 A0 A1.. Suivi : Instauration d un traitement par Viréad en juillet 2010. Consultation 18 janvier 2012 : va bien, poids 71 kg, biologie hépatique normale, alphafoeto 2 ng/ml. En somme : Lobectomie droite élargie aux segments I et IV sur hépatite chronique B répliquante traitement anti-viral par Viréad.

Observation n 2 Lafaele K. Futunien 08/12/1946

Antécédents personnels : - Goutte, - Hospitalisé une première fois en avril 2010 pour un amaigrissement de 10 kg et une hépatomégalie tumorale. Biologie hépatique : - Bilirubine totale 13 µmol, - TP 100 %, - Albumine 36 g, - Alphafœtoprotéine 4.91 ng/ml, - Antigène HBs négatif.

FOGD : Normale. TDM TAP Avril 2010 : Masse hépatique à centre nécrotique de 172 x 145 x 200 mm. Pas de thrombose porte Deux ponctions biopsies hépatiques : Foie de nécrose Le patient rentre sur Futuna et revient en février 2011 où est effectué un scanner qui montre l augmentation de volume de la tumeur. Décision d évasan sur Sydney sans diagnostic préopératoire précis.

Le 26 février : Hémi hépatectomie droite Pièce opératoire de 240 x 200 x 110 mm. Diagnostic anapath : Carcinome hépatocellulaire faiblement différencié. Suites simples. Retour sur Futuna. Evolution marquée par le décès fin octobre 2011 dans un tableau de récidive sur le lobe gauche. En somme : CHC sur foie non cirrhotique. Pas d étiologie. Décès 8 mois après l exérèse.

Observation n 3 Tito M. Ouvéa 14/04/1944

Avril 2011 : Douleurs abdominales et amaigrissement de 4 kg chez un patient éthylo-tabagique à 30 paquets année. Lobe gauche hépatique à trois travers de doigt dans l épigastre. Biologie : - Bilirubine totale 9 µmol, - Albumine 35 g, - TP 83 %, - Alphafoetoprotéine 44 ng/ml - Antigène HBs + - Anticorps anti HBc + - DNA viral HBV inférieur à 20 UI/ml

TDM (26/04/2011) : Syndrome de masse de 132 x 20 x 13 mm du lobe gauche tissulaire nécrotique et nodule du segment VII de 22 x 13 mm. FOGD : RAS Opéré le 17 mai à Sydney. Foie de cirrhose, hémopéritoine correspondant à une rupture partielle de l hépatocarcinome ; hémi hépatectomie gauche. J3 du post-op il présente un AVC ischémique imputé à un Foramen ovale perméable

Bilan cardiologique complet au CHT : - Echo-cœur normale. - Écho-doppler des troncs supra aortiques normal. - ETO, épreuve de bulles négatifs, pas de shunt droit gauche, - Holter ECG : Rares extrasystoles auriculaires. - HTA. Juillet 2011 : - Alphafœtoprotéine normale 3.94 ng/ml - Traité par Loxen Kardégic. - Radiofréquence sur la lésion du segment VII ayant augmenté de volume

Février 2012 : Bilan biologique : Albumine 43 g, TP 91, Alphafoeto 3.19 TDM : Plage cicatricielle de radiofréquence du lobe droit sans reprise évolutive. En somme : CHC du lobe gauche avec hémopéritoine sur cirrhose compensée post OH avec marqueurs du virus B et arrêt spontané de la réplication virale. Nodule controlatéral détruit par radiofréquence.

Observation n 4 Stéphane Y. 04/11/1968 Loyaltien Demeurant dans le Grand Nouméa

Antécédents : Amibiase hépatique en 2007, Infection chronique HBV avec anticorps anti HBe positif. Octobre 2009 : Se présente aux urgences : douleurs abdominales. TDM d octobre montre une lésion tumorale hépatique du VI et VII de 45 mm de diamètre. L alphafoetoprotéine est à 266. La RCP d octobre conclue à la nécessite d une PBH puis d une résection ou d une transplantation hépatique sur terrain éthylo-tabagique.

