Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur : Lithiase Urinaire et Transplantation Rénale (en 9 points!) Frank Martinez Transplantation rénale Hôpital Necker / Paris
Lithiase Urinaire et Transplantation rénale en 9 points (1) Fréquence / présentation (2) Facteurs de risque (3) Facteurs de «protection» (4) L hyperoxalurie primitive de type 1 (5) Le déficit en APRT (6) Lithiase(s) chez les donneurs (7) Les spécificités thérapeutiques chez les transplantés (8) Corynébactérium uréalyticum (9) Dépôts calciques et Hyperparathyroïdie
QCM (I)! La fréquence des complications lithiasiques urinaires chez le transplanté rénal adulte est de: A: < 1 % B: 2,5 % C: 5 % D: 7,5 % E: 10 %
QCM (II)!! Peut être considéré comme un donneur vivant potentiel: A: individu ayant un rein unique en fer à cheval B: individu ayant un DFG mesuré < 70 ml/min C: individu ayant une trithérapie anti-hta D: individu ayant un BMI à 40 (malgré régime) E: individu ayant une lithiase calicielle unique
1. Fréquence (I) : Bicêtre / 1992-1500 patients greffés de 1976 à 1992-12 patients ont présenté une lithiase - Asymptomatique, chez 8 (rein «dénervé») 0,8 % - Fréquence 10 fois plus faible qu avant 1980 Benoît G et Al. Clin Transplant 1996
1. Fréquence (II) : Necker / Mars 2008 1700 patients suivis en 2008 Dont 547 patients greffés de 2005 à 2007 8 hospitalisations pour lithiase (2005 / 2007) 4 «cohorte» (dont 2 JJ «oubliées») 4 «incidents» (dont 2 donneurs) < 0,5 à 1 % Autre information Necker Attente pour IRCT «lithiasique» 6 / 551 = 1 % liste attente F. Martinez et DIM Necker, 2008
1. Fréquence (III) : USRDS 42096 transplantés! (USRDS 1994-1998) 104 cas pour 100000 patients x année = 0,1% patient x année Greffe rénale: Idem population générale chez l homme Femme transplantée : RR x 2,84 Abbott KC Am J Transplant 2003
2. Facteurs de risque (I): Le terrain (Guest G Arch Fr Pediatr 1993 / Rhee BK J urol 1999) Rein Pancréas ( et dérivation vésicale) = 2 à 4 % Enfants = 4 à 5 % (malformations urinaires) Les facteurs «locaux» Vessie intestinale Infection urinaire Obstacle et chirurgie itérative ATCD lithiasiques Fils / sutures non résorbables
2. Facteurs de risque (II): métabolisme En théorie, de multiples facteurs de risque : 5 à 15 % d hyperparathyroïdie tertiaire (Ca > 2,65 et PTH > 70 sans carence en Vit D) Supplémentation vitamino(d)-calcique fréquente Hyperuricémie (80 % à un an!) Acidose (HCO3 < 24 chez 58 % des Tx, m = 22,5) Hypocitraturie Hypocitraturie : 30% en cas de lithiase Kim Korean J Int Med, 2001 Hypocitraturie : 75% en cas de lithiase Harper, Br J Urol, 1994
2.facteurs de risque (III): métabolisme Une réalité plus nuancée En l absence d hypercalcémie : la calciurie est basse 3,2 vs 4,6 mmol/j ; p < 001 Dumoulin G, Kidney Int 2002 Ca-oxalate saturation < greffé vs volontaires sains Pas d hypercalciurie après charge calcique Fraction d excrétion d acide urique abaissée (Sauf agent uricosurique) Laine J Nephron 1996 Pas d analyse systématique de la citraturie
3. Et des facteurs de protection (!) : Absence de prédisposition génétique du receveur (1% de lithiasique sur la liste d attente) et (en général) du donneur Dysfonction rénale = Tb de concentration U. Polyurie 2,4l /jour vs 1,39 /jour Dumoulin G Kidney Int 2002 FE magnésium augmentée EF Mg = 4,9 vs 2,32 Mazzaferro S, J nephrol 2002) Et Nycturie des greffés!
