PRISE EN CHARGE DES HÉPATITES B, C & E EN DIALYSE ET EN GREFFE RÉNALE Professeur Lionel ROSTAING Service de Néphrologie, Hémodialyse et Transplantation d Organes CHU de Toulouse-Rangueil rostaing.l@chu-toulouse.fr VIRUS HÉPATOTROPES CHEZ L HÉMODIALYSÉ CHRONIQUE (HDC) ET LE GREFFÉ RÉNAL (TR) En rapport avec : Virus : les transfusions sanguines (avant 1992) (VHB, VHC) la contamination nosocomiale (acquise en hémodialyse) (VHC, VHB) Transmission oro-fécale (VHE) hépatite C - VHC - hépatite B - VHB - hépatite E - VHE - 1
HÉPATITE C (VHC) Virus à ARN (flaviviridae) Mise en évidence par : tests sérologiques (Elisa 3): anticorps anti-vhc PCR (qualitative et quantitative): ARN viral PCR qualitative plus sensible que PCR quantitative Génotypage ---> 1b Prévalence dans la population générale : 0,01% à 1% Infection aiguë : 10 à 20% de clairance virale Infection chronique : atteinte hépatique (cirrhose; hépatocarcinome) manifestations extra-hépatiques : cryoglobulinémie lichen plan syndrome sec thyroïdite auto-immune glomérulopathies [glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP); glomérulonéphrite extra-membraneuse (GNEM)] 2
VHC : CONSÉQUENCES CHEZ LE PATIENT DIALYSÉ HISTOIRE NATURELLE DE L HÉPATITE C CHEZ LE DIALYSÉ Souvent transaminases normales Charge virale (très) faible Adsorption du virus sur les membranes de dialyse Histologie : souvent hépatite minime à modérée mais cirrhose parfois observée Survie HDC VHC(+) < HDC VHC(-) (Stehman-Breen et al; AJKD 1998) Survie des HDC VHC(+) en attente de greffe < celle des patients VHC(+) bénéficiant d une greffe rénale (Pereira et al, KI 1998 ; Knoll et al, AJKD 1997) 3
VHC : CONSÉQUENCES CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL Prévalence : fonction de celle chez HDC 70 à 95% des patients Elisa 3+ sont virémiques Niveau de virémie augmente par rapport à la période de dialyse Facteurs de risque : durée HD TS avant 1992 nombre TR antérieures Ac anti-hbc ATCD de toxicomanie 4
CONSÉQUENCES HÉPATIQUES Plus de cirrhose?? Hépatite choléstatique fibrosante Pas d influence du génotype sur la maladie hépatique Porteur sain (ALT normales; ARN+; histologie hépatique (sub)normale) Lésions plus graves si co-infection avec le VHB FACTEURS DE RISQUE D AGGRAVATION DES LÉSIONS HÉPATIQUES Degré/type d immunodépression (sérum anti-lymphocytaire; corticoïdes ; tacrolimus) Durée de greffe rénale Durée/sévérité de l hépatopathie pré-tr Ac anti-hbc Acquisition de l hépatite en période péri-opératoire 5
HÉPATITE C OCCULTE Définition : Présence de l ARN du VHC dans le foie ou dans les cellules mononucléées (PBMCs) chez des patients n ayant pas d ARN du VHC détectable dans le sérum, en présence ou non d Ac anti-vhc (1/2) patients contagieux patients ayant une meilleure réponse immune que les patients ARN (+) maladie hépatique moins sévère le traitement anti-vhc est souhaitable En l absence de PBH, la recherche d ARN du VHC dans les PBMCs permet de porter le diagnostic (3). Possibilité de détecter l ARN du VHC dans le sérum après concentration des particules virales par ultracentrifugation (4). 