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Complétez les mentions en rouge DECISION UNILATERALE DE L EMPLOYEUR INSTITUANT / REGULARISANT UN REGIME COLLECTIF COMPLEMENTAIRE OBLIGATOIRE DE PREVOYANCE COUVRANT LES FRAIS DE SOINS DE SANTE Document remis en application de l article L.911-1 du code de la Sécurité sociale en vue de la mise en place / régularisation d un régime complémentaire de remboursement des frais de soins de santé selon les dispositions prévues par les décrets n 2012-25 du 9 janvier 2012 et n 2014-786 du 10 juillet 2014, et par la loi n 2013-504 du 13 juin 2013, par l entreprise <la société>, immatriculée au RCS de <ville RCS> sous le n <n RCS>, dont le siège social est situé <adresse du siège social>, représentée par <nom du dirigeant> en qualité de <fonction du dirigeant> Préambule si mise en place En vue d'améliorer significativement la protection sociale de son personnel, dans un esprit de mutualisation des remboursements des frais de soins de santé entre les salariés et après voir consulté les instances représentatives du personnel, la direction de <la société> a pris la décision de mettre en place au <date d effet> un régime collectif et obligatoire de couverture du risque santé, un tel système de garantie permettant de bénéficier des tarifs collectifs, plus favorables, propres à l'assurance de groupe La mise en place de ce régime sera conforme à la réglementation et lui donne le caractère Conservez obligatoire le paragraphe nécessaire pour que le contrat bénéficie des avantages fiscaux et sociaux propres à ces contrats, dans les correspondant limites de l'article à votre 83, situation 1 quater du Code Général des Impôts. Les cotisations patronales sont également exonérées de cotisations de Sécurité sociale, dans les limites et conditions prévues par l article D.242.1 du code de la Sécurité sociale et sous réserves des dispositions de l article L.242-1 du même code. Elles seront soumises, par contre, à la CSG et à la CRDS. Préambule si régularisation En vue d'améliorer significativement la protection sociale de son personnel, dans un esprit de mutualisation des remboursements des frais de soins de santé entre les salariés et après voir consulté les instances représentatives du personnel, la direction de <la société> a mis en place en <année de mise en place> un régime de prévoyance complémentaire collectif et obligatoire de couverture du risque santé, un tel système de garantie permettant de bénéficier des tarifs collectifs, plus favorables, propres à l'assurance de groupe Ce contrat n ayant pas été formalisé à l époque selon les normes prévues à cet effet, celui-ci est alors qualifié d usage par l instruction fiscale de juillet 2006. Afin de pouvoir réglementairement modifier ce contrat dans le cadre d un contrat obligatoire et collectif, la direction de <la société> a décidé de dénoncer cet usage à effet du <date>. Cette dénonciation est faite pour régulariser la souscription du contrat collectif obligatoire dont la mise en place sera ainsi conforme à la réglementation et lui donner le caractère obligatoire nécessaire pour que le contrat bénéficie des avantages fiscaux et sociaux propres à ces contrats, dans les limites de l'article 83, 1 quater du Code Général des Impôts. Les cotisations patronales sont également exonérées de cotisations de Sécurité sociale, dans les limites et conditions prévues par l article D.242.1 du code de la Sécurité sociale et sous réserves des dispositions de l article L.242-1 du même code. Elles seront soumises, par contre, à la CSG et à la CRDS. Article 1. Objet Le régime de prévoyance vise à assurer une couverture complémentaire aux prestations de la Sécurité sociale concernant les remboursements des frais médicaux. Le présent régime de prévoyance est souscrit dans le cadre d une adhésion collective obligatoire auprès de la MGI, Mutuelle Générale Interprofessionnelle, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le numéro 437 994 205, dont le siège social est au 108 rue de Lourmel, 75015 PARIS Le choix de l'organisme assureur sera réexaminé par l'entreprise en vue d'une optimisation des garanties, au moins une fois tous les cinq ans. Ces stipulations ne font pas obstacles à la révision où à la dénonciation du régime, avant la date fixée pour le réexamen du choix de l organisme assureur. Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 1 sur 9

