1. Pôle d attractivité 1.1. Qu'est-ce qu'un pôle d'attractivité? Il s'agit d'une notion développée par le groupe territoire au cours des travaux qu'il a conduit en 2009/2010. Dans le cadre des travaux visant à déterminer les zones fragiles (annexe opposable de la partie ambulatoire du SROS), l ARS s est d abord basée sur l identification de pôle d attractivité ou pôle de proximité. 290 pôles de proximité ont ainsi été repérés sur la région. Ces pôles ont été déterminés à partir de la Base Permanente des Equipements selon les regroupements de services marqueurs de l activité économique et sociale et de services connus comme déterminants de l installation des professionnels de santé libéraux. Les communes disposant de 7 des 8 services suivants, dont au moins un généraliste, sont considérées comme pôles : médecin omnipraticien libéral, infirmier, masseurkinésithérapeute, la Poste ou banque, épicerie ou superette, boulangerie, école primaire et/ou école maternelle, centres médicaux sociaux (regroupement de plusieurs services dans ce domaine). Tous les pôles disposent d au moins une pharmacie. 2. Cartographie des zones dites "déficitaires" 2.1. Nouvelles zones pour les médecins généralistes? Le volet ambulatoire du Schéma Régional d'organisation des Soins (SROS) paru avec la publication du PRS en novembre 2012, comporte la liste des "zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé prévues à l article L. 1434-7 du code de la santé publique". Il est possible de consulter ces nouvelles zones à la lecture du volet ambulatoire du SROS, sur le site de l ARS Rhône-Alpes : http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/fileadmin/rhone- ALPES/RA/Direc_strategie_projets/PRS_Programmes_CNP/prs_30112012/DSPRO_20121130_ SROS-Vdef.pdf 2.2. Nouvelles zones pour les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les sages femmes, les orthophonistes? Comme pour les zones relatives aux médecins, le nouveau zonage pour ces professions figure en annexe du volet ambulatoire du Schéma Régional d'organisation des Soins (SROS). 2.3. A quelle date les dispositions de l avenant n 3 à la Convention Nationale des Masseurs Kinésithérapeutes pourront être mises en œuvre? La mise en œuvre de ces dispositions conventionnelles s applique à la date de parution du volet ambulatoire du SROS, soit le 30 novembre 2012.
3. Zones de vigilance 3.1. Qu est-ce qu une zone de vigilance? Il s agit de zones non officielles non opposables déterminées en concertation avec les représentants des professionnels de santé (URPS et Ordre des médecins). Elles permettent de dépasser le critère populationnel fixé (611 723 habitants) pour la définition des zones fragiles, tout en identifiant d autres secteurs géographiques où des initiatives de terrain pourront être impulsées et accompagnées. Ces zones de vigilance seront par exemple utilement prises en compte dans l instruction des dossiers de MSP dont les services de l ARS sont saisis pour avis par les partenaires financiers des projets de création de MSP. 4. MSP 4.1. Un médecin de secteur 2 peut-il intégrer une MSP? Les dispositions du cahier des charges national ne sont pas restrictives au point d interdire un médecin de secteur 2 d intégrer une MSP. Le cahier des charges précise toutefois que le projet indique «les actions de communication mises en place ( ) en faveur des usagers pour les informer ( ) de l existence d une offre aux tarifs opposables». A la lumière de ces précisions, on peut comprendre qu un médecin de secteur 2 peut intégrer une MSP si d autres médecins de l équipe appliquent des tarifs opposables. Pour rappel, il est attendu d une MSP qu elle contribue à faciliter l accès aux soins de premier recours. A ce titre, l offre de soins qui la compose doit naturellement garantir un accès aux médecins généralistes de secteur 1. 4.2. Les pharmacies peuvent-elles faire partie d'une MSP? 4.3. Intégration ou non des ostéopathes dans les MSP? Le pharmacien est un professionnel de santé reconnu par le Code de la Santé Publique. Il peut par conséquent faire partie de l'équipe de professionnels de la MSP. L'officine ne peut par contre avoir des locaux et espaces communs à ceux de la MSP. Il faut que la pharmacie ait une entrée distincte et n ait pas d espaces communicants avec la MSP. On reste donc sur la seule possibilité qu'une pharmacie puisse être adossée à une MSP, pharmacie dont le bâti n'a pas vocation à être subventionné par des fonds publics. Les ostéopathes ne peuvent intégrer une MSP que s'ils sont avant tout médecin ou masseur kinésithérapeute. Le seul titre d'ostéopathe exclusif ne peut leur permettre d'intégrer une équipe MSP. Comme pour les pharmacies, le cabinet professionnel d un ostéopathe peut toutefois être adossé à la MSP en prévoyant bien une entrée distincte et des locaux non communicants avec ceux de la MSP.
