CONTRACEPTION ET OBESITE DR ELISABETH BLIN PRATICIEN ATTACHÉ CENTRE D ORTHOGÉNIE PÖLE GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE CHU TOURS SOIRÉE FMC REPSO 03/03/16
LA CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME OBÈSE : UN ENJEU MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE ü Les femmes obèses sont 4 fois moins bien protégées des grossesses non souhaitées que les femmes de poids normal : pourquoi? ü Les grossesses chez les femmes obèses sont la cause d une morbi-mortalité accrue, très largement sous-estimée par nos patientes ü La contraception peut majorer certains facteurs de risque, la prescription est délicate ü La contraception peut être moins efficace du fait de l obésité, en particulier en cas de chirurgie bariatrique ü SOPK et obésité : une association difficile.. Quelques cas cliniques pour partager notre réflexion
QUELQUES RAPPELS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Plus de 7 millions de personnes obèses en France en 2013 ( IMC > 30 ), soit 15% de la population. Chiffre ayant doublé en 15 ans ; concerne de plus en plus de femmes jeunes, d enfants et d adolescents. Phénomène mondial ; une des plus grandes «pandémies» actuelles. 35 à 40% des adultes en surpoids dans le monde, touche +++ les pays émergents. Gradient géographique ( nord > sud ; est > ouest ; banlieues et petites villes > grands centres urbains ) et socio-économique ( poids inversement proportionnel au niveau études, risque x 2 d après l OCDE ) ; influence des migrations, cultures où il est «anormal» d être mince.. Impact majeur des modes de vie ( sédentarité ), disponibilité plus grande de la cuisine «toute prête», du fast-food, facteurs génétiques et environnementaux. Rôle des publicités pour les aliments tels que céréales, desserts, boissons sucrées associés à la notion d énergie, de pleine forme, de jeunesse ainsi que pour les produits «light» censés permettre de garder un «corps de rêve» indépendamment de ce qui est consommé par ailleurs. Pas une revue féminine n échappe à son article «régime-minceur» avant l été mais très peu abordent réellement la question de l obésité. Quant au design de mode, rares sont les créateurs qui valorisent les rondeurs..
CONTRACEPTION INSUFFISANTE CHEZ LES FEMMES OBÈSES En France, 90 % des femmes en âge de procréer, sexuellement actives et ne souhaitant pas de grossesses déclarent avoir une contraception. Cependant, 220 à 230 000 IVG sont pratiquées chaque année, ce qui indique une inéquation probable entre la pratique contraceptive et la réalité de la vie affective et sexuelle. Nathalie Bajos a mené en 2006 pour l INSERM une étude, parue en 2010, sur l influence du poids sur la santé sexuelle en France, incluant plus de 12 300 personnes, dont la moitié en surpoids ou obésité. Il ressort de cette étude qu une des principales différences entre femmes ayant un IMC < 25 et > 25 est l absence de couverture contraceptive efficace 8 fois plus fréquente chez les patientes en surpoids que chez celles de poids «normal», et un nombre de grossesses non souhaitées 4 fois plus important. Ceci est lié à de multiples facteurs : - Les femmes obèses consultent beaucoup moins que les autres, par peur du jugement, du regard du médecin, d allusions aux morbidités associées alors qu elles ne sont pas venues pour cela
- la question de la sexualité, déjà rarement abordée lors des consultations médicales, l est d autant moins avec les femmes obèses, soit par à priori ou pudeur du médecin ( sur une sexualité moins active du fait de l obésité ) soit par réticence de la patiente ( qui se considère comme moins désirable, ou se pense non concernée par cette question ) L enquête de N. Bajos montre que les patientes obèses ont significativement moins de partenaires sexuels que les femmes d IMC < 25 - la contraception est jugée d emblée difficile, source de problèmes chez ces patientes, et la crainte des effets secondaires ou d une majoration des facteurs de risque donne lieu à un évitement du sujet de part et d autre - l examen gynécologique n est pas facile chez les femmes obèses, nécessite matériel adapté ( spéculums de grande taille, table d examen réglable en hauteur, éventuellement extra-large ) et une certaine expérience du médecin, qui de ce fait diffère parfois l examen, la proposition de frottis, de pose de stérilet ; Ainsi, une majorité de femmes obèses ont recours à des méthodes contraceptives ne nécessitant pas de prescription médicale ( retrait, calculs, spermicides ) dont le taux d échec est élevé.