Patient perdu de vue Ne répond pas aux convocations Revient au CHT en juin 2011 (hépatalgie, amaigrissement). Scanner : Tumeur du lobe droit de 12 cm x14 x 9 avec envahissement du segment IV. Biologie : - TP 100 %, - Albumine 35 g, - Bilirubine 25 µmol, - Alphafoeto 99 000 ng/ml. - Ag HBs +, Ag Hbe Ac anti Hbe +, DNA viral 3.63 log

FOGD Pas de VO Opéré le 03.08.2011 à Sydney Hépatectomie droite étendue aux segments I et IV. Hépatocarcinome de 160mm de plus grand axe, le reste du foie est un foie d hépatite chronique persistante. Les marges sont envahies par la tumeur sur 60mm. Novembre 2011 Lobe gauche envahi autdm du 27.10.2011 Micronodules pulmonaires Alphafoeto supérieure à 140 000

Réhospitalisation en décembre 2011 Décès probable début janvier 2012. En somme : Hépatectomie droite élargie d un volumineux CHC sur infection chronique HBV replicante. Traitement par Viréad. Récidive sur le lobe gauche trois mois plus tard. Décès à 6 mois.

Observation n 5 Henri W. 09/01/1965 Yaté

Sans antécédents Juillet 2011 : Hépatalgie. Poids 84 kg. Examen clinique : Foie + 2 TD Biologie : - HBV Antigène HBs +, antigène HBe +, - DNA viral 4.34 log 21753 UI/ml - Bilirubine totale 10 µmol - TP : 91 % - Albuminémie : 42 g - Alphafoeto : 3107 ng/ml

FOGD : Normale. Echo + TDM : Masse hépatique hétérogène avec foyer de nécrose des segments VII VIII et V de 12 cm x10. Début d un traitement par Viréad 1 cp. 10 août 2011 : Chirurgie avec Dr K. HAGHIGHI Hémi hépatectomie droite élargie aux adhérences diaphragmatiques foie de cirrhose contro-latéral Envahissement des segments IV VI VII et VIII. La tumeur mesurée à 150 x 130 x 95 mm. CHC faiblement différencié.

Le 21 septembre : TDM : Hématome en regard de la loge d hépatectomie plus thrombose portale gauche. Le 14 octobre : - Envahissement du lobe gauche restant - Thrombose portale gauche - Alphafoeto 534 ng/ml. - Evolution vers une altération de l état hépatique avec ictère. Décès le 15 novembre.

En somme : Carcinome hépatocellulaire du lobe droit sur cirrhose compensée post HBV avec réplication persistante. Décès par envahissement du lobe gauche 3 mois après la résection hépatique.

Observation n 6 Gérald G. 14/09/1946

Antécédents : HTA, AC/FA, sous Préviscan ¾ de cp, Diabète de type II Obèse : 95 kg pour 1m70, IMC 34 OH intermittent HDM : Hépatalgie, foie débordant de 4 TD, dysurie.

Biologie : - Bilirubine totale : 16 µmol, - Albumine : 33 g/l, - TP : 63 %, - Alphafoeto : 12 ng/ml, - Ferritinémie : 628 - Antigène HBs négatif, anticorps anti HBc négatif, - Sérologie HCV négative. FOGD : Normale.

TDM : Masse de 16 cm du lobe droit avec nécrose centrale. Un ganglion de 11 mm juxta-hilaire. Confirmation d un cancer prostatique et traitement hormonal effectué avant son départ sur l Australie. Chirurgie le 08 octobre (Dr K.H) : Hémihépatectomie droite. Tumeur envahissant les segments IVA, V, VI, VII, et VIII. Envahissement de la branche portale droite. Anapath : Tumeur encapsulée de 195 x 160 x 120 mm : CHC modérément différencié Foie restant non cirrhotique.

Suites compliquées par un hématome persistant de la loge d hépatectomie qui nécessitera des hospitalisations itératives notamment en chirurgie A1 en janvier et février 2011 associé à un épanchement pleural droit. En somme : CHC du lobe droit sur foie d hépatite chronique non B non C. Facteurs favorisants : Alcool.