4. MSP 4.4. Quel professionnel de santé peut intégrer une MSP? Tous les professionnels reconnus dans le Code de la Santé Publique (Livre IV) soit : médecin, chirurgien-dentiste, sage femme, pharmacien, infirmier, masseur kinésithérapeute, pédicure podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur radio, technicien de laboratoire médical, audioprothésiste, opticien, prothésiste, orthésiste, diététicien. Tout professionnel appartenant à une autre catégorie ne peut pas intégrer l équipe pluriprofessionnelle de la MSP. Il peut toutefois signer le projet de santé élaboré par l équipe de la MSP si ce dernier prévoit explicitement l intervention du professionnel pour la mise en œuvre des actions prévues. 4.5. Comment décide t-on qu une MSP doit s implanter sur une commune plutôt qu une autre? 4.6. Quels sont les éléments constitutifs d un projet de santé? 4.7. Quelles sont les conditions et les modalités de versement des subventions à l investissement immobilier pour une MSP? 4.8. Les services de la Médecine du Travail peuvent-ils signer un projet de santé commun? Une MSP doit partir d'un diagnostic territorial. Sans parler du critère géographique lié aux zones fragiles publiées avec la partie ambulatoire du SROS, la décision d'implanter une MSP sur une commune plutôt qu'une autre doit répondre à différentes logiques. Pour établir correctement ce diagnostic, le porteur du projet (élus et/ou professionnels) doit avoir pris en compte l'ensemble des acteurs en santé d'un territoire qui dépasse les frontières d'une commune (en zone rurale), donc leurs attentes et leur position sur leur participation au projet. Lors du diagnostic, les élus, l population, tous les acteurs doivent avoir été informés de la réflexion engagée et invités à se positionner. Le choix du lieu est généralement effectué dans un consensus des acteurs locaux. Les services de l ARS restent dans tous les cas vigilants afin d établir une corrélation entre la commune choisie et les pôles de proximité qu elle a identifiés dans la région afin de garantir l attractivité du projet au regard des attentes des jeunes professionnels. Le contenu d un projet de santé est défini à l annexe 3 du cahier des charges national des maisons de santé (juillet 2010). Il doit obligatoirement comprendre un diagnostic préalable des besoins, et doit s articuler autour d un projet professionnel et d un projet d organisation de la prise en charge (cf. annexe 3 du cahier des charges). Les conditions et modalités de versement sont propres à chaque «financeur» (préfecture, conseil régional, conseils généraux). Néanmoins, avant de notifier leur accord et procéder au versement, ces financeurs se retournent systématiquement auprès des services de l ARS afin de recueillir son avis. Les services de la Médecine du Travail peuvent s intégrer au projet de santé. Par contre, le code de la santé publique oppose une interdiction de partager les données médicales avec les services de Santé au Travail.