Enfin, du fait de l association fréquente avec d autres pathologies entrainant des troubles du cycle ( SOPK, hypothyroïdie ), un grand nombre de femmes se pensent peu fertiles ou infertiles, ce qui est hélas souvent conforté par le discours médical, d où l importance d aborder avec ces patientes la réalité de leur fertilité, leur souhait de grossesse, et leur décision en cas de grossesse imprévue. CONTRACEPTION et OBÉSITÉ ne sont pas incompatibles mais exigent d y réfléchir et de bien connaître la «balance» bénéfices/risques
GROSSESSE CHEZ LA FEMME OBÈSE = COMPLICATIONS EN VUE! 4 fois plus de grossesses non «prévues» chez les patientes obèses, cela signifie : - un recours à l IVG plus fréquent que dans la population de poids «standard» Aucune étude menée à l heure actuelle ne le prouve mais lien probable par le biais du moindre recours aux soins et de la précarité Tout comme l examen gynécologique peut se révéler difficile, le geste d IVG chirurgicale ( aspiration ) n est pas toujours aisé chez la patiente obèse, et l échographie per-intervention, par voie abdominale, délicate ou peu informative Pas de données disponibles sur l efficacité de l IVG médicamenteuse en cas d obésité - des grossesses de découverte souvent plus tardive, surtout quand troubles des cycles préexistants, et prise de poids ou augmentation du volume utérin non visibles limitant parfois l accès à l IVG dans les délais légaux en France ( 14 SA ) - si la grossesse est poursuivie, même en l absence de comorbidité préalable (HTA, diabète) liée à l obésité, les complications telles que l HTA gravidique, les ATEV, l éclampsie, le diabète gestationnel, le RCIU ou les macrosomies foetales sont plus fréquentes. S y rajoutent les problèmes en cas de chirurgie bariatrique récente, et en cas de conditions préalables non équilibrées et/ou de traitements incompatibles avec une grossesse ( IEC.)
L accouchement est fréquemment dystocique, imposant davantage d extractions instrumentales, et de césariennes ; le taux d échec de déclenchement est plus élevé ( dose de prostaglandines limitée/tolérance CV, espace de dilution plus grand..), et le geste technique d incision abdominale plus compliqué, notamment en cas de tablier abdominal important. L extraction même du nouveau-né peut être difficile du fait de l angulation utérus/paroi ou de la compression par la couche graisseuse. Les complications post-opératoires sont également plus nombreuses : phlébites, infections ou désunion de la cicatrice abdominale, complications hémorragiques par désunion de la cicatrice utérine, éclampsie du post-partum. La prématurité, le RCIU ( souvent pluri-causal ), les complications obstétricales et leur retentissement notamment neurologique ( souffrance fœtale ), les hypoglycémies néonatales vont occasionner une morbi-mortalité accrue chez les nouveaux - nés, tous ces risques étant bien sûr majorés dans le contexte de fragilité socio-économique de ces patientes. Toute la difficulté est d informer les patientes de ces risques bien en amont de la grossesse, sans les affoler ni les stigmatiser, dans l intérêt de leur faire prendre conscience de la nécessité d une prise en charge très anticipée en cas de souhait de grossesse, ou d une contraception efficace!
CONTRACEPTION = QUE PROPOSER? La contraception oestroprogestative L obésité est un facteur de risque qui va se rajouter aux autres FDR de la contraception oestroprogestative ( COP ) ; il faut donc tenir compte du cumul des FDR pour évaluer le rapport bénéfice-risque de la prescription. En l absence de comorbidité, c est avant tout le risque d ATEV qui va être augmenté chez la femme obèse ( x 4 / risque ATEV chez femmes d IMC <25 ) mais il va rester inférieur à celui lié à la grossesse! D où préconisation de grade 2 selon l OMS, et mentionné comme précaution d emploi et non comme CI dans les AMM des différentes COP ; ce risque est plus élevé dans les 12 premiers mois de prise ; à nous de choisir les COP présentant le moindre risque ( «2 ème génération», à base de lévonorgestrel, en privilégiant les doses les plus basses- 20 µg- d éthynil-oestradiol : Leeloo Ge ou Optilova ) Patchs et anneau vaginal : 3 ème génération La COP à elle seule augmente peu le risque artériel ( mais peu d études consacrées à cette question ), d HTA, de diabète ; elle peut cependant en majorer les conséquences si ces risques pré-existent ( d où la nécessité de les dépister avant prescription ) ou apparaissent en cours de COP, il faut donc rester très vigilant chez nos patientes obèses ; la prise de COP a peu d influence sur le poids