Article 2. Bénéficiaires Possibilité de définir la clause d ancienneté Afin de se conformer aux dispositions du décret n 2012-25 du 9 janvier 2012, les catégories de personnel couvertes par le régime de prévoyance sont définies selon des critères objectifs : l ensemble du personnel cadre et/ ou non cadre est couvert par le régime de remboursement de frais de soins de santé sans conditions d ancienneté / sous réserve d une condition d ancienneté de... mois dans l entreprise (6 mois maximum). Il est rappelé que l appartenance aux catégories de cadres et de non-cadres résulte de l utilisation des définitions issues des dispositions des articles 4 et 4 bis de la convention nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947 et de l article 36 de l annexe I de cette convention. Ce régime est maintenu - aux salariés dont le contrat de travail est suspendu, s ils bénéficient : o soit d un maintien de tout ou partie de leur salaire o soit d indemnités journalières complémentaires par l intermédiaire d un régime de prévoyance financé, du moins en partie, par l employeur. - aux anciens salariés dont la rupture du contrat de travail, hors cas de licenciement pour faute lourde, ouvre droit à indemnisation par le régime d assurance chômage et aux ayants droit déclarés, s il y a lieu. Ce maintien est assuré pendant la durée d indemnisation par l assurance chômage et pendant une durée limitée à celle de son dernier contrat de travail exprimée en mois entier, sans pouvoir excéder 12 mois. Article 3. Caractère obligatoire du régime S agissant d un régime de prévoyance collectif à caractère obligatoire, l ensemble des salariés définis à l article est obligatoirement affilié auprès de l organisme assureur Néanmoins, le caractère obligatoire du présent régime de prévoyance, qui prévoie une cotisation à la charge du salarié, doit être apprécié au regard de l article 11 de la loi du 31 décembre 1989 dite loi Evin, précisant qu aucun salarié employé dans une entreprise avant la mise en place d un régime collectif de prévoyance par décision unilatérale, ne peut être contraint de cotiser contre son gré à ce régime. Cette faculté de renonciation doit être formulée par écrit - sous la forme d un courrier recommandé avec accusé de réception à l entreprise <société> - sous la forme d un courrier remis en main propre avec émargement de la direction recevant cette lettre précisant le jour et l heure de réception, - en signifiant son choix dans le tableau d émargement prévu à cet effet et mis à la disposition du personnel Article 4. Dispenses d affiliation Possibilité de choisir entre 0 et 6 dispenses d affiliation L affiliation au présent régime de remboursement des frais de soins de santé présente un caractère obligatoire pour l ensemble de salariés définis à l article 2. <Possibilités de dispenses d affiliation, si l entreprise le décide (tout ou partie)> Par dérogation à son caractère obligatoire, l affiliation au présent régime de prévoyance présente un caractère facultatif pour les salariés relevant de l un des cas suivants, sous réserve d en faire la demande par écrit : a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; b) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; c) Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ; d) Des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ; e) Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ; Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 2 sur 9

f) Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année. Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix. La mise en œuvre des cas de dispense prévus par le présent article s'entend sans préjudice de l'application aux salariés concernés qui le souhaitent, des dispositions de l'article 11 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989 faisant obstacle à ce que les salariés employés par l'entreprise lors de la mise en place par voie de décision unilatérale de l'employeur d'un système de garanties collectif couvrant les risques que ces dispositions mentionnent soient contraints de cotiser contre leur gré à ce système. Pour être acceptée, la demande de dispense des salariés concernés doit être fournie à l employeur, et doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l employeur des conséquences de son choix. Article 5. Cotisations A la date de signature de la présente décision, la cotisation destinée au financement du régime est indépendante de la rémunération et fixée comme suit : re possibilité Cotisation uni ue La cotisation est unique et ne dépend pas de la composition familiale de l assuré. Son conjoint et ses enfants à charge sont automatiquement couverts. Montant de la cotisation : XXX,XX / mois / salarié, dont XXX,XX en part patronale et XXX,XX en part salariale me possibilité Cotisation Con oint distinct Ne laisser que la cotisation choisie La cotisation couvre obligatoirement le salarié assuré et ses enfants à charge. Chaque salarié peut choisir individuellement de faire adhérer son conjoint dans le contrat collectif. Montant de la cotisation : Famille hors conjoint : XXX,XX / mois / salarié, dont XXX,XX en part patronale et XXX,XX en part salariale Famille avec conjoint : XXX,XX / mois / salarié, dont XXX,XX en part patronale et XXX,XX en part salariale me possibilité Cotisation Adulte / Enfant La cotisation couvre obligatoirement le salarié assuré. Chaque salarié peut choisir individuellement de faire adhérer son conjoint et ou ses enfants à charge dans le contrat collectif. La notion d ge de l enfant à charge se définit comme étant la différence entre le millésime et l année de naissance de l enfant, par enfant à charge avec gratuité pour - le 1er et le 2ème enfant inscrits, jusqu au 31 décembre suivant la date de leur 3ème anniversaire, - le 3ème enfant et les enfants suivants inscrits, quel que soit leur ge. Dans ce cas, seuls les bénéficiaires définis dans la déclaration d affiliation signée par le salarié sont garantis. Montant de la cotisation : - Par salarié : XXX,XX / mois, dont XXX,XX en part patronale et XXX,XX en part salariale - Par conjoint : XXX,XX / mois, dont XXX,XX en part patronale et XXX,XX en part salariale - Par enfant : XXX,XX / mois, dont XXX,XX en part patronale et XXX,XX en part salariale Option ue peut prendre l entreprise l entreprise <société> prend en charge, pour les salariés à temps tr s partiel et les apprentis, l intégralité de la cotisation d assurance lorsque la part salariale est au moins égale à 10% de la rémunération de l intéressé. Article 6. Garanties Obligation employeur : prendre en charge au minimum 50% de la cotisation La couverture mise en place est constituée des garanties suivantes : (coller le tableau des prestations ou annexer la proposition personnalisée à la fin de la DUE). Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 3 sur 9