5. Types de structure 5.1. Quels sont les différents types de structure ambulatoire? Qu est-ce qui les différencie techniquement et juridiquement? Cabinet individuel : lieu d exercice principal d un professionnel de santé libéral. Cabinet de groupe mono disciplinaire : lieu d exercice principal de plusieurs professionnels de santé libéraux de même catégorie (cabinet de médecins, cabinet de dentistes, cabinet d infirmières, etc..). Cabinet de groupe pluridisciplinaire (ou pluriprofessionnel) : lieu d exercice principal de plusieurs professionnels de santé libéraux de différentes catégories (cabinet de médecins et de dentistes, cabinet d infirmières et de kinésithérapeutes, etc ). Centre de santé mono disciplinaire : lieu d exercice principal de plusieurs professionnels de santé salariés de même catégorie (centre médical, centre de soins infirmiers, etc ). Centre de santé pluridisciplinaire : lieu d exercice principal de plusieurs professionnels de santé salariés représentant au moins deux catégories différentes (médecins, dentistes, infirmières, orthophonistes, etc ) rassemblés autour d un projet de santé commun. Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) : lieu d exercice principal de plusieurs professionnels de santé libéraux de différentes catégories (au moins deux médecins généralistes et professionnel médical) rassemblés autour d un projet de santé commun. Les éventuels locaux de la MSP peuvent également accueillir d autres services de santé (diététicienne, psychologue, permanence de services sociaux, de la PMI, etc ). La MSP s engage par ailleurs à accueillir des professionnels de santé en formation. Maison Médicale de Garde (MMG) : lieu d exercice mis à disposition des médecins généralistes libéraux assurant la permanence des soins en dehors des heures normales d ouverture (8 H 00/20 H 00) des cabinets médicaux. 6. Aides à l installation : dispositions conventionnelles 6.1. Médecins avenant n 3 Qu'est-ce qui différenciera les cabinets de groupes et MSP qui toucheront 2 500 ou 5 000? Le professionnel exerçant au sein d un groupe, est-ce un cabinet de groupe de médecins? Est-ce une MSP? Les deux. C est tout sauf dans un cabinet individuel isolé. Cabinet de groupe : avec au moins un médecin, au moins deux en tout pour former un groupe. Une maison de santé se distingue bien d un cabinet de groupe en répondant à la définition légale des MSP et aux critères du cahier des charges national des MSP, essentiellement par un projet de santé (retour à l'art. L.6323-3 : Le projet de santé est ( ) transmis pour information à l'agence régionale de santé. [Il] est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé.).
6. Aides à l installation : dispositions conventionnelles Lors de l adhésion à option, le médecin doit renvoyer à la CPAM l imprimé prévu, sur lequel il doit : - indiquer l adresse de son lieu d exercice principal - attester d un exercice, soit au sein d un groupe (quel que soit sa forme juridique), soit au sein d un pôle. Dans les deux cas, il doit annexer au formulaire une copie de tout document attestant de l exercice au sein d un groupe ou de la participation à un pôle. Il peut par ailleurs accepter que le versement soit fait à la structure plutôt qu en son nom. Dans ce cas, il doit fournir un RIB de la structure. Avec le projet de santé transmis à l ARS, l ensemble de ces pièces doit permettre de distinguer chaque cas, et de différencier notamment cabinet de groupe et exercice en pôle. La question du cumul reste par contre posée pour le professionnel exerçant en groupe (MSP ou pas), et au sein d'un pôle. 7. Financements 7.1. Quels types d aide au financement peut-on attendre ou demander? A qui? (ARS, CG, CR, Com Com ). Sont-ils prévus pour la «mise en place» et/ou le fonctionnement? Sont-ils pérennes le cas échéant et sontils utilisables pour des fonctions non médicales mais indispensables telles «responsable administratif et coordonateur de la MSP»? Cf. rubrique «financement MSP» sur le site de la PAPS : http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/les-differentes-sources-de-fin.138852.0.html 8. Nouveaux Modes de Rémunération 8.1. Quels sont les actes ou activités financés dans le cadre des nouveaux modes de rémunération? Gestes délégués aux infirmiers (prise TA, poids, taille, mesures diverses )? 1/3 temps commun notamment «réunions» sur des cas patients compliqués pluridisciplinaires? Autres actions telles ETP par infirmiers? A ce jour trois modules économiques ont été déclinés dans le cadre des ENMR, et couvrent chacun un champ d activité différent : - module 1 : temps de management et de coordination (par exemple indemnisation des professionnels participant aux réunions de concertation pluriprofessionnelles, financement d un poste de coordinatrice, etc.) - module 2 : activité d éducation thérapeutique du patient - module 3 : protocole de coopération interprofessionnelle (rémunération de l acte délégué)