Les facteurs de risque à prendre en compte sont : Ø l âge ( > ou < à 35 ans ) Ø le tabagisme ( actuel ou ayant existé > 20 ans ) Ø la TA ( TA limite, HTA labile, HTA confirmée, équilibrée ou non sous traitement ) Ø le diabète ( équilibré ou non, durée d évolution > ou < à 20 ans ) Ø le terrain migraineux ( avec ou sans aura ) Ø la chirurgie programmée ( risque lié à l alitement, risque de malabsorption ) Ø les atcd familiaux d AVC ou d IDM chez parents de 1 er degré, avant 45 ans chez homme ou 55 ans chez femme La contraception progestative Classée comme utilisable sans restriction ( grade 1 ) chez les patientes obèses par l OMS Cependant, ces méthodes peuvent entrainer des prises de poids!!! Ø Orale = microdosée à base de lévonorgestrel (Microval ) ou désogestrel (Optimizette ) Ø Orale = macrodosée utilisée hors AMM en contraception ; chlormadinone Lutéran 10 mg Ø Sous-cutanée = implant Nexplanon pose facile, sous AL, intérêt efficacité +++ Ø Injectable = IM trimestrielle de DMPA ( Depoprovera 150 mg) Ø SIU au lévonorgestrel = Mirena (durée 5 ans) ou Jaydess (durée 3 ans)
Pourquoi ne pas proposer des microprogestatifs à toutes les patientes obèses? ü Parce que le blocage ovarien n est pas complet, ce qui peut entrainer la survenue de kystes fonctionnels ovariens, ou majorer ceux des SOPK ( douleurs pelviennes, pesanteur, rupture de kyste, torsion de l ovaire ) ü Parce que l aménorrhée régulièrement obtenue sous microprogestatifs peut être inquiétante pour la patiente ü Parce cette aménorrhée peut favoriser une hyperoestrogénie relative par biofeed back, responsable de mastodynies, céphalées, troubles de l humeur, sensation d œdème, prise de poids.. ü Les spottings fréquents sous microprogestatifs ( notamment implant ) sont une cause fréquente d abandon de la méthode ü En cas d hyperandrogénie clinique ou biologique, il peut y avoir accentuation des signes ( notamment acné ) Attention à l utilisation au long cours des macroprogestatifs = hypo-oestrogénie ü Retentissement possible sur le capital osseux, chez les jeunes filles/femmes ü Risque artériel majoré à long terme
Contraception mécanique Le DIU cuivre est LA CONTRACEPTION DE CHOIX chez la patiente obèse : ü Aucune contre-indication en dehors de l infection génitale en cours, ou la grossesse! ü Aucun risque de majorer un FDR associé ou à venir. ü Aucun effet délétère sur le poids ü Utilisable en contraception d urgence +++ ü Ne se déplace pas en cas d amaigrissement, contrairement aux idées reçues ü Compatible avec la chirurgie bariatrique Seul bémol : peut induire des ménorragies, et accentuer une carence en fer Pose de préférence par un médecin (ou SF) entrainé et équipé pour l examen des femmes obèses. Très bonne efficacité ( < 1% d échec ), durée 5 à 10 ans ; action anti-nidatoire et toxique sur les spz ; ne bloque pas l ovulation; pas d hyperoestrogénie relative comme avec les progestatifs microdosés Contraceptions «naturelles» Préservatifs masculins ou féminins : intérêt évident dans la prévention des IST, mais faible efficacité en contraception car mal utilisés Diaphragmes, spermicides, calculs/cycle etc : échecs très fréquents!
Femme obèse > 35 ans et/ou FDR associé Sans autre FDR et < 35ans Pas de COP Toutes autres contraceptions possibles Toute contraception possible y compris COP
EN CAS DE CHIRURGIE PROGRAMMÉE Pas de COP en période péri-opératoire en raison du risque majoré d ATEV Selon le type de chirurgie bariatrique prévue : - Si chirurgie restrictive : même arbre décisionnel que celui de la femme obèse non opérée, en tenant compte toutefois des éventuels risques de vomissements au début, qui peuvent diminuer l efficacité de toutes les formes orales - Si chirurgie de malabsorption, privilégier les COP non orales ( anneau vaginal ou patch, mais attention, 3 ème génération et non remboursés ), les microprogestatifs sous forme d implants ou de SIU ( attention à la reprise de poids possible, surtout en cas d aménorrhée ), le DIU cuivre, la contraception définitive. Mettre en place cette contraception ( hors COP ) AVANT le geste chirurgical ; car une grossesse dans les 12 à 18 mois qui suivent la chirurgie pose encore plus de problèmes!
