Scanner coronaire Interprétation des images (revue de la littérature) JL Sablayrolles 1. Apport du scanner dans les sténoses coronaires comparé à la coronarographie. Il est clair que la coronarographie est encore, aux yeux des cardiologues, des radiologues et des chirurgiens, l examen de référence pour l étude morphologique des artères coronaires. La stratégie opératoire, en cas d indication d angioplastie ou de chirurgie coronaire, est actuellement principalement basée sur cet examen. Rares seront les praticiens qui, malgré l évolution rapide et la qualité de l imagerie fournie par les scanners multibarettes, diront pouvoir se passer de la coronarographie pour l indication et la réalisation d une angioplastie ou d une intervention de pontages coronaires. Cependant, dans de nombreux cas et dans des indications qui s affinent progressivement avec la pratique, le scanner coronaire devient complémentaire à la coronarographie aussi bien dans le cadre de la maladie coronaire, aidant ainsi au diagnostic et à la stratégie chirurgicale, que dans le bilan préopératoire des valvulopathies et des lésions de l aorte ascendante. L avantage du scanner, en dehors de son caractère non invasif, est de visualiser non seulement la lumière mais aussi la paroi vasculaire en particulier la plaque athéromateuse. Il permet de : 1. Dépister les lésions coronaires Des études statistiques les plus récentes sur les scanners 64 coupes confirment l intérêt clinique du scanner dans la détection des sténoses > à 50. Si on compare les données de la littérature avec notre étude Comcorscan réalisée en collaboration avec le service de Cardiologie de l Hôpital Cochin (Pr.Weber),le service de Neurologie de l Hôpital Saint Anne (Pr.Mass) et les services de Radiologie et de Cardiologie Interventionnelle du Centre Cardiologique du Nord, on note des résultats tout à fait équivalents. Comparé à la coronarographie, la valeur prédictive négative est excellente. Sensibilité et spécificité sont nettement améliorées par rapport aux résultats des scanners 16 détecteurs. La fiabilité de l examen et les résultats dépendent de la qualité de l acquisition, des outils de traitement d image et surtout de l expertise de l opérateur. Dans notre étude : 97 des segments coronaires sont identifiables. Sur 114 patients, l étude fut partielle seulement dans 4 cas. Le taux de segment coronaire non identifié est bas. La concordance inter observateurs est excellente. Le Kappa est de 0.85. La valeur prédictive négative (possibilité d exclure une atteinte coronaire significative chez un patient) est très élevée : 100. Le scanner coronaire est utile chez les patients qui présentent un angor atypique ou à faible et moyen risque d avoir une lésion coronaire.
La sensibilité (possibilité d identifier les patients avec au moins une lésion coronarienne > 50 ) est excellente : 100 La spécificité (83 ) et la valeur prédictive positive (93 ) sont plus basses et indiquent la tendance à sur estimer le degré de sténose. Dans la majorité des cas, ces sténoses sur estimées sont sur des plaques calcifiées. Dans notre étude, 53 des sténoses sont détectées sur des plaques calcifiées. C est une des difficultés de la technique par manque de résolution spatiale. n Se Sp PPV NPV Mollet Circulation 2005 51 100 92 97 100 Lushka Eur Heart J 2005. Pugliese Eur Radiol 2006 Raff JAAC 2005 Comcorscan 2006 67 94 97 87 99 35 100 90 96 100 70 95 90 93 93 114 100 83 91 100 scanner vs coronarographie dans la détection des sténoses > 50 2. A la suite de notre expérience, le scanner coronaire permet non seulement de dépister les sténoses coronaires mais aussi de préciser un certain nombre de données sur la lésion : Le nombre d artères lésées et la topographie des lésions. Le scanner est utile et complémentaire pour les lésions difficiles à visualiser à la coronarographie tel que les lésions du Tronc commun, de l ostium de la coronaire droite et des bifurcations. Le type et les caractéristiques des lésions : sténoses ou occlusion avec ou sans remodelage positif en se servant de la classification AHA. La quantification des sténoses se fait avec des logiciels qui permettent de mesurer automatiquement Sténose bifurcation Cx/MBG le diamètre et la surface de la lumière du vaisseau et préciser le degré de sténose.
Même patient sténose sur plaque molle volume & topographie L étude de la la plaque athéromateuse : Le scanner permet de détecter facilement les plaques athéromateuses non visibles en coronarographie. L étude 2D est le seul moyen de dissocier la lumière de la plaque athéromateuse responsable de la sténose en précisant sa nature avec l espoir d apporter un élément dans la définition de la plaque à risque. En dehors du remodelage positif ou négatif, le scanner permet de définir 4 types de plaque : plaque molle avec ou sans dépôt lipidique, la plaque fibreuse, la plaque calcifiée et la plaque mixte (noyau calcifié périphérique et composante fibreuse interne). De nombreuse études et notre expérience personnelle montrent que le scanner coronaire en routine permet de : Dépister les lésions coronaires. Apporter des arguments à la décision thérapeutique. Aider le geste thérapeutique de revascularisation myocardique : chirurgie ou angioplastie coronaire 2. Apport du scanner dans l évaluation de la resténose intra stent comparé à la coronarographie. Pour le moment, en dehors de contrôle systématique, devant des signes de souffrance myocardique, on lui préfère d emblée la coronarographie à la fois diagnostique et interventionelle. La recherche de resténose par hyperplasie intimale intra stent est parfois délicate en fonction de la topographie, taille et surtout de la structure du stent responsable de l effet blooming. Les stents de dernière génération sont plus fins et moins denses et l étude de la lumière intra stent est plus facile. Le contrôle des stents représente 11 des indications du scanner cardiaque. Dans les guidelines récemment publiés, le scanner cardiaque pour le contrôle des stents est considéré comme indication mineure. Cette prudence s explique par les problèmes techniques et d analyse que posent les stents au scanner compte te tenu de leur taille et de leur structure responsable d artefacts.