Article 7. Maintien des garanties en cas de cessation du contrat de travail En cas de cessation du contrat de travail (sauf en cas de faute lourde) ouvrant droit à la prise en charge par le régime d assurance chômage, l ancien salarié et ses ayants droit, s ils bénéficiaient effectivement des garanties à la date de cessation de son contrat de travail, peuvent continuer à bénéficier du régime complémentaire de prévoyance dans les conditions définies ci-après : 7-1 Conditions d ouverture des droits Les droits sont examinés au jour de la cessation du contrat de travail. Ils sont ouverts sous les conditions cumulatives suivantes : - le contrat de travail doit être rompu - La rupture du contrat de travail doit ouvrir droit à indemnisation par le régime d assurance chômage. - Les droits à garanties doivent avoir été ouverts avant la date de cessation du contrat de travail Ainsi les salariés bénéficiant d une dispense d adhésion ou ne justifiant pas avant la rupture de leur contrat de travail de l ancienneté requise par le régime ne peuvent pas bénéficier de la portabilité. L entreprise doit : - Informer le salarié de son droit à portabilité - Informer l organisme assureur de la cessation du contrat de travail déclenchant la portabilité - Remettre au salarié la notice d information 7.2 Prise d effet et durée Le maintien des droits prend effet le lendemain de la date de cessation du contrat de travail Le salarié doit fournir à l organisme assureur les éléments suivants : - Le justificatif de prise en charge par le régime d assurance chômage - L information relative à toute modification de sa situation entrainant la cessation du maintien des garanties Le salarié et ses ayants droit, s ii y a lieu, gardent le bénéfice des garanties pendant une durée égale à celle du dernier contrat de travail (ou de la durée totale des contrats successifs chez le même employeur), appréciée en mois entiers et pour une durée maximale de 12 mois. Toute suspension des allocations chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n a pas pour effet de prolonger d autant la période de maintien des droits. En cas de résiliation du contrat, les bénéficiaires de la portabilité (ancien salarié et ayants droit s il y a lieu) cesseront d être couverts à la date d effet de la résiliation. 7.3 Les conditions de cessation du maintien Le maintien des garanties cesse à : - La date de cessation du versement des allocations payées par l assurance chômage - La date de reprise d une activité professionnelle du salarié - La date d effet de la retraite Sécurité sociale du salarié - L issue de la durée de maintien auquel le salarié a droit et ce dans la limite de 12 mois - La résiliation du contrat de l ancienne entreprise 7.4 Le financement Le maintien des droits prévoyance complémentaire est assuré sans contrepartie de cotisations pour le salarié. 7.5 Le niveau de garantie Les garanties maintenues sont identiques à celles définies dans le contrat des actifs pour la catégorie de population assurée à laquelle le salarié appartenait. Néanmoins, les droits garantis par le régime de prévoyance au titre de l incapacité temporaire ne peuvent conduire l ancien salarié à percevoir des indemnités d un montant supérieur à celui des allocations chômage qu il aurait perçu au titre de la même période. Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 4 sur 9