ET LA CONTRACEPTION D URGENCE? Les contraceptions d urgence par voie orale ( lévonorgestrel Norlevo ou ulipristal Ellaone ) ont une action diminuée chez les patientes de poids > 75 kg Peu d études sur le sujet, difficile de conclure en général sur l efficacité réelle de la contraception d urgence orale Mise en évidence récente d interactions croisées entre Ellaone et les oestroprogestatifs, donc compliqué à utiliser en cas d oubli de COP par exemple Penser au DIU cuivre dans cette indication! Peut être mis en place jusqu à 6 j après le RS non protégé ; efficacité excellente ( 99 % ) ; en cas de risque d IST il est possible d encadrer la pose ( car on ne peut attendre les résultats du prélèvement d endocol ) par une antibioprophylaxie systématique de type Azithromycine ( Zithromax monodose 4 cp à 250 mg en 1 prise ) ou doxycycline( Vibramycine 100 mg 2 gélules en 1 prise )
PENSEZ À PROPOSER LA CONTRACEPTION DÉFINITIVE Très largement méconnue et sous-utilisée en France! Légalisée depuis 2001. Aucune condition d âge si ce n est d être majeur(e) Délai de réflexion légal de 4 mois entre la demande et l acte de stérilisation Pas de condition de nombre d enfants, de «couple stable» etc.. Soumise à restrictions pour les personnes en situation de handicap Deux techniques chez la femme : - Voie basse : pose d implants en titane intra-tubaires ( Essure ) sous hystéroscopie, AL, ambulatoire, efficacité au bout de 3 mois après contrôle échographique - Voie haute : coelioscopie, pose de clips et/ou résection tubaire, AG, hospi 2j Une technique chez l homme : vasectomie sous AL ; efficace au bout de 3 mois, après contrôle par spermogramme ; il serait temps de s y mettre! De nombreuses femmes se déclarent très intéressées notamment quand leurs conditions de santé ou de vie ne leur permettent pas d être sereines envers une grossesse imprévue Ne pas hésiter à en parler! Comme une solution possible parmi d autres
EFFICACITÉ DE LA CONTRACEPTION CHEZ LA FEMME OBÈSE Hormis le cas de la contraception d urgence précédemment citée, très peu d études étudient le risque de grossesse en présence d une contraception bien conduite, chez les patientes d IMC > 30 Deux faits semblent cependant être confirmés par les dosages hormonaux chez les femmes obèses : - Le taux circulant d étonorgestrel ( Nexplanon ) plus bas à partir de la 3 ème année d utilisation, conduisant à restreindre à 2 ans la durée de celui-ci si > 80 kg - Même chose en ce qui concerne le norelgestromine ( patch Evra ) pour lequel une restriction d emploi est préconisée par le laboratoire si poids > 90 kg Mais dans ces deux cas, cette baisse de taux «biologiquement vérifiée» ne s assortit pas forcément d un taux de grossesse sous contraception plus élevé Au CIVG de Tours, nous n avons pas noté d échec contraceptif, pour lequel seul le poids pourrait être incriminé ; un travail de recherche serait intéressant! Il s agit donc d une précaution, peut- être excessive
SOPK ET OBESITE? Le SOPK est l un des troubles hormonaux les plus fréquents chez les femmes ; on estime qu il concerne environ 10% des femmes en âge de procréer, la prévalence pouvant atteindre 20% en échographie. Il est défini par l existence de 2 sur 3 des critères suivants : - l existence de cycles irréguliers, ou spanioménorrhée, ou aménorrhée - la présence de signes d hyperandrogénie clinique ( hirsutisme, acné, hyperséborhée, alopécie ) et/ou biologique, souvent associés à une obésité - la présence, en échographie, de follicules ovariens multiples ( à 12/ovaire, aspect en «nid d abeille», diamètre pouvant atteindre 9 mm ) La symptomatologie se développe en période péri-pubertaire, mais il est probable que des déterminants génétiques, environnementaux ( alimentation, exercice physique ) interviennent dans ce syndrome. Le SOPK est associé à des troubles métaboliques tels que la résistance à l insuline et à ses corollaires, ainsi qu à une élévation du risque cardio-vasculaire ( par le biais de phénomènes inflammatoires atteignant l endothélium vasculaire, indépendamment des effets directs d une HTA et/ou d un diabète ). Il peut être présent chez des femmes de poids normal, ou n ayant aucun signe d élévation des androgènes. Le bilan biologique retrouve des taux de FSH normaux, tandis que LH est élevé, ainsi que fréquemment Testo et Δ 4 androstènedione. Il existe souvent une hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie associées. Si testo > 5 nmoles/l, penser à rechercher une tumeur ovarienne ou surrénalienne
La prise en charge diététique, si elle s accompagne d une réduction de l IMC, améliore les signes du SOPK. Attention : le traitement du diabète par metformine entraine souvent une régularisation des cycles et favorise le retour de l ovulation! Chez les patientes ne souhaitant pas de grossesse, et en l absence de FDR associés, une COP peut être prescrite et améliorera les troubles des cycles tout en réduisant les signes d hyperandrogénie. En cas d hirsutisme sévère, un traitement par acétate de ciprotérone ( Androcur ) peut être envisagé, il sera contraceptif si administré 21 j/28 ( complété par l administration d EE type Provames ou Estreva ) et peut être prescrit même en cas de testostéronémie normale ( car action sur la sensibilité des récepteurs périphériques à la testostérone ). Ce traitement a toutefois les mêmes CI et précautions d emploi que les COP. Il peut être complété par une épilation laser. Si HTA associée, le traitement par spironolactone ( Aldactone ) a un effet favorable sur les signes cliniques du SOPK. Devant des signes tels que vergetures pourpres +++, cou de bison etc, penser au syndrome de Cushing ( dosage de la cortisolurie des 24 h..).