LITHIASE DU TRANSPLANTE COMPOSITION Phosphocalcique - Hypercalcémie / Hyperphosphaturie -HPT IIIaire - Néphrocalcinose associée
LITHIASE DU TRANSPLANTE COMPOSITION Phosphocalcique Oxalo-calcique - Souvent mixte (Ph x Ca) -Contexte obstructif -Hyperoxalurie
LITHIASE DU TRANSPLANTE COMPOSITION Phosphocalcique Oxalo-calcique Struvite - Mixte -Contexte infection à germes uréasiques - Facteurs obstructifs - Vessie iléale
LITHIASE DU TRANSPLANTE COMPOSITION Phosphocalcique Oxalo-calcique Struvite Acide urique Hyperuricurie: 5/130
4. Les maladies récidivantes: l hyperoxalurie primitive de type 1 Déficit hépatique complet (75 %) ou partiel (25 %) en Alanine Glyoxylate aminotransferase (AGT)
4. Les maladies récidivantes: l Hyperoxalurie primitive Y penser!, chez l adulte aussi, Néphrocalcinose + Lithiases + IRC : Exclure une hyperoxalurie/ primitive : - Oxalurie ++++ - Glycolaturie +++ / (glycératurie) - Dosage enzymatique (foie)
4. Les maladies récidivantes: l hyperoxalurie primitive de type 1 Maladie récessive autosomique (2q36-q37) Nombreuses mutations (> 40) 1 / 120000 naissance 0,5 (à 10 %) des causes d IRCT pédiatrique Forme infantile précoce (néphrocalcinose / IRCT) Forme infantile / et adolescence ++++ Forme de l adulte + (lithiase + IRC) Diagnostic post-transplantation (!) Absence de symptômes / histoire familiale Cochat P. et al (Oxford Textbook 2004)
4. Les maladies récidivantes: l hyperoxalurie primitive de type 1 L atteinte rénale = Lithiases oxalo-calciques récidivantes Néphrocalcinose IRC progressive l hyperoxalurie En dessous de 40 ml/ min: l oxalose systémique Os +++ (métaphyses / anémie) Cœur ( muscle et conduction) Nerfs périphériques Peau (livedo/ulcères) et articulation (chondrocalcinose) Rétine Cochat P. et al (Oxford Textbook 2004)
4. l hyperoxalurie primitive de type 1: Un casse-tête «passionnant» pour le(s) transplanteur(s) 1) Traiter le défaut génétique et le déficit enzymatique En attendant la thérapie génique Vit B6 (cofacteur de l AGT) Greffe de Foie +++++ 2) Prévenir puis Traiter la défaillance rénale Hydratation ( > 2l/m2 ) / citrate (3 prises) / vit B6 Greffe rénale +++ Car la dialyse est défaillante pour traiter l oxalose 3) Traiter l oxalose systémique = 1 + 2 Eviter la surcharge = greffe de foie (et hépatectomie du foie malade) Faciliter la clairance = greffe de rein (qui marche > 40 ml/min) Dialyse et hydratation post Tx Mortalité précoce en greffe hépatique (devenue rare) Mauvais résultats (habituels) des greffes rénales isolées Sauf (?) Déficit AGT partiel / Mdie rénale > oxalose systémique/ âge
5. Les maladies récidivantes: le déficit en APRT Maladie très rare (< 50 cas France / chromosome Déficit en Adénine PhosphoRibosylTransférase (Ch16) Accumulation d adénine et de son métabolite urinaire la 2,8- dihydroxyadénine= très insoluble +++ (spectroscopie infrarouge) Cristaux et lithiases et IRCT Récidive post-greffe = constante +++ Sauf diagnostic et Hydratation +++ Allopurinol +++ Régime pauvre en purine ++ Cassidy MJD NDT 2004 Gagné ER AJKD 1994
6. Lithiase chez le(s) donneur(s): c est possible Fréquence dans la population générale ++ = donc fréquence chez les donneurs ( C & V) N est pas une contre-indication au don / prélèvement Si: DFG (vrai) > 80 ml/min/1.73m2 Filtration symétrique (scintigraphie) Lithiase unique et «idiopathique» (calcique / urique) Sans maladie sous-jacente identifiable ( hyperca / hyperpara / acidose / morphologie urinaire normale) Choisir le rein lithiasique!! Idéalement traitement (technique ex-vivo) avant greffe sauf lithiase < 4 mm Giessing M Clin Transplant 2008 & Martin G Urology 2007