1 Carreno, World J Gastroenterol 2006 2 Pardo, Aliment Ther Pharmacol 2006 3 Careno, Rev med Virol 2008 4 Bartolomoé, J Virol 2007 HÉPATITE C OCCULTE CHEZ LE DIALYSÉ 109 HD Ac anti-vhc(-)/arn(-) ayant une cytolyse inexpliquée depuis 23,8±24,5 mois : ARN VHC dans les PBMCs : n= 49 (45%) Patients ayant une hépatite C occulte : Durée de dialyse plus longue (par rapport aux autres) Taux de transaminase plus élevé (par rapport aux autres) 39% décès durant le suivi de 12,9±14,4 mois Aucun décès du à une maladie hépatique Age et VHC occulte: FDR de mortalité 7 ont bénéficié d une transplantation rénale : aucun n a présenté de récidive Transmission nosocomiale? Barill et al, JASN 2008 Kamar et al AJKD 2009 6
HÉPATITE C OCCULTE CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL? 25 TR VHC (+)/ARN (-) 18 négativations après traitement en dialyse et 7 clairances spontanées en dialyse Suivi post-tr: 70± 59 mois (1-244) Aucune récidive (détection ARN VHC) après transplantation rénale Recherche ARN VHC dans PBMCs stimulés (PHA et IL-2) et non stimulés par PHA PCR ultrasensible : Pas d ARN viral détecté. Pas d hépatite C occulte après transplantation rénale Nicot et al. Transplant Int 2010 HÉPATITE CHRONIQUE C & SURVIE PATIENT / GREFFON RÉNAL 7
Survie actuarielle des transplantés rénaux en fonction du statut VHC Hanafusa et al, Transplantation, 1998 Survie actuarielle des transplantés rénaux en fonction du statut VHC Legendre et al, Transplantation, 1998 8
Survie actuarielle à 10 ans des transplantés rénaux en fonction du statut VHC Mathurin et al, Hepatology, 1999 VHC ET COMPLICATIONS INFECTIEUSES POST-TR 9
HCV (+) HCV (-) P Rao (1996) Nb infections/pt 5,7 ± 0,7 3,9 ± 0,14 0,002 Roth (1994) Total 22% 13% < 0,03 Pereira (1995) Décès par sepsis RR 9,9 VHC ET REJET AIGU TR de 1991 à 1995 quadruple IS séquentielle (sérum anti-lymphocytaire-aza-cs- Ciclosporine A) TR : VHC+ (R+ ; n = 32) D VHC + / R VHC - (D+ ; n = 48) D- / R - (n = 204) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RVA* GAT** RVC*** R+ D+ D-/R- RVA* : rejet vasculaire aigu GAT** : glomérulopathie aiguë du transplant RVC*** : rejet vasculaire chronique Cosio et al, Transplantation, 1996 10
GLOMÉRULOPATHIE DE NOVO GN membrano-proliférative : sans cryoglobulinémie (C normal ; facteurs rhumatoïdes (FR) négatifs) : Roth (1995); Brunkhorst (1996) avec cryoglobulinémie : Cruzado (1996) GN extra-membraneuse : cryoglobulinémie absente; FR négatifs; C normal Hammoud : VHC associé à une ä de prévalence des GNMP mais pas à des GNEM (1996) Microangiopathie thrombotique avec Ac anti-phospholipides GN fibrillaire Glomérulopathie du transplant? 11
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HÉPATITE C ET DIABÈTE DE NOVO POST-GREFFE VHC : β cell dysfonction Insulino-résistance Anomalies du métabolisme glucidique En greffe hépatique : Diabète de novo 64% si VHC(+) vs 28% si VHC (-) En greffe rénale : diabète de novo 39,4% si VHC(+) vs 9,8% si VHC (-) - si VHC (+) et tacrolimus : 57,8% - si VHC(+) et ciclosporine A : 7,7% DIABÈTE DE NOVO APRÈS GREFFE RÉNALE : FACTEURS DE RISQUES INDÉPENDANTS Facteurs de risque Risque relatif Age > 60 Age 49-59 BMI > 30 Race noire Tacrolimus Anticorps anti-vhc 2,6 1,9 1,73 1,68 1,35 1,33 Kasiske et al, AmJ Transplant, 2003 13
