JOURNEE REGIONALE OMEDIT - ARS Mercredi 23 Septembre 2015 Culture sécurité et Retour d'expérience b Le Projet «Etablissements Bretons pour le Retour d'expérience (EBREX)» Equipe CAPPS Bretagne
Ce projet s intègre dans un modèle de référence «the High Reliability Organisations» Des organisations de haute fiabilité marquées par Des caractéristiques sécurité : Etre en capacité de porter l alerte et être écouté Tirer les leçons du passé Résister à la «causalité immédiate» S engager dans la récupération Respecter l expertise de chaque acteur qui repose sur : Le travail et les compétences de l équipe La culture sécurité de l équipe et ses capacités d adaptation 2
REX et culture sécurité : tout est lié! TRAVAIL EN EQUIPE Site Internet HAS Rapport final 2013, Projet CLARTE, pages 8-9 3
Lors de l appel à projet en 2013 : Un contexte favorable à ce projet dans les établissements L existence d une organisation structurée pour l apprentissage organisationnel - collectif Mais des fragilités à toutes les étapes du processus REX L expression d un besoin, notamment par les équipes QGDR des établissements, de mutualisation et d accompagnement La mise en place du GCS CAPPS et ses missions Définition d un projet sur 2 ans 4
Processus de retour d expérience Signaler Investigation immédiate (explications circonstanciées) Analyse des causes profondes Suivre les actions d améliorations Retour d expérience Au niveau du service Au niveau institutionnel Organisation/ Méthodes : RMM CREX ALARM ORION REMED Plan d actions service ou pôle Plans d actions des structures transversales thématiques Actualisation du programme qualité gestion des risques REX interne REX externe 05/10/2015 5 5
Objectifs du projet EBREX Cible : sur 2 ans Chaque établissement de la région développe une dynamique de retour d'expérience avec une forte implication des équipes cliniques et médico-techniques Objectifs recherchés : Développer la culture sécurité des professionnels de santé et leur implication dans l amélioration des pratiques professionnelles Améliorer la qualité du signalement des EI, leur analyse et les solutions proposées. Capitaliser les enseignements des EIG survenus dans d autre ETS Créer des espaces d échanges, de mutualisation Un projet à construire en coordination : Diagnostic initial dans les ETS Obj: Identifier les freins Projet Territoriale Obj: prioriser et coordonner les actions Développement des actions Obj: construction d outils communs + accompagnement à la mise en œuvre dans les ETS Mutualisation régionale : Fiches REX thématiques en concertation avec experts régionaux Classement/ Indexation/ Base de données Réalisation d analyses d EIG entre les ETS du territoire
Un travail territorial et régional Coordination territoriale 1 coordonnateur/territoire Coordination régionale 43 établissements engagés Missions : - Recueille les besoins des établissements - Défini les priorités d actions - Met en œuvre et suit les actions - Coordonne les analyses des EI et les REX du territoire Missions : - Assure la coordination du projet sur l ensemble des territoires - «Prestataire» pour les coordinations territoriales pour développer les actions décidées (ex: formations, outils ) Réseau territorial REX 24 réunions Responsable qualité, gestion des risques, coordonnateur QGDR associé aux soins, Mise en commun des méthodes & outils Recueil d EIG analysés et partagés sous forme d analyse de scénario Création d outils pour favoriser la mise en place du retour d expérience 7
Répondre aux besoins de formation GDR Formations Méthodes et outils du retour d'expérience Les fondamentaux de la gestion des risques Les organisations pour le REX Cibles et objectifs Responsable qualité, gestion des risques, coordonnateur QGDR associé aux soins, Bilan sur les étapes du processus (langage commun) Les difficultés à chaque étape du processus/ Les leviers et outils Encadrement Comprendre les enjeux et la démarche qualité gestion des risques Savoir gérer une démarche de gestion des risques dans son unité Médecins, cadres, soignants impliqués Animation et méthodes d analyse des causes Nombre de professionnels formés 48 67 63 Exemple T7 : Objectif : former un maximum de professionnels au enjeux de la GDR et aux méthodes et organisations pour le retour d expérience 9
Territoire 1 : Campagne de communication «Apprenons ensemble de nos erreurs» 10
Territoire 5 : Partage de REX 11
Partage d outils suite à des REX 12
Conclusion - perspectives Un projet structurant et un accompagnement des territoires et de leurs établissements sur le long terme Une dynamique concrétisée dans chaque territoire et à l échelle régionale (journées 23 Janvier 2015 et 20 Novembre 2015) La nécessité de poursuivre et d ouvrir en partageant tous les outils d aide à la mise en œuvre du REX disponibles (cf lien avec la travaux soutenus par l OMEDIT) 13
Des questions? 14