De nombreuses publications ont été faites sur l intérêt du scanner cardiaque dans l exploration des stents coronaires (tableau). Auteurs Pts n Stents n Sensibilité Spécificité VPP VPN Gaspar 65 111 89 81 47 97 Oncel 30 39 89 95 94 90 Van Mieghem 70 94 100 91 67 100 Cademartiri 182 192 91 86 44 99 En général, les auteurs confirment un certain nombre de points: L étude des stents coronaires s est nettement amélioré avec l utilisation des 64 MDCT comparé aux résultats des 16 MDCT. Une analyse de la lumière intra stent dépend en dehors de la qualité image des caractéristiques du stent : design, épaisseur et diamètre du stent. Quel est le diamètre minimum qui permet d apprécier la lumière intra stent? Rixe et all sur 102 stents, démontrent que seulement 78 des stents de plus de 3 mm sont analysables, 58 pour les stents de 3 mm et seulement 8 pour les stents de moins de 3 mm. Plus récemment, Cademartiri et coll. montre pour des stents récents utilisés couramment (Parmi les BEM stents : Vision, Driver, Ave 57, Orbus, Bx Velocity, Liberte et les DES : Cypher, Taxus). que seulement 7.3 sont ininterprétables et que le diamètre n est pas un facteur si important : 5,8 pour un diamètre inférieur à 3 mm, 10 pour 3 mm et 5,7 pour supérieur à 3 mm. La précision diagnostic des 64 MDCT pour détecter une resténose en incluant les stents non analysables est: Se 90,5, Sp 86,0, VPP CD- resténose sévére intra stent 44,2, VPN 98,7. La grande variabilité des résultats des différentes études s explique par le type de stent étudié. La recherche de resténose est l indication majeure du scanner. L excellente valeur prédictive négative fait du scanner un excellent examen pour l éliminer. Le diagnostic d occlusion ou de resténose sévère supérieure à 70 est relativement facile. Par contre, une resténose intermédiaire (40-50 ) est plus difficile à quantifier. Notre étude in vitro et in vivo confirme ces données mais démontrent que le diamètre minimum est très variable suivant le type de stent. On peut dire que pour les stents de dernière génération les plus denses et épais tel que Cypher, Velocity, Crossflex le diamètre minimum est de 2,75 mm alors que pour les stents les plus fins et moins denses (Taxus, Driver, Tsunami) le diamètre minimum est de 2,5 mm. La recherche de resténose est, certes, très importante. Toutefois, le scanner cardiaque permet aussi de contrôler l implantation des stents en particulier au niveau des ostium et
surtout des bifurcations. Pour l évaluation des stents de l IVA, Van Mieghem montre que le scanner peut analyser la lumière intra stent dans 98 des stents simples et 83 des stents complexes au niveau des bifurcations. Le suivi de la maladie coronaire est aussi une excellente indication du MDCT. Deux types de lésions sont mis en évidence. Soit la lésion est situe à moins de 10 mm en aval ou en amont du stent. Elle correspond vraisemblablement à une sténose résiduelle secondaire à une couverture insuffisante de la plaque athéromateuse responsable de la sténose stentée. On connaît mal les conséquences du traumatisme de l angioplastie sur la paroi artérielle. Soit la lésion est située à plus de 10 mm du stent, il s agit d une lésion qui traduit une évolution de la maladie coronaire. Les nouvelles techniques de réduction de dose permettent de suivre plus régulièrement les patients stentés. L amélioration de scanner coronaire pour le contrôle des stents coronaires se fera en augmentant la résolution spatiale pour réduire les artefacts tel que l effet blooming et le volume partiel. Le développement de nouveaux stents doit tenir compte de leur visualisation au scanner. Le MDCT est une technique non invasive qui permet de détecter une resténose avant l apparition de signes cliniques. Il s affirme comme une technique de grande valeur clinique et est une alternative fiable à la coronarographie. 3. Apport du scanner dans le contrôle des pontages coronaires comparé à la coronarographie. Le scanner cardiaque est une technique non invasive bien adapté à au bilan des pontages coronaires. Il a été démontré que c est un technique simple, confortable pour le patient, fiable et reproductible. Les contrôles de pontage coronaire représentent 11 des scanners cardiaques dans notre activité. Par ailleurs, il est apparu rapidement que le scanner cardiaque apporte des informations importantes avant revascularisation chirurgicale. En effet, nous avons réalisé une étude de 200 patients pontés. Dans plus de 98 des cas, le scanner peut répondre sur la perméabilité de tous les pontages, la qualité des anastomoses distales et du lit d aval.
