1 ²Item 280 : REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN CHEZ LE NOURRISSON, L ENFANT (et chez l adulte*). HERNIE HIATALE Objectifs pédagogiques de l ENC - Diagnostiquer un reflux gastro-oesophagien et une hernie hiatale aux différents ages - Argumenter l attitude thérapeutique et le suivi du patient Objectifs des auteurs : - Définir le RGO et citer les mécanismes physiopathologiques mis en jeu dans l enfance. - Enumérer les signes évocateurs du RGO chez le nourrisson et l enfant. - Reconnaître un RGO simple et un RGO compliqué - Indiquer les investigations paracliniques selon l âge et la situation clinique. - Détailler les possibilités thérapeutiques et argumenter leurs indications Auteurs : Professeur J-P. OLIVES, Docteur A. Le MANDAT Référent : Professeur J-P. OLIVES ( olives.jp@chu-toulouse.fr ) Points importants : - Il n y a pas lieu de pratiquer d investigation préalablement à la mise en route du traitement, en cas de RGO non compliqué. - Un RGO avec une mauvaise croissance est suspect d oesophagite - La ph-métrie n est indiquée que pour une symptomatologie extra digestive - Le seul intérêt du TOGD est de visualiser les anomalies morphologiques et d aider à la préparation d un geste chirurgical - Le RGO non compliqué est traité par des mesures hygiéno-diététiques après avoir rassuré les parents - Le RGO compliqué est le plus souvent traité par antisecrétoires (Inhibiteurs Pompe à Protons) - Le traitement chirurgical est réservé aux malformations anatomiques ( hernie hiatale ), aux situations particulières ( retard mental, IMC ) et aux échecs du traitement médical *Ce chapitre ne traite que ce qui concerne l enfant 1
2 PLAN Introduction 1- Physiopathologie 1-1 Mécanismes fonctionnels 1-2 Mécanismes anatomiques 2- Principaux tableaux symptomatiques 2-1 Les régurgitations simples 2-2 Le reflux pathologique 2-2-1 Manifestations digestives du RGO 2-2-2 RGO et pathologie respiratoire chronique 2-2-3 RGO ET pathologie ORL 2-2-4 RGO et malaises du nourrisson 3- Diagnostics différentiels 4- Examens complémentaires 4-1 La ph-métrie 4-2 La fibroscopie oeso-gastrique 4-3 Les autres explorations 5- Evolution 6- Traitement 6-1 Traitement médical 6-1-1 Prise en charge psychologique 6-1-2 Traitement hygiéno-diététique 6-1-3 Traitements médicamenteux 6-2 Traitement chirurgical 6-2-1 Indications 6-2-2 Bilan pré-opératoire 6-2-3 Technique chirurgicale 7- Références médicales opposables (RMO) 2
3 Introduction Le RGO est défini comme le passage intermittent, involontaire, d une partie du contenu gastrique dans l œsophage. Il peut être extériorisé sous forme de régurgitations ou rester inapparent s il n atteint pas la cavité buccale. Présent chez tous les nourrissons, il peut être considéré comme physiologique lorsque les épisodes sont rares, brefs et surviennent en période postprandiale. Lorsque ces reflux, en revanche, sont prolongés et acides, le RGO devient pathologique. Un RGO authentique peut se traduire par une exacerbation des symptômes digestifs mais il peut rester complètement muet au plan digestif, ne se manifestant que par des signes extradigestifs, en particulier respiratoires. 1- Physiopathologie Le RGO est d origine multifactorielle, cependant deux mécanismes prédominent : fonctionnels et anatomiques - 1-1 : Mécanismes fonctionnels Les mécanismes fonctionnels combinent une inefficacité de la barrière anti-reflux et des troubles de l évacuation gastrique. L'inefficacité de la barrière anti-reflux est due à un dysfonctionnement du Sphincter Inférieur de l Oesophage (SIO) fait : - soit de relaxations inappropriées du SIO, qui sont le mécanisme principal du RGO dans les 2/3 des cas. Il s agit de relaxations indépendantes de la déglutition, dont la durée est supérieure à 5 secondes - soit d une hypotonie permanente du SIO, qui n est retrouvée que dans 15 % des cas mais est observée dans les reflux sévères. Le deuxième facteur est représenté par le retard de la vidange gastrique ; la persistance du bol alimentaire dans la cavité gastrique favorise les épisodes de reflux. Les autres facteurs incriminés sont les troubles de la motricité oesophagienne et la résistance de la muqueuse de l œsophage à l agression acide.. - 1-2 : Mécanismes anatomiques Les anomalies anatomiques du tractus digestif supérieur jouent un rôle mineur dans la physiopathologie du RGO en terme de fréquence. Ce sont essentiellement : L effacement de l'angle de His et hypoplasie de la valve muqueuse de Gubaroff Des ligaments cardio-phréniques lâches L existence d une hernie hiatale : elle est retrouvée dans moins de 10% des RGO 3