TRAITEMENTS DE L HÉPATITE CHRONIQUE C CHEZ LES TRANSPLANTÉS RÉNAUX ET LES DIALYSÉS CHRONIQUES TRAITEMENT DE L INFECTION À VHC APRÈS TR ALPHA-INTERFERON : pas de réponse virale prolongée associé à une insuffisance rénale aiguë dans 50% des cas (rejet aigu vasculaire/c4d+; néphropathie tubulo-interstitielle ); vérifier DSA avant traitement indication : hépatite choléstatique fibrosante RIBAVIRINE : pas de clairance virale efficacité sur la protéinurie pas d effet sur l histologie hépatique indication : GN de novo avec protéinurie 14
NÉCESSITÉ DE TRAITER LES PATIENTS VHC(+) AVANT GREFFE RÉNALE QUI? Tout patient VHC(+)/ARN(+) candidat à une greffe rénale Après biopsie hépatique (voie jugulaire ou trans-pariétale) Génotypage, charge virale à J0 Pendant la durée du traitement, le patient est en contre indication de greffe QUEL TYPE D INTERFÉRON ALPHA? Interféron alpha standard : Efficacité Effets secondaires connus Interféron alpha pégylé : Dose 90 ou 135 µg/semaine : efficacité similaire à celle d IFN-α mais tolérance un peu meilleure 15
Concentrations plasmatiques d αifn-2b(elisa) après une injection SC d Intron A (3 MUI) chez des sujets à fonction rénale normale( ) ou traités par hémodialyse ( ) Rostaing L. et al. JASN 1999 Pharmacocinétique de l IFN-α2b pégylé chez l insuffisant rénal chronique : 1 dose de Viraferon Peg 1 µg/kg puis pharmacocinétique 5 groupes de patients : Clairance créatinine > 80 ml/mn : groupe I Clairance créatinine 50 à 74 ml/mn : groupe II Clairance créatinine 30 à 49 ml/mn : groupe III Clairance créatinine 10 à 29 ml/min : groupe IV Hémodialysés : groupe V Gupta SK et al., 2001 16
Gupta et al 2O02 Gupta et al 2002 17
DURÉE DU TRAITEMENT PAR INTERFÉRON ALPHA chez HDC Génotype non 1 : 6 mois Génotype 1 : 12 mois si PCR toujours positive à M3 : possibilité d arrêter le traitement ; ou adjoindre Ribavirine 200 mg 1 à 3 fois/semaine (mais pas d AMM chez l IRC) Résultats: SVR sous Peginterferon-α : 45 à 69% (Alsaran K et al, Int Urol Nephrol 2010; Werner T et al. Transplantation 2010) Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LA RIBAVIRINE? 18
IFN-A +RIBAVIRINE CHEZ DES HDC VHC(+) / ARN(+) 20 HDC, VHC(+)/ARN(+) : IFN-α 3 MUI x 3/semaine + Ribavirine 200 mg x 3/semaine Durée traitement 24 semaines (n = 9) ou 48 semaines (n = 11) Génotypes 1 et 4 Bonne tolérance clinique et biologique 10 réponses virologiques soutenues (50%) Mousa et al, Transplant Proc, 2004. DEVENIR, APRÈS TRANSPLANTATION RÉNALE, DES PATIENTS VHC (+) AYANT NÉGATIVÉ L ARN DU VHC SOUS TRAITEMENT 19
Moins de glomérulopathies associées au VHC post-tr 1 Lésions histologiques hépatiques moins sévères post-tr 2 même en l absence d éradication virale En cas de négativation de la virémie, il n existe pas de rechute après TR, et ce malgré une immunosuppression conséquente 3 1 Cruzado et al, AJT 2003 2 Huraib et al, Am J Nephrol 2001 3 Kamar et al, JASN 2003 CAT CHEZ L HEMODIALYSE VHC (+) CANDIDAT A UNE GREFFE RENALE ARN (-) sur 2 prélèvements consécutifs (+) Pas d infection Séroconversion récente Infection chronique Génotypage/Quantification ARN VHC Alpha Interféron 3 M, 3 fois/semaine, 6 ou 12 mois Attendre 3 mois; vérifier ARN (-) (+) Non PBF Cirrhose Oui Transplantation rénale Transplantation rénale Transplantation combinée F+R 20