FOIRE AUX QUESTIONS RELEVANT DE L OFFRE DE SOINS DE 1 er RECOURS 9. Fonds d Intervention Régional (FIR) 9.1. Quelles sont les aides financières du FIR? Elles sont identiques à celles apportées par l ex-fiqcs, tant sur le type de dispositif (réseaux de santé, MMG, MSP, centres de santé, expérimentation de soins de ville) que sur le type de dépenses. 9.2. Dans les dépenses éligibles au FIR, peut-il y avoir des prestations de conseils? Des études préalables? 9.3. Est-il possible de demander un financement FIR pour l étude préalable d un projet de MSP et de consacrer la somme au financement des heures et déplacements de professionnels de santé travaillant sur ce projet? 9.4. Est-ce que le versement de la dotation FIR intervient avant ou après transmission des factures? 9.5. Existe-t-il des dates ou des plages de dépôt pour déposer un dossier FIR à l ARS? 9.6. Les MSP qui ont déjà reçu un financement FIR peuvent-elles déposer une autre demande pour être soutenues sur un nouveau projet? (ex : financement déjà attribué pour un SI, mais nouveau besoin qui concerne l équipement d une salle de réunion ou la sécurité à travers la mise aux normes du bâtiment). Si oui, cela doit-il se faire dans le respect strict d un plafond total de 50 000? Le FIR peut effectivement financer des prestations de conseils et d accompagnement. Toutefois, au regard des contraintes financières observées en Rhône-Alpes sur cette enveloppe, l ARS a toujours privilégié la mobilisation de ses moyens en interne ainsi que les partenaires de la PAPS pour aider et accompagner tous les porteurs de projet. Le financement de cabinets privés devrait donc rester exceptionnel pour des projets présentant une problématique particulière qui ne peut trouver de réponse avec le dispositif d appui régional. Si d autres ARS accordent un financement pour couvrir ce type de dépense, l ARS Rhône Alpes ne l a jamais envisagé, principalement en raison des mêmes contraintes budgétaires et partant du principe que les représentants des professionnels (URPS notamment) sont à même de faciliter ce travail. Le versement de la subvention du FIR intervient toujours avant la réalisation de la dépense. Le promoteur doit transmettre à l ARS au terme de l exercice civil toutes les pièces justificatives des dépenses engagées. L excédent budgétaire éventuellement constaté en fin d exercice est soit récupéré, soit reporté sur l année suivante. Depuis 2012, il n existe plus de plage de dépôt pour les dossiers de MSP (ni même pour les autres dossiers). Les promoteurs peuvent donc le déposer tout au long de l année. Même s il serait particulièrement appréciable que les demandes proviennent de sites qui n ont pas encore bénéficié d un financement ARS, une MSP qui a déjà eu un financement à un instant T peut très bien produire une demande pour obtenir un autre financement pour autre chose. La règle des 50 000 maximum reste toujours présente ici.
FOIRE AUX QUESTIONS RELEVANT DE L OFFRE DE SOINS DE 1 er RECOURS 10. SISA 10.1 Les psychologues peuvent-ils faire partie d'une SISA? Aux termes de l article L. 4041-1 «les SISA peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession médicale, d auxiliaire médical ou de pharmacien». Les psychologues ne faisant partie d aucune de ces catégories, ils ne peuvent être associés d une SISA. En revanche, ils peuvent intervenir comme vacataires ou salariés, et à ce titre être cosignataires du projet de santé qui doit prévoir leur intervention. 10.2 Quelle peut être la place d'un membre non professionnel de santé? Seuls les professionnels de santé peuvent être associés d une SISA (article L4041-1 du code de la santé publique). Lorsqu une personne physique qui ne remplit pas les conditions d association à une SISA souhaite participer aux actions prévues dans le projet de santé de manière ponctuelle ou permanente, une convention de partenariat doit être établie. Ce professionnel peut également intervenir en tant que vacataire ou salarié de la SISA. Le cas échéant, il peut même être cosignataire du projet de santé. 10.3 Une personne non associée de la SISA peut-elle participer aux frais de la structure? 10.4 Tous les signataires du projet de santé doivent-ils être associés de la SISA? La SISA peut mettre ses moyens à disposition de toute personne engagée avec les professionnels qui la composent dans une action de coordination car cette activité est conforme à l'objet de la société. Cette mise à disposition de moyens peut avoir une contrepartie financière. Non, ce n est pas une obligation. Dans certains cas, c est même impossible. En effet, le projet de santé est signé par tous les professionnels de l équipe pluriprofessionnelle de la maison de santé. Ilpeut également être signé par toute personne participant aux activités de la structure (psychologue, personnel administratif, etc.). Ces derniers ne peuvent toutefois pas être associés de la SISA, car ils ne font pas partie de l une des catégories prévues («profession médicale, d auxiliaire médical ou de pharmacien»).