4 2- Principaux tableaux symptomatiques - 2-1 : Les régurgitations simples : un symptôme isolé chez un enfant floride Le RGO physiologique est aussi dénommé : «régurgitations simples du nourrisson». Ces régurgitations peuvent être pluriquotidiennes, survenant après chaque biberon ou tétée, et souvent lors du rot. Contrairement aux vomissements, elles ne sont précédées ni de nausées ni de contractions musculaires abdominales. De plus, elles ne s accompagnent d aucun signe fonctionnel et ne surviennent jamais pendant le sommeil. Elles n ont aucune incidence sur la croissance staturo-pondérale. (Ces nourrissons sont surnommés : «happy-spitters» = «heureux crachouilleurs»). La symptomatologie s atténue vers l âge de 6 mois avec le passage à une alimentation solide et disparaît généralement lorsque l enfant marche. Il faut cependant garder présent à l esprit que ces régurgitations peuvent constituer les premières manifestations d un RGO authentique. Leur caractère pathologique est alors suspecté sur la résistance aux mesures habituellement préconisées et une aggravation marquée par une symptomatologie plus inquiétante. -2-2 : Le reflux pathologique, un cortège de symptômes associés 2-2-1 : Manifestations digestives du RGO Les manifestations les plus fréquentes sont des régurgitations particulièrement nombreuses et/ou des vomissements. Contrairement aux régurgitations simples décrites plus haut, celles-ci surviennent à n importe quel moment de la journée, y compris pendant le sommeil, et paraissent sans relation avec la prise du biberon et la survenue de rots. Des vomissements alimentaires vrais y sont souvent associés. La notion d une irritabilité, de pleurs à la déglutition ou durant le sommeil, un refus du biberon doivent évoquer une symptomatologie douloureuse en rapport avec une oesophagite, cette atteinte pouvant aussi se manifester par des rejets sanglants, voire une véritable hématémèse. Le saignement peut également se faire de façon occulte, cette spoliation sanguine à bas bruit entraînant à terme une anémie. Dans les cas extrêmes et non traités, une sténose peptique, aujourd hui exceptionnelle en France, ou un endobrachyoesophage (œsophage de Barrett ), également très rare, peuvent se constituer. Enfin, l anorexie et les vomissements peuvent être à l origine d une stagnation ou d un ralentissement de la croissance pondérale. 2-2-2 : RGO et pathologie respiratoire chronique Lorsque les manifestations respiratoires coexistent avec des signes digestifs, comme on le voit chez le nourrisson, le RGO est rapidement évoqué. En revanche, notamment chez l enfant plus âgé, les manifestations respiratoires sont le plus souvent isolées, le RGO restant occulte et non extériorisé. Il s agit le plus souvent de bronchites d allure obstructive, récidivantes et de foyers de broncho-pneumopathie touchant habituellement le lobe supérieur. Une toux spasmodique à prédominance nocturne chez un enfant ne présentant pas d atopie doit faire penser au RGO. 4
5 La prévalence des RGO dans l asthme est élevée, atteignant 75 à 100 % chez les nourrissons siffleurs. 2-2-3 : RGO et pathologie ORL Le RGO est une cause de laryngite aiguë récidivante ou chronique. Sa responsabilité est également invoquée dans la survenue des rhinopharyngites à répétition ainsi que dans celle des otites séreuses. (Deux mécanismes principaux sont avancés pour expliquer les relations entre RGO et affections ORL et respiratoires. - le premier met en cause les phénomènes de micro-aspirations itératives de liquide gastrique, lesquelles entraîneraient la contamination du pharynx, du larynx et, éventuellement, de la trachée et des bronches. L action nocive de ces substances provoquerait également un état inflammatoire de la trompe d Eustache favorisant l entretien d une otite séromuqueuse. - le second résiderait dans la survenue d un réflexe vagal en réponse à la stimulation du bas œsophage par le liquide acide, réflexe responsable d une broncho constriction à l étage bronchique et d une inflammation au niveau des voies aériennes supérieures). 2-2-4 : RGO et malaises du nourrisson De nombreuses études suggèrent l existence d une relation entre malaise grave du nourrisson et RGO, et il est aussi admis que ce dernier est un facteur de risque de mort inattendue du nourrisson. En pratique, la recherche du RGO par une ph-métrie de longue durée doit systématiquement faire partie de tout bilan demandé pour un malaise chez un nourrisson. Lorsqu il est possible, un enregistrement polygraphique peut permettre d établir une relation de cause à effet entre RGO et malaise. 