Quand transplanter? Attendre que le traitement par IFN-α soit terminé Quand traitement terminé, attendre 3 mois Quel type d immunosuppression? Si patient guéri patient standard Si patient VHC répliquant : Éviter stéroïdes Éviter ATG Préférer ciclosporine A/tacrolimus En cas de cirrhose histologique Surveiller au moins 2 fois par an l alpha-foetoprotéine Proposer une greffe combinée foie/rein HEPATITE B 21
Virus à ADN : Mutant pré-core (pré-c) fréquent chez les hémodialyés et les transplantés rénaux cad. Ag HBs (+); Ag HBe (-); Ac anti-hbe (+) Prévalence faible en Europe; décroît chez les hémodialysés chroniques (quelques pourcents) Devenir à long terme? patient greffon RISQUES : cirrhose hépatite choléstatique fibrosante HEPATITE B ET HÉMODIALYSE 22
Peu de patients ; Souvent transaminases normales ; Grande proportion de patients ayant un mutant pré-c (Ag-HBe (-); Ac anti HBe (+); HBV DNA (+)) ; PCR VHB (seuil de détection : 200 copies/ml) ; Risque d évolution vers la cirrhose à bas bruit, voire l hépatocarcinome : nécessité d une PBF et dosage αfp ; Risque accru si co-infection par le VHC ou le VHD ; Quel Traitement? Qui faut-il traiter? HEPATITE B ET GREFFE RÉNALE 23
31 hémodialysés Ag HBs (+), suivis pendant 55 mois 22 TR Ag HBs (+) (AZA-CS), suivis pendant 81 mois : négativation Ag HBs : 19% vs. 0% ; mortalité accrue chez les TR (64% vs. 19%) par hépatopathie chronique Harnet JD et al. Transplantation 1987 TRANSPLANTÉS RÉNAUX Ag HBs (+) Survie des patients : âge lors de la greffe positivité pour l Ag HBs (à partir 6ème année TR) Survie des greffons : positivité pour l Ag HBs Cause décès : Ag HBs(+) VHB(-)/VHC(-) p n = 128 n = 490 Nombre (%) 34 (26,5) 56 (11,4) < 0,001 Maladie hépatique (%) 29 0% < 0,01 Sepsis (%) 29 34 Cardio-vasculaire (%) 18 16 Lymphome (%) 0 12 Mathurin et al., Hepatology, 1999 24
TRAITEMENT Interféron alpha Lamivudine (Zeffix ) Adéfovir (Hepséra ) Entécavir (Baraclud ) Ténofovir (Viread ) 25
EN HÉMODIALYSE Peu de publications :2 en 10 ans (Ben-Ari & al ; Fontaine & al) Total : 11 patients Lamivudine (Zeffix ) 10 à 50 mg/jour Normalisation des transaminases 10 négativations HBV DNA 2 séroconversions 2 échappements : mutation au niveau YMDD de l ADN polymérase Peu de données de PK/PD concernant l Adéfovir (Hespséra 10 mg/semaine) réservé aux patients échappant sous Lamivudine (Schiffman et al, 2010 J Clin Pharmacol) EN TRANSPLANTATION RENALE 26 Transplantés rénaux : 13/26 sont Ag Hbe (+) Lamivudine 100 mg/j chez TR Développement d une souche mutante chez 8 patients (30,8%) après durée médiane de traitement de 16,5 mois Pas de facteur prédictif de rechute Ag / Ac HBe et résistance 6 Ag HBe (+) 4 Ac HBe (+) Résistance à la lamivudine chez des TR Fontaine H et al., Transplantation 2000 26
Afin de vous aider à protéger votre confidentialité, PowerPoint a empêché le téléchargement automatique de cette image externe. Pour la télécharger et l'afficher, cliquez sur Options dans la barre de message, puis cliquez sur Autoriser le contenu externe. SURVIE DES TRANSPLANTÉS RÉNAUX VHB (+): IMPACT DES TRAITEMENTS ANTI-VIRAUX Ag HBs (-) Ag HBs (+) Survie patients Lamivudine Survie patients Pas de Ttt anti-viral Résistance à Lam Pas des résistance à Lam Survie patients traités par lamivudine Yap DYH et al. Transplantation 2010 QUEL TRAITEMENT ANTI-VIRAL B CHEZ L INSUFFISANT RÉNAL? Lamivudine (Zeffix ) 1,2 très bonne tolérance, pas de néphrotoxocité, Risque d échappement par mutation de l ADN polymerase au niveau du motif YMDD 27