En cas de modification du contrat des actifs, les modifications de garanties sont appliquées au salarié ainsi qu à des ayants droits, s il y a lieu. Article 8. Information des salariés La présente décision unilatérale de mise en conformité sera notifiée à chaque salarié La société <nom de la société> remettra également à chaque salarié et tout nouvel embauché une notice d information rédigée par l organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Les salariés seront également informés par la société <nom de la société> de toute modification de leurs droits et obligations afférents aux garanties souscrites. Article 9. Entrée en vigueur et durée du régime Ce régime, qui a fait l objet d une information et consultation des instances représentatives du personnel, entre en vigueur le <date d effet>. Les garanties ainsi proposées sont instituées pour une durée indéterminée. Elles pourront être dénoncées suivant les modalités applicables à la dénonciation des usages soit, à ce jour, par une information et consultation des instances représentatives du personnel, une information individuelle des salariés concernés, et ce dans le respect d un délai de prévenance suffisant. La même procédure devra être suivie en présence d une simple modification du régime. Fait le <date>, à <lieu> Cachet de l entreprise Nom, prénom du dirigeant signataire signature Parallèlement, vous faites signer : - A chaque salarié la liste d émargement avec le choix d adhérer ou non au contrat + la liste d émargement concernant la remise de la DUE - Uniquement aux salariés adhérents la liste d émargement concernant la remise de la notice Pour la bonne forme, nous vous d information. remercions : - Uniquement aux salariés adhérents : la liste d émargement concernant la remise de la notice - d apposer votre signature d information. sur la liste d émargement qui est mise à votre disposition, actant de la remise d un écrit l informant de cette décision unilatérale de l employeur régularisant un régime collectif complémentaire obligatoire couvrant les remboursements Vous faites des compléter frais de les soins déclarations de santé d affiliation individuelles aux salariés adhérents et collectez les pièces requises : - de signifier votre choix de vous affilier ou non au régime mis en place et d apposer votre signature sur la liste. la photocopie des attestations des cartes d affiliation à un régime de base (Sécurité Sociale ou d émargement, ou sous la forme d un courrier recommandé avec accusé de réception à l entreprise <société>, ou autre) ou l attestation accompagnant la carte «Vitale» pour tous les bénéficiaires percevant sous la forme d un courrier remis en main propre avec émargement de la direction recevant cette lettre précisant le des prestations sous leur propre numéro de Sécurité Sociale, jour et l heure de réception.. votre relevé d identité bancaire ou postal - d apposer votre signature. les sur photocopies la liste d émargement des certificats qui de est scolarité mise à votre pour disposition, les enfants actant de plus de de la 16 remise ans et de de la moins notice de d information du régime 25 collectif ans ou complémentaire tout document justifiant obligatoire de couvrant leur situation, les remboursements des frais de soins de. la photocopie du livret de famille santé. les photocopies des cartes d invalidité pour les enfants à charge infirmes gés de moins de 21 ans,. les photocopies des certificats d apprentissage pour les enfants à charge apprentis gés de moins de 25 ans,. une attestation de concubinage et justificatif de domicile commun pour les concubins ou une attestation d engagement dans les liens d un PACS Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 5 sur 9

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ANNEXE 1 - Liste d émargement remise de la DUE Salariés ayant reçu copie de la décision unilatérale de l employeur instituant / régularisant un régime collectif complémentaire obligatoire de prévoyance couvrant les remboursements de frais de soins de santé (Article L.911-1 du Code de la Sécurité sociale) Cette liste d émargement atteste de la remise par l'employeur, à chaque salarié cadre et/ ou non cadre, d un écrit l'informant de la décision unilatérale de l entreprise <la société>, immatriculée au RCS de <ville RCS> sous le n <n RCS>, dont le siège social est situé <adresse du siège social>, instituant / régularisant un régime collectif complémentaire obligatoire de prévoyance couvrant les remboursements de frais de soins de santé NOM DU SALARIE PRENOM DU SALARIE DATE DE REMISE SIGNATURE DU SALARIE Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 7 sur 9

ANNEXE 2 - Liste d émargement Choix du salarié Cette liste d émargement atteste du choix de chaque salarié cadre et/ ou non cadre de l entreprise <la société>, immatriculée au RCS de <ville RCS> sous le n <n RCS>, dont le siège social est situé <adresse du siège social>, présent à la date de mise en place / régularisation du régime, du choix individuel d être affilié ou pas au régime, ainsi que de son accord ou de son refus du prélèvement de la cotisation salariale correspondante NOM et PRENOM DU SALARIE J accepte le prélèvement de la cotisation salariale Je refuse le prélèvement de la cotisation salariale et donc le bénéfice des garanties dont ai pris connaissance DATE DE REMISE SIGNATURE DU SALARIE Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 8 sur 9

ANNEXE 3 - Liste d émargement - Remise de la notice d information Salariés ayant reçu la notice d information du régime collectif complémentaire obligatoire de prévoyance couvrant les remboursements de frais de soins de santé (Article L.911-1 du Code de la Sécurité sociale) Cette liste d émargement atteste de la remise par l'employeur, à chaque salarié cadre et/ ou non cadre de l entreprise <la société>, immatriculée au RCS de <ville RCS> sous le n <n RCS>, dont le siège social est situé <adresse du siège social>, de la notice d information correspondant un régime collectif complémentaire obligatoire de prévoyance couvrant les remboursements de frais de soins de santé. NOM DU SALARIE PRENOM DU SALARIE DATE DE REMISE SIGNATURE DU SALARIE Document remis à titre uniquement indicatif. L entreprise est invitée à se rapprocher de ses Conseils page 9 sur 9