3- Diagnostics différentiels Nourrisson : en dehors du RGO, les cause les plus fréquentes de vomissements chez le nourrisson sont les infections banales, la sténose hypertrophique du pylore et l allergie aux protéines du lait de vache Grand enfant : le RGO chez le grand enfant a habituellement une symptomatologie très typique. Doivent cependant être écartés : ulcère gastro-duodénal, gastrites et infection à hélicobacter pylori, contexte psychosomatique 4- Examens complémentaires Deux examens complémentaires : la ph-métrie oesophagienne et l endoscopie digestive 4-1 : La ph-métrie C est l examen de référence du RGO. Sa sensibilité, spécificité et reproductibilité sont bonnes. Pour être interprétable, l enregistrement doit durer au moins 18 heures, au mieux 24 heures. Elle n'a aucune indication en cas de vomissements extériorisés. La ph-métrie est l examen de choix pour le diagnostic des formes extra digestives 4-2 : La fibroscopie œsogastrique Indiquée en cas de suspicion d'oesophagite ou d'hématémèse 5
6 L'œsophagite signe la présence d'un RGO L'absence d'œsophagite ne permet pas de conclure 4-3 : Les autres explorations : Le transit Oeso-Gastro-Duodénal (TOGD) Sensibilité et spécificité insuffisantes pour le diagnostic de RGO (35 % de faux positifs et 14 % de faux négatifs). Meilleur examen pour visualiser une anomalie morphologique du tractus digestif supérieur, imposant parfois une prise en charge particulière : hernie hiatale, malrotation intestinale, présence d arcs vasculaires anormaux L échographie oesogastrique Sensibilité et spécificité faibles comparées à celles de la ph-métrie et ne semble pas un outil fidèle dans le dépistage du RGO. Elle présente approximativement les mêmes avantages que le TOGD pour l étude anatomique de la jonction cardio-tubérositaire. La manométrie œsophagienne Etudie les pressions du sphincter inférieur et supérieur de l'œsophage, la motricité du corps œsophagien et les relaxations inappropriées. Indiquée dans les recherche d'achalasie (mégaoesophage idiopathique), de sclérodermie (exceptionnelle) ou pour un bilan pré-opératoire La scintigraphie oesogastrique n est pas standardisée. Elle reste décevante dans la recherche d une contamination pulmonaire. L impédancemétrie oesophagienne n a pas d application pratique, elle est réservée au domaine de la recherche 5- Evolution Les symptômes du RGO évoluent avec l âge de l enfant : les régurgitations sont très fréquentes en période néo-natale, les différentes associations symptomatiques s observent surtout entre 3 mois et 9 mois de vie, puis le RGO disparaît le plus souvent aux alentours de l apprentissage de la marche (12 à 18 mois) et persiste rarement après 2 ans. Cette notion évolutive justifie l attitude conservatrice qui vise à ne traiter chirurgicalement pendant cette période que les formes anatomiques majeures (volumineuses hernie hiatales ou hernies gastriques intrathoraciques), les formes compliquées d accidents paroxystiques, de manifestations respiratoires chroniques ou d oesophagite, lorsque ces complications ne cèdent pas à une prise en charge médicale bien conduite. Dans tous les autres cas, le traitement doit rester médical. 6- Traitement Le reflux gastro-œsophagien s'amende spontanément dans 80 % des cas au cours de la première année de vie. Le traitement permet d'éviter les complications. 6
7 6-1 : Traitement médical : Le traitement médical a 4 objectifs : - maintenir le bol alimentaire dans la cavité gastrique - protéger la muqueuse oesophagienne vis à vis du liquide acide et/ou contenant des sels biliaires non neutralisés - favoriser la vidange antropylorique - renforcer la pression du sphincter inférieur de l œsophage (SIO). 