Adéfovir dipivoxil (Hepséra ): Analogue nucleotidique de l adénosine monophosphate Risque d insuffisance rénale aiguë et de Sd de Fanconi Dose : Fonction rénale normale: - 10 mg/j Fonction rénale altérée: - 2,5 mg ou 5 mg/j? - 10 mg/ 2 ou 3 jours? dose pleine mais espacée Fontaine, Transplantation 2000 Kamar, J Clin Virol 2004 Fontaine, Transplantation 2005 Kamar, Clin Nephrol 2008 ADÉFOVIR DIPIVOXIL CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL Evaluation de l efficacité de l adéfovir et de son effet sur la fonction rénale chez 11 TR VHB ADN (+) résistants à la lamivudine : Suivi 2 ans Efficacité: Baisse de la virémie VHB (7,3 vs. 4,04 log copies/ml, p =0,01) Baisse des ALAT [ 72(31-1594) vs. 38(13-55) IU/L), p= 0,0032] Pas d amélioration histologique Augmentation de la créatinine: 125 ± 35 vs. 141 ± 32 µmol/l, p=0,02. Augmentation de la protéinurie: 150 (150-600) vs. 225 (150-2000) mg/j. Altération de la fonction rénale tubulaire proximale Kamar, Clin Nephrol 2009 28
Afin de vous aider à protéger votre confidentialité, PowerPoint a empêché le téléchargement automatique de cette image externe. Pour la télécharger et l'afficher, cliquez sur Options dans la barre de message, puis cliquez sur Autoriser le contenu externe. ENTÉCAVIR CHEZ LE TRANSPLANTÉ RÉNAL Evaluation de l efficacité et de la tolérance de l entécavir chez 8 TR et 2 TH VHB ADN (+) résistants à la lamivudine et à l adéfovir : Entécavir (Baraclude ): 0,5 ou 1 mg/j Suivi médian : 16,5 mois Efficacité : Clairance virale dans 50% des cas Baisse de la virémie VHB (3.86 (2.71-6.46) à 2.94 (2.15-4) log 10 copies/ml, p =0,004) Pas de modification de la fonction rénale Pas d effets secondaires hématologiques Pas de données chez le dialysé Kamar et al, Transplantation 2008 EVOLUTION DE LA CHARGE VIRALE VHB CHEZ DES TR DEVENUS RÉSISTANTS À LA LAMIVUDINE ET MIS SOUS ADÉFOVIR OU ENTÉCAVIR Tse KC et al. Clin Transplant 2010 29
TENOFOVIR CHEZ LE TRANSPLANTÉ Evaluation de l efficacité et de la tolérance du Ténofovir chez 7 transplantés d organes VHB ADN (+) ne répondant pas à l adéfovire +/- lamivudine +/- entécavir: Ténofovir (Viread ): 254mg/j adapté à la fonction rénale Suivi médian :14 mois (3-25) Efficacité : Clairance virale dans 43% des cas Baisse de la virémie VHB (4.16 (2.03-5.56) à 2.31 (1.3 4.81) log 10 copies/ml, p =0,02) Pas de modification de la fonction rénale Pas d effets secondaires Pas de données chez le dialysé Daudé et al, Am J Transplantation soumis PROPOSITION DE TRAITEMENT DU VHB CHEZ L INSUFFISANT RÉNAL Lamivudine Génotypage de résistance Lamivudine + Adéfovir Adéfovir + Entécavir Génotypage de résistance Fonction rénale Fonction rénale Lamivudine + Ténofovir Efficacité??? Fonction rénale 30