Plusieurs publications confirment l intérêt du scanner pour le contrôle des pontages coronaires avec les scanners 64 détecteurs. Auteurs Pts n Pontages n Sensibilité Spécificité VPP VPN Pache 31 96 98 89 90 98 Malagutti 52 109 100 94 70 100 Roperts 50 100 100 89 94 100 Dans notre étude de 646 pontages chez 218 patients, le nombre de pontage varie de 1 à plus de 7 pontages par patient avec une moyenne de 3-4 pontages. 136 patients ont des pontages aorto-coronaires soit simple ou multiple. Dans la majorité des cas (125 patients) ces pontages (veineux ou radial) sont combinés avec des pontages mammaires 207 patients ont des pontages mammaires. 82 cas sont des pontages mammaires purs. Le pontage mammaire interne droit est anastomosé en Y sur le pontage mammaire interne gauche dans 39 cas,. Le pontage mammaire interne droit est prolongé par une artère radiale dans 15 cas. L artère epiploïque est utilisée dans 9 cas. L analyse des pontages coronaires nécessite une qualité image parfaite. Elle se déroule en plusieurs temps : 1. Repérage de la topographie et du nombre de pontages coronaires. Ce repérage se fait sur le volume rendering et les coupes axiales. Le problème est de rechercher un pontage occlus. On se servira pour le trouver compte rendu opèratoire, des clips chirurgicaux, des lésions natives. Analyse de chaque pontage : le pontage, les anastomoses proximales et distales, le lit d aval. 2. Etude des artères natives à la recherche d une nouvelle lésion significative en particulier au niveau des artères coronaires non pontées. 3. Recherche de lésions associées : paroi du ventricule gauche, péricarde. occlusion 102 sténose 33 hypoperfusion 22 anévrysme 10 Pontages stentés 18 Erreur AC pontée 2 dissection 1 Dans notre étude de 646 pontages chez 218 patients, 464 pontages soit 72 sont normaux. Quelque soit le type de pontage, on retrouve plusieurs types de lésions dans 28 des pontages : occlusion, sténose, hypoperfusion, anévrysme, pontage stenté, erreur d implantation, dissection. L occlusion est la lésion la plus fréquente. Parmi les 18 pontages stentés, 3 occlusions et 3 restenoses sont retrouvés. Parmi les lésions associées, on retrouve 2 cas d embolie pulmonaire comme complication immédiate et 9 cas d épanchement péricardique. Les péricardites souvent constrictives sont des complications tardives. La répartition des lésions varie suivant le type de pontage veineux ou artériel. Cette étude confirme que les complications sont plus fréquentes avec les pontages veineux en dehors de l hypoperfusion que l on ne retrouve que pour les pontages mammaires.
L utilisation du scanner pour contrôler les pontages se fait : En post opératoire immédiat moins d un mois après l intervention, à la recherche d une complication immédiate : hématome médiastinal, épanchement péricardique, embolie pulmonaire On vérifie la perméabilité des pontages et parfois on trouve une occlusion précoce d un pontage et plus rarement une erreur d un pontage dont l anastomose distale n est par sur l artère sténosée. Pour les controles tardifs soit plus de 2 mois après l intervention. Les principales indications sont : - contrôle. - apparition d angor typique ou atypique après chirurgie. - stress test positif ou peu contributif. - pontage non vue à la coronarographie. - divers:dissection, redux. Le scanner coronaire est une alternative non invasive à la coronarographie pour le suivi des pontages coronaires. Il permet de détecter non seulement une lésion du pontage mais aussi de surveiller l évolution de la maladie coronaire sur les artères natives. Les nouvelles techniques de réduction de dose permettent de suivre plus régulièrement les patients pontés. Bibliographie 1- Raff GL, Gallagher MJ, O'Neill WW, et al. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol. Aug 2 2005;46(3):552-557. 2- Leber AW, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive and onobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol. Jul 5 2005;46(1):147-154. 3- Leschka S, Alkadhi H, Plass A, et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64- slice technology: first experience. Eur Heart J. Aug 2005;26(15):1482-1487 4- Mollet NR, Cademartiri F, Nieman K, et al. Multislice spiral computed tomography coronary angiography in patients with stable angina pectoris. J Am Coll Cardiol. Jun 16 2004;43(12):2265-2270 5- Hamon M,Biondi-Zoccai G,Malagutti P,Morello R,ValgimigliM, HamonM, Diagnostiques performance of multislice spiral computed tomogrephy of coronary arteries as compared against conventional invasive coronary arteries as compared against conventional invasive coronary angiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;48:1896-910. 6- Gilard M, Cornily JC, Rioufol G, Finet G, Pennec PY, Mansourati J, et al (2005) Noninvasive assessment of left main coronary stent patency with 16- slice computed tomography. Am J Cardiol 95(1):110 112
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