II- COMMENTAIRES SUR LES 6 OBSERVATIONS

5 hommes, 1 femme Âge 43 à 67 ans 1 futunien, 1 wallisienne, 2 métis, 2 mélanésiens Statut HBV - 3 infections chroniques réplicantes - 1 non réplicante. Infection non évolutive - 2 Ag HBs - 3 alcool

Alphafoetoprotéine 4,12, 20,44ng/ml 2 très = 3100, 99000ng/ml Tumeur - Taille 11cm à 23cm - Lobe droit 5, gauche 1 - PBH 2 malades 1 diagnostic CHC 2ème malgré 2 ponctions, pas de diagnostic Importance de la nécrose

CONSTATATIONS per opératoires 2 foies de cirrhose (3,5), 4 foies d hépatite chronique (1, 2, 4, 6) dont 2 sur des hépatites B chroniques réplicantes Aucune chimioembolisation artérielle hépatique ou embolisation portale n ont été pratiquées préalablement à la chirurgie

III LES CAUSES DE DÉCÈS

Aucun décès n est survenu lors de l intervention (hémorragie per opératoire) ou dans la période post opératoire 1 mois (défaillance hépatique) Les décès à 3, 6, 8 mois sont provoqués par une récidive précoce sur le parenchyme hépatique résiduel.

Facteurs prédictifs de récidive : PRE OP 1 Nombre et taille de la tumeur > 5cm 2 Absence de capsule ou effraction capsulaire 3 Taux élevé d alphafoetoprotéine > 10 000ng/ml réf UP TO DATE POST OP 1 Présence et degré d invasion vasculaire 2 Marges chirurgicales 2cm 1cm 3 Faible différenciation de la tumeur- Discuté

IV PRINCIPAUX MOYENS THERAPEUTIQUES CHC

Destruction per cutanée Destruction par radiofréquence. Tumeur de de 3cm Tumeurs entre 3 et 5cm CURATIF Alcoolisation per cutanée si radiofréquence techniquement impossible Tumeur < 2cm

Transplantation CURATIF CHC : 300 cas transplantés par an en France Discuté chez 10% des patients atteints de CHC réalisé effectivement chez 3 à 4% (Thesaurus cancérologie SNFGE) critère de Milan (1 de 5cm, 3 de 3) critère de San Francisco (1 de 6,5cm, Ø total 8cm) délai 5 mois traitement d attente...

Chimioembolisation artérielle hépatique PALLIATIF Ou néoadjuvant avant une greffe ou une résection hépatique Résection qui impose la surveillance du foie restant CURATIF surtout s il est cirrhotique SORAFENIB inhibiteur de l angiogénèse PALLIATIF ; NEOADJUVANT? NEXAVAR 2.0.2. Essai SHARP 7,9 à 10,7 mois de survie

Contre indications Insuffisance coronarienne instable HTA non contrôlée Effets secondaires Asthénie, HTA, diarrhée, syndrome mains pieds

Sofarénib après résection en traitement adjuvant Essai STORM pas encore de résultats Néoadjuvant Essai SPACE chimioembolisation

V FAUT-IL CONTINUER A OPERER LES VOLUMINEUX CHC?

Comparaison des résections de CHC de moins de 5cm et de plus de 8cm de 1984 à 1996 256 patients H. BEAUJON (Regimbeau, Belghiti) Taux de survie à 2 ans environ à 5 ans 80% - 5cm 50% > 8cm 30% pour les deux La récidive est la cause prédominante de décès au long terme, à traiter de façon agressive dès qu elle est détectée Conclusion : les patients avec un volumineux CHC (>8cm) ne doivent pas être abandonnés sans traitement et la chirurgie hépatique doit être envisagée systématiquement.

CONCLUSIONS

1 IMPORTANCE DU BILAN INITIAL Bonne évaluation, aucune insuffisance hépatique, TDM +++ Alphafoetoprotéine 2 EMBOLISATION PORTALE si lobectomie droite. 3 CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE 4 CHIRURGIE suites opératoires simples mais difficulté d avoir des marges saines Souhaitables = 2cm Correctes = 1cm Envahissement 1 cas

5 TRAITEMENT NEOADJUVANT Si thrombose d une branche porte ou ADP hilaire ou coeliaque : NEXAVAR Voir GEMOX NEXAVAR dans ce dernier cas 6 TRAITEMENT ADJUVANT NEXAVAR pour éviter la récidive précoce? ETUDE STORM