DON D ORGANES ET MARQUEURS (+) POUR LE VHC OU LE VHB DONNEURS AVEC SÉROLOGIE VHC POSITIVE Si ARN (-): pas de risques pour le receveur Si ARN (+): Receveurs négatifs pour le VHC ou VHC+/ARN(-) Transmission universelle par l organe greffé 50% des patients développent une hépatopahtie chronique pas de différence en terme de survie (pt/greffon) à court et moyen terme problème éthique Receveurs positifs pour le VHC et ARN(+) problème de surinfection par un autre génotype viral : implications cliniques? Aucune Donneurs VHC(+) : utilisation possible en France depuis Décembre 2005 si reveceur VHC (+)/ARN(+); commune depuis des années aux USA, en Espagne, en Scandinavie, etc.. 31
Afin de vous aider à protéger votre confidentialité, PowerPoint a empêché le téléchargement automatique de cette image externe. Pour la télécharger et l'afficher, cliquez sur Options dans la barre de message, puis cliquez sur Autoriser le contenu externe. SURVIE À LONG TERME DES PATIENTS VHC(+) ET DE LEUR GREFFON EN FONCTION DU STATUT VHC DU DONNEUR D VHC (+) Survie patients D VHC (+) Survie greffons (death-censored) Survie greffons death-censored D VHC (+) Survie greffons Morales JM et al. Am J Transplant. 2010 Ag HBs(+) AcHBc+/AcHBs+ AcHBc+ n = 20 n = 121 n = 53 PCR VHB + 17 (85%) 0 2 (3,8%) Quantification VHB 3,4 2,5 2,6 (Log UI/ml) MARQUEURS DU VHB CHEZ LES DONNEURS D ORGANES 199 prélèvements d organes : sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-hbs, Ac anti HBc) PCR VHB en cas de marqueurs (+) Donneur Ag HBs (+) possible en France sauf pour le rein Challine D et al, Lancet, 2004 32
Que faire quand donneur HBc (+)? En DEHORS de la greffe hépatique pas de risque de contamination par le VHB : Sur le plan sécuritaire il vaut mieux un receveur immunisé contre le VHB Surveillance PCB VHB à M&, M3, M6 En cas de greffe hépatique risque de réactivation du VHB: cela implique une prophylaxie par Ig anti-hbs et lamivudine VIRUS DE L HÉPATITE E Virus de l hépatite E : Virus à ARN Responsable d épidémies et d endémies d hépatite aiguë dans les pays en voie de développement Responsable de cas sporadiques dans les pays industrialisés Maladie émergente 1 Emerson, Rev Med Virol 2003 2 Clemente-Casares, Emerg Infec Dis 2003 3 Dalton, Lancet Infect Dis 2008 33
DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE Cas sporadiques TRANSMISSION DU VHE Zoonose (??): Présence anticorps anti-vhe chez différents animaux: cochon, porc, mouton, chèvre, bovins, cervidés 1 Transmission par voie oro-fécale +++ : probablement par l eau 1,2 Des cas rapportés de transmission: Parentérale par transfusion 3,4,5 Nosocomiale en hémodialyse (personne à personne) 6 Verticale 7 1 Emerson, Rev Med Virol 2003 2 Dalton, Lancet infect Dis 2008 3 Tamura, Hepatol Res 2007 4 Khuroo, J Gastrol Hepatol 2004 5 Mitsui, J Med Virol 2004 6 Ayoola, J Med Virol 2002 7 Khuroo, Lancet 2005 34
PRÉSENTATION CLINIQUE Présentation clinique similaire à celle de l hépatite A, mais semble être plus sévère, avec une mortalité dans la population générale 1% 1 Hépatite aiguë E pendant la grossesse: mortalité peut atteindre 30% 2 Hépatites fulminantes ont déjà été rapportées ayant soit nécessité une transplantation hépatique, soit ayant entraîné le décès 3 Bien que 2 cas d hépatite E persistante avaient été rapportés 4,5, l hépatite E était considérée comme une hépatite uniquement responsable d hépatite aiguë, qui n évolue pas vers l hépatite chronique 1 Emerson, Rev Med Virol 2003 2 Kumar, Int J Gynnaecol Obstet 2004 3 Peron, J Viral Hepatitis 2007 4 Mechnick, J Clin Gastroenterol 2001 5 Tamura, Hepatol Res 2007 EVOLUTION HABITUELLE DE L HÉPATITE VIRALE E VHE dans les selles VHE dans le foie ALAT VHE dans le sang IgG anti-vhe 0 3 4 7 9 semaines contamination 35
