LES SITUATIONS A CONNAÎTRE EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE Quand on n est pas anesthésiste pédiatrique Mathieu BRIERE 11 avril 2012
LES SITUATIONS A EVITER Connaître ses limites et celles de la structure : pas de greffe cœur poumon pour un petit hémophile par un chirurgien orthopédiste à à 2h du mat dans une clinique du Larzac!!!
LES SITUATIONS A EVITER La chirurgie Toute chirurgie spécialisée qui nécessite un centre de référence Ne pas se laisser faire par un chirurgien «t inquiète pas fils, avant je faisais ça dans mon cabinet sans gant» «Bien sûr monsieur mais maintenant il y a l électricité. Alors la scoliose à 90 on l annule»
LES SITUATIONS A EVITER L enfant Même pour une chirurgie mineure, savoir adresser un enfant à une équipe spécialisée «c est le traitement habituel de votre grand père? Non de votre fille de 3 ans!» Savoir repousser une anesthésie : Inf VAS = report de 4-6 sem
EVALUATION PRE OPERATOIRE : CS ANEST. ATCD Perso : allergie, trouble de l hémostase Fam.: trouble de la coag, pathologie neuromusculaire, pb lors anesthésie Dvpt : marche Ex. clinique: Auscultation CP Mallampati OB DTM : +/- facile Etat dentaire : attention dent de lait mobile prévenir parents risque chute, risque d inhalation (ne pas hésiter à retirer une dent ++mobile à l induction) Capital veineux
EVALUATION PRE OPERATOIRE : CS ANEST. TTT: en général aucun Pb intercurrent récent : IVA récente +++ Protocole d anesthésie (avec jeune et prémé ) f : Enfant Chirurgie : durée, installation, douleur induite, complication prévisible
EVALUATION PRE OPERATOIRE : CS ANEST. Information parents ET enfant ++imp Consignes de jeune ++imp Déroulement anesth. Autorisation Penser à avertir parents risques report chirurgie si infection appel service si infection veille de chir
EVALUATION PRE OPERATOIRE : VPA Pb depuis cs anesth. Rechercher signes IVA Vérifier jeune Les parents et l enfant comprennent mieux un report si on leur en avait déjà parlé
UN PEU DE MEDICO- LEGALE CONSENTEMENT (AUTORISATION D OPERER) 1 parent SAUF acte grave à risque et/ou parents séparés 2parents Pas d autorisation SI urgence = acte ds intérêt de l enfant + pas d alternative + péril imminent INFORMATION ++imp = information à l enfant adaptée à son âge Attention au défaut d information
AMBULATOIRE Critères liés à l enfant: âge >6 mois (>60SA SFAR 2009 ASA 1-2 ET 3 SI pathologie équilibrée et geste mineur Parents : compréhension, 2 parents pour sortie si <10ans, environnement favorable, trajet<1h d une structure si pb
AMBULATOIRE Critères liés à la chirurgie: <90 Peu douloureux Risque saignement faible Peu d effet 2r SFAR 2009
AMBULATOIRE Durée UCAA : 2à 6h selon chir Critères de retour à domicile: Cstes stables, pas NVPO, pas douleur, pas saignement, pas trouble respi, apyrexie, +/- alimentation Sortie avec ordonnance + consignes orales et écrites + n tél
AMYGDALES Recommandations Conférence d experts - Sfar - 2005 Gestion VA : AG-IOT!!! Plusieurs études récentes : utilisation ML Laryngoscope 2012 Feb;122(2):429-35 Eur J Anaesthesiol 2010 Nov;27(11):941-6 Extubation: enfant réveillé ++ ATB : non
AMYGDALES Analgésie ++imp (chirurgie très douloureuse) Pas d AINS (augmenterait risque de saignement post op) Même si: -pas d augm saignement qd AINS Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2):CD003591 -ibuprofène OK Arch Otolaryngol Head Neck Surg2008 Jan;134(1):24-7. Kétamine? Ne pas hésiter à titré à la morphine
AMYGDALES Prévention NVPO : dexa +setron +++ Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10;(8):CD003997. Review Reprise boisson froide dans les 2 heures MAIS alimentation à 6h Ambu possible mais sortie à +6h Attention : SAOS hospit 24h