6-1-1 : Prise en charge psychologique : rassurer les parents Diminuer l'angoisse parentale en modérant la surestimation du phénomène par l'entourage 6-1-2 : Traitement hygiéno-diététique Vérifier la bonne reconstitution des biberons Epaissir l'alimentation : utilisation de farines épaississantes (maïzena, caroube, amidon de riz) à ajouter au lait, ou plus simplement utilisation de laits anti-régurgitations (laits AR) Lutte contre le tabagisme passif Mise en proclive si échec des mesures précédentes et du traitement médicamenteux 6-1-3 : Traitements médicamenteux Anti-acides (pansements œsophagiens) après les repas : gels d alumine, smectite, alginates, gel de polysilane. Prokinétiques avant les repas : Dompéridone (Motilium, Péridys ) 1 ml/kg/j (1 dose/kg x 3 / jour) En cas d'oesophagite grade II : Inhibiteurs de la Pompe à Protons Oméprazole (Mopral ) ou Inexium : 1 mg/kg/j (gélules à 10 mg) en 1 à 2 prises 6-2 : Traitement chirurgical : 6-2-1 : Indications RGO compliqué et rebelle au traitement médical ou associé à un terrain débilité : - échec du traitement médical après l âge de 3 ans malgré son observance - nécessité d un traitement médical au long cours dans un contexte particulier : o contexte neurologique Infirme Moteur Cérébral retard psychomoteur grave anomalie de la ligne médiane o contexte malformatif à haut risque de RGO atrésie de l œsophage 7
8 hernie diaphragmatique malposition cardiotubérositaire et hernie hiatale - RGO compliqué malgré le traitement médical : o Manifestations ORL et/ou pulmonaires à répétition (laryngite, bronchites à répétition de type asthmatiforme) o survenue de malaises graves (apnée avec cyanose, arrêt respiratoire sur inhalation) o altération de la croissance staturo-pondérale o oesophagite hémorragique (> grade 3) en raison des risques de : sténose oesophagienne oesophagite de Barrett 6-2-2 : Bilan pré-opératoire Les examens complémentaires utiles dans le projet d un geste chirurgical anti-reflux sont : - Transit Oeso-Gastro-Duodénal Il visualise une anomalie anatomique de l angle de His et/ou une malposition cardiotubérositaire. - Manométrie oesophagienne Elle évalue la motricité du corps œsophagien, paramètre à considérer dans le choix de la technique opératoire (valve complète ou incomplète). 6-3-3 : Technique chirurgicale Les temps opératoires sont: - Abaissement du bas œsophage en position intra- abdominale et fixation en position sous diaphragmatique, - Rapprochement des piliers du diaphragme - Rétablissement d un angle de His anatomique - Rétablissement de la continence du cardia (sphincter inférieur de l œsophage) par la création d une valve anti-reflux autour de l œsophage abdominal et fixée à sa face antérieure : o valve complète (360 ) postérieure à partir du fundus gastrique : fundoplicature de Nissen ; o valve incomplète (180 ) postérieure : intervention de Toupet. - Le geste anti-reflux peut être associé à : o une pyloroplastie pour améliorer la vidange gastrique o la pose d une gastrostomie en cas de troubles de l oralité, de la motricité pharyngée ou de retard staturo-pondéral L intervention est menée selon l âge de l enfant, les antécédents médico-chirurgicaux et l expérience du chirurgien par voie : - laparotomie sus-omblicale - coelioscopie 8
9 7- Références médicales opposables (RMO) concernant le RGO Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-œsophagien (R.G.O.) du nourrisson et de l enfant. Ces références s appliquent aux R.G.O. primaires (*). Il n y a pas lieu de pratiquer d investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de R.G.O. non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal). Il n y a pas lieu de pratiquer en dehors de l exploration du malaise du nourrisson d enregistrement du ph œsophagien en cas de R.G.O. cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées. Il n y a pas lieu de contrôler par une ph métrie œsophagienne un R.G.O. qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l âge de la marche. Commentaires : Le reflux gastro-œsophagien non compliqué de l enfant se manifeste par des régurgitations et des vomissements qui débutent avant 3 mois. Ces troubles surviennent sans effort et peuvent se répéter plusieurs fois par jour. L enfant a un développement staturo-pondéral normal et ne présente aucun autre symptôme. L évolution est spontanément favorable après 3 mois et ne nécessite aucune exploration. Une fibroscopie est par contre justifiée lorsqu on suspecte une œsophagite associée. (Hématémèse, pleurs persistants au cours des biberons, cassure de la courbe staturopondérale.) Des symptômes extra-digestifs peuvent faire évoquer un R.G.O. même en l absence de régurgitations : apnée ou malaise grave, laryngites, pneumopathies à répétition La ph métrie trouve alors une indication de choix. (*) A l exclusion des R.G.O. secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuro-musculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telle que la sténose du pylore ) 9