7. Lithiase chez les transplantés : spécificités thérapeutiques Un transplant rénal, c est : Un rein unique, en IRC modérée, en position iliopelvienne (donc entouré d os ), avec une anastomose urinaire «ectopique» (et un système anti-reflux), qui saigne parfois facilement (IRA/IRC/ anti-aggrégants) Chacun de ces points à des conséquences sur les options Lithotripsie - LEC - (repérage -os- / hématomes) Approches per-cutanées (facilité? / saignement) Urétéroscopie rigide / souple (anastomose «ectopique») Chirurgie à ciel ouvert ( fibrose ++ / perte néphronique) Attention aux JJ (oublis / changement / infections)
8. Une infection méconnue du transplanté rénal L infection urinaire à Corynébactérium Uréalyticum Germe uréasique (présent sur la peau) Peut Infecter les urines! Cystite et pyélite incrustante : struvite Culture lente & difficile Traitement difficile Vancomycine ++ Acidification locale ++ Fragmentation ++ Hertig A, JASN 2000 Meria P, J Urol 1998
8. Une infection méconnue du transplanté rénal L infection urinaire à Corynébactérium Uréalyticum Etude systématique chez 163 greffés Culture longue et milieu spécial Présence = 16 / 163 patients = 9,8 %! 6 asymptomatique 9 «cystite» 1 pyélite incrustante Facteurs de risque: Antibiothéraphie Nephrostomie portage cutanée Signes de cystite Lopez-Medrano F Clin Infect Dis 2008
9. Au delà des cristaux & lithiases: les calcifications du greffon Approche systématique du groupe de hannovre: 213 patients Biopsies systématiques à S6 et M6 Fréquence des calcifications: 6,1 % (S6) et 17,8 % (M6) Association : calcémie & PTH Pas d association : Durée ischémie, ciclo ou FK, type de dialyse, fibrose interstitielle Sous groupe avec calcifications: Association inverse PTH / DFG à un an
9. Au delà des cristaux & lithiases: les calcifications du greffon Pour une prise en charge «aggressive» de l hyperparathyroidïe? Réversibilité à un an ++ (HPT secondaire versus tertiaire), fréquence (90%) de la carence en vit-d native Hypofiltration post-parathyroïdectomie > 20 % chez 50 % des patients (Delta PTH) Calcifications 70 % des patients Sans conséquence sur la survie à 10 ans Intérêt du cinacalcet (mimpara)? Efficace 9/10 calcémie (-0,25 mmol/l - Ca total) Pas d hypofiltration (30 / 60 mg) Hypercalciurie post prise
Fig 1 : Variations of serum PTH and Cai levels after cinacalcet morning dose. 120 101 100 100 99 delta PTH (%) 80 60 40 98 97 96 95 delta Cai (%) 20 94 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 time (hours) 0
Fig 2 : Variations of urinary Ca/Creat ratio after cinacalcet morning dose. 1000 900 800 delta Ca u /Creat u (%) 700 600 500 400 300 200 100 T0 T1 T2 T3 T4 T5 time (hours)
Lithiases et transplantation rénale: 5 «take-home messages» 1) Rare (< 1%) mais «time-consuming» 2) Penser à l hyperoxalurie primaire (oxalose) et au déficit en APRT (lithiases et cristaux de 2,8 DHA) 3) Rechercher l infection à corynebacterium urealyticum 4) Ne pas exclure les donneurs lithiasiques 5) La «meilleure» prise en charge précise de l hyperparathyroïdie tertiaire reste à définir Place du cinacalcet (pour qui?, durée?, calciurie?) Place de la chirurgie
Merci les jeunes néphrologues!
QCM (I)! La fréquence des complications lithiasiques urinaires chez le transplanté rénal adulte est de: A: < 1 % B: 2,5 % C: 5 % D: 7,5 % E: 10 %
QCM (II)!! Peut être considéré comme un donneur vivant potentiel: A: individu ayant un rein unique en fer à cheval B: individu ayant un DFG mesuré < 70 ml/min C: individu ayant une trithérapie anti-hta D: individu ayant un BMI à 40 (malgré régime) E: individu ayant une lithiase calicielle unique