SÉROPRÉVALENCE DE L HÉPATITE VIRALE E EN DIALYSE Europe de l ouest: - Espagne: 6,3% - France: 11 à 14,5% - Grèce: 4,8 à 8,7% - Irlande: 0% - Italie: 3 à 9,3% - Suède: 6% Asie: - Arabie Saoudite: 4,8% - Iran: 7,4% - Japon: 9,4 à 19% - Taiwan: 31% Afrique: - Egypte: 39,6% Séroprévalence entre 0 et 39,6% SÉROPRÉVALENCE DU VHE CHEZ LES PATIENTS BÉNÉFICIANT D UNE TRANSPLANTATION RÉNALE OU HÉPATIQUE EN MIDI-PYRÉNÉES Tous les patients ayant bénéficié d une transplantation rénale (n= 241) ou hépatique (n=86) entre 2004 et 2008 dans notre service ont eu une recherche des IgG anti-vhe le jour de la transplantation Prévalence des IgG anti- VHE est de 13,5% 14,5% chez les patients bénéficiant d une greffe rénale 10,4% chez les patients bénéficiant d une greffe hépatique 13,5% chez les donneurs d organes en Midi-Pyrénées Kamar, NEJM 2008 Legrand-Abravael, JID, 2010 36
ETUDE CAS-CONTRÔLE POUR IDENTIFIER LA SOURCE DE CONTAMINATION PAR LE VHE CHEZ DES TRANSPLANTÉS D ORGANES (SOT) 38 patients transplantés d organes appariés à 148 SOT patients sur age et sexe; questionnaire : conditions de vie, alimentation, boissons, et loisirs. Patients index (%) Patients contrôle (%) P Odds Ratio (95% CI) Bivariate analysis Consommation gibier Consommation porc Consommation moules 67 47 0.03 2.3 (1.4-5.22) 97 83 0.03 6.82 (0.86-53.9) 100 77 0.002 10 (1.25-79.7) Analyse multivariée Consommation gibier 67 47 0.03 2.3 (1.04-5.22) Legrand-Abravanel F, Kamar N et al. J Infect. Dis. 2010 HÉPATITE E CHEZ LES TRANSPLANTÉS À TOULOUSE DE 01/2004 À CE JOUR 34 hépatites virales E aiguës 27 pts ont un recul > 6 mois 7 pts ont un recul < 6 mois 11 ont négativé au cours des 6 mois suivant le diagnostic: Hépatite Aiguë (40,7%) 16 ont évolué vers l hépatite chronique (> 6 mois): Hépatite Chronique (59,3%) 4 ont négativé à la baisse de l immunosuppression (15 à 24 mois après diagnostic) Kamar, Transplantation 2010 37
HÉPATITE E (SUITE) L hépatite E chronique peut évoluer vers la cirrhose hépatique de façon rapide (2 cas dans notre série) L hépatite E peut être associée à : une atteinte neurologique (Sd de Guillain-Barré; Sd de Parsonage-Turner; myélite transverse aiguë) une atteinte rénale (GNMP) Le traitement de l hépatite E chez l immunodéprimé repose sur : Baisse de l immunosuppression (anti-calcineurines) Interféron-α pégylé Ribavirine Kamar, Gastroenterology 2010 Kamar, Am J Transplant 2010 Kamar, Transplantation 2010 Kamar, Clin Infect Dis 2010 CONCLUSION L hépatite E est rare dans les pays industrialisés Elle peut expliquer certaines hépatites observées chez les transplantés d organe L hépatite E peut évoluer vers la chronicité y compris la cirrhose, au mois chez les patients immunodéprimés L évolution à long terme est inconnue Elle peut être associée à des manifestations extra-hépatiques Son traitement repose sur la baisse de l immunosuppression, puis si nécessaire sur l interféron-α pégylé ou la ribavirine. 38
Merci pour votre attention 39