AMYGDALES Critères pour AMBU >3ans, pas de comorbidités majorant risque respiratoire, pas de SAS grave, pas trouble hémostase Surveillance post op min 6h (délai apparition complications) Sortie SI: Pas saignement (chir) Pas douleur, pas de NVPO Déglutition, relais antalgique po Autorisation chir +anest
AMYGDALES Complications: ID Laryngospasme au réveil / Apnées Saignement Per op Post op immédiat : dans les 6h Post op tardif : J5-6 Douleur NVPO
AMYGDALES En urgences : PHLEGMON Attention : Trismus prévoir matériel ID (+/- fibro) Inhalation de pus à la laryngo
ADENOIDECTOMIE Indication en diminution AG IOT ML- rien??? Pas de recommandation Peu douloureux, très court MAIS sg proche des CV = risque de laryngospasme Ambu +++ ATB non
ATT Ambu Court, peu douloureux Sévo + VM ATB non
AMYGD.-VGT -ATT ++ambu Enfant ++svt enrhumé (c est pour ça qu on l opère) ne pas repousser la chirurgie pour une rhinorrée CI si >38, signes bronchique, laryngite
DENTS DE SAGESSE INT +++ Attention : svt un packing et saignement vérif orophar. Et aspi ++ avant extubation Analgésie : ALR ++ intéressant Bloc max et mandibulaire AINS++ ATB : oui Ambu ++
CORPS ETRANGER CE Oeso-gastro: ++ISR-IOT Complication: trauma muqueuse digestive saignement
CORPS ETRANGER CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES «En garde à 3h du mat l angoisse» ORL en salle AG IV ou Sévo VS ou VC Position ½ assise si détresse respi Complications: Mobilisation du CE avec asphyxie possible Atelectasie, Inf PTX Journées thématiques de la Sfar 2004
APPENDICECTOMIE Induction: Estomac plein++ ISR-IOT Attitude chirurgien : chir. À froid après ATB ISR systématique? Technique chirurgicale Fille : Théorie, ss coelio curarisation Pratique, dépend du chir Garçon: laparo ou coelio
APPENDICECTOMIE Analgésie: Si coelio: infiltration des orifices de trocard Si laparo (McBurney) : TAP droit Anesth Analg. 2010 Oct;111(4):998-1003 Br J Anaesth. 2009 Oct;103(4):601-5 ATB : 1dose d augmentin double ATB prolongée (à discuter en f de la clinique)
HERNIE Hernie inguinale AG ML ALR : TAP++ / +/-caudale si bilat Hernie ombilicale AG ML ALR : bloc para ombilicale Ambu++
ECTOPIE TESTICULAIRE Attention si coelio première (testis non localisé) AG-IOT Sinon: Incision inguinale + scrotale TAP + bloc pudendal TAP Pudendal
ECTOPIE TESTICULAIRE Pudendal : NS / bilat
POSTHECTOMIE Rarement une urgence ne pas prendre de risque si enfant limite Ambu ++ AG-ML ALR++ Bloc pénien : pb = taux de succès Amélioré par écho? Ça dépend Paediatr Anaesth. 2010 Oct;20(10):931-6 Paediatr Anaesth. 2011 Dec;21(12):1214-8 Bloc pudendal: Efficacité Pudendal > penien Anaesthesia. 2011 Sep;66(9):802-7
HYPOSPADE Si hypospade complexe centre de référence Si hyspospade ant simple : AG ML ALR : bloc pudendal ++ ou caudal
IMAGERIE IRM ++ et TDM Matériel spécialisé ++ important Conditions de sécurité ++ importante Actes programmés Sédation VS sous sévo VC sur ML sous sévo Attention au terrain
TRAUMATO MINEURE Attention aux lésions associées qui peuvent nécessitées une surveillance spécialisée Discuter ALR f age, fracture Attention estomac plein ISR systématique ou induction classique 6h après trauma?
ALR: BLOCS A CONNAITRES Face: maxilaire et mandibulaire MS : bloc axilaire MI: fémoral, sciatique poplité Tronc: bloc pénien, bloc pudendal, TAP, para ombilical Caudale? Formation??
ALR: LES AUTRES BLOCS Bloc centraux??? Rachi et APD pour centre spécialisé ++ Caudale? Formation??
CONCLUSION Les urgences: faut les gérer mais pas forcément seul!!! Le réglé : évaluation ++importante Centres spécialisés Connaître les limites Notions indispensables qq soit lieux d exercice