n 1 : CAS CLINIQUES JF 29 ans, nullipare, vit en couple, 20 cig/j, HTA non traitée, diabète dépisté 3 mois + tôt, vue en oct 2013, IMC à 53, notion de prise de poids dès l enfance ( dans contexte familial de décès de sa mère, et de son frère/suicide ) ; elle-même a un léger retard suite à souffrance néonatale, travaille en CAT. A fait une cure en 2010 ( - 10 kg ) la consultation met en évidence un SAS, une hyperphagie, des grignotages multiples 01/14 : retrait de l implant ( qui est en limite de péremption ), mise en place appareillage/sas, et prise en charge diététique et efforts physiques 06/14 : IMC à 47 10/14 : poursuite efforts physiques ; IMC à 45 04/15 : arrêt du tt anti-diabètique, IMC à 43 ; pose implant (refus DIU/gynéco ) 10/15 : tt anti-hta instauré ; IMC à 44
n 2 : Femme 40 ans, originaire de Guinée, 3 enfants de 10, 8 et 6 ans, vit en France depuis 5 ans Nouvel ami depuis 1 an. Patiente n ayant pas de pathologie connue, IMC à 43 et TA à 15/10 Pas de contraception efficace, utilise préservatifs «en période à risque» Vient pour une «mycose» très étendue; aucun suivi gynéco depuis son arrivée en France Quand j aborde la question de la contraception, éclate de rire et me dit qu un enfant serait le bienvenu ; lorsque j évoque son poids, tombe des nues, dit que je suis le premier médecin à lui parler de cela, ne voit pas en quoi ça pose problème car elle est «en pleine santé», qu elle est la plus mince de sa famille et que je cherche à lui faire peur avec tous ces risques dont je parle.. En plus, elle n était pas venue pour ça! Malgré tous mes efforts pour essayer de lui faire comprendre en quoi cela pourrait être utile qu elle ait une prise en charge de son surpoids avant de débuter une grossesse, elle repart en oubliant sur le bureau l ordonnance pour le bilan sanguin que je lui ai conseillé de faire n 3 : JF 25 ans, nullipare, diagnostiquée SOPK il y a 3 ans suite à des troubles des cycles, IMC à 35, léger hirsutisme clinique, vient pour pose de DIU cuivre; test urinaire de grossesse + fait juste avant la pose, grossesse de 13 SA, sera prise en charge pour IVG, détresse +++ car se pensait infertile.
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WHO ( OMS ) : Family planning cornerstone : medical eligibility criteria for contraceptive use, fifth edition, 2015 HAS : fiche «contraception chez la femme à risque cardio-vasculaire» juillet 2013 fiche «1 ère prescription d un oestroprogestatif : prendre en compte les facteurs de risque septembre 2014 fiche «contraception : prescription et conseils aux femmes» février 2015 ANSM : précautions d emploi des pilules de 3ème et 4ème générations, fiches 2013 2014 ANCIC : www.avortementancic.net AFC : www.contraceptions.org APHP : rcp.contraceptiondifficile@cch.aphp.fr CNGOF : www.cngof.asso.fr INPES : www.inpes.sante.fr/obesite enfant INSERM : www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie/dossiers/obesite
FILMOGRAPHIE
Remerciements Au Dr Valérie BRUN Médecin nutritionniste du REPSO Au Dr Lise Crinière PH Service Médecine Interne CHU Tours Au Dr Carine Arlicot PH Service Gynécologie-Obstétrique CHU Tours ---------------