1 2 3 6 9 10 12 13 14 1 16 17 1 19 Programme de remboursement des dépenses des donneurs vivants - PREDOV Demande de remboursement Je, soussigné(e), comprends qu en présentant cette demande de remboursement de dépenses au Réseau Trillium pour le don de vie, je dois fournir les renseignements suivants au Réseau : PARTIE A : Renseignements sur le donneur vivant, auteur de la demande : Nom : Sexe : M F de naissance : Téléphone résidentiel : Adresse résidentielle : Ville : N carte Santé : Code postal : Programme de transplantation : de la dernière évaluation : prévue/effective du prélèvement d organes : Nombre total d évaluations admissibles : Êtes-vous admissible à une subvention accordée aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales ou à une autre source de financement? Si oui, précisez : Si oui, avez-vous demandé une subvention accordée aux résidents du Nord pour frais de transport à des fins médicales? Êtes-vous admissible à des heures chômées et rémunérées (p. ex. congé autorisé, congé de maladie ou congé payé, invalidité de courte durée)? Si oui, à quoi êtes-vous admissible Êtes-vous admissible à d autres sources de subvention? Si oui, précisez : Êtes-vous admissible à des prestations d assurance-emploi et maladie? Avez-vous déjà présenté des demandes dans le cadre du PREDOV? Si oui, indiquez la date de la dernière demande : Demanderez-vous une subvention de perte de revenu versée dans le cadre PREDOV? Réseau Trillium pour le don de vie 17, rue Adelaïde Ouest, bureau 606 Toronto (Ontario) MH 4E7 Tél. : 416 619-2342 ou 1 977-363 (1 9PRELOD) Courriel : prelod@giftoflife.on.ca 4 Si c est le cas, vous devez, ainsi que votre employeur, remplir le formulaire Vérification des revenus et des prestations 11 7 Page 1 de
Je,, soussigné(e), ai fourni, à ma connaissance, des renseignements complets et exacts. Je comprends que les renseignements personnels fournis dans le cadre de cette demande serviront uniquement à déterminer si je suis admissible au remboursement de dépenses du Réseau Trillium pour le don de vie. Je comprends aussi que le RTDV peut compiler les données statistiques dans le cadre des rapports qu il établit sur son programme de remboursement de dépenses ou à des fins démographiques. Les renseignements personnels utilisés à ces fins ne seront pas identifiés. Si vous avez des préoccupations sur la façon dont le RTDV gère vos renseignements personnels, visitez www.giftoflife.on.ca ou appelez l agent de protection de la vie privée au 416 363-4001 ou 1 00 263-233. Signature de l auteur de la demande Facultatif : Les renseignements suivants ne sont recueillis qu à des fins statistiques. Vos réponses seront liées à des renseignements qui ne vous identifieront pas. Vos réponses resteront confidentielles. Origine ethnique Êtes-vous apparenté(e) au receveur d organe potentiel? Apparenté(e) apparenté(e) Je fais un don anonyme Page 2 de
PARTIE B : Demande de remboursement des dépenses du donneur vivant 1 Nom : 2 : 3 de naissance : 4 Téléphone : Détails des dépenses : Veuillez remettre l original des factures. Catégorie de dépenses Détails Déplacements Kilométrage : km @ 0,41 /km = * Joindre la fiche de kilométrage (voir Partie C) 9 10 6 7 Type de visite A= évaluation S= postopératoire Maximum 1 00 par déplacement 11 Navette/ Taxi pour l aéroport : : Autobus : Avion : Total : 12 Coûts de stationnement ou de transport public 20 /jour Maximum : 140 Total : 13 Repas 40 /jour Maximum : 200 Total : Page 3 de
14 Catégorie de dépenses Indemnité de repas Détails Type de visite A= évaluation S= postopératoire Maximum Tenant lieu d indemnité d hébergement et de repas. 30 /jour Maximum : 10 Total : 1 Hébergement 12 /nuit Maximum : 62 Total : 16 Autres Total : Réservé au RTDV : de réception : Code ID : Dépenses totales : Page 4 de
PARTIE C: Fiche de kilométrage 1 Nom : 2 : 3 de naissance : 4 Téléphone : Kilométrage 6 7 Détails/Objet du déplacement km Réservé au RTDV : de réception : Code ID : Dépenses totales : Page de