Quelle technique proposer au sujet de plus de 80 ans? Frank Le Roy Service de Néphrologie Bordeaux, le 15 mai 2014
La problématique IRC traitée. Cas incidents 2012
La problématique IRC traitée. Cas incidents 2012 Patients > 75 ans 39.8%
L incidence de l IRC traitée augmente avec l âge
La prévalence des patients les plus âgés augmente chaque année
Un phénotype commun une comorbidité élevée (patients incidents 2012)
Un phénotype commun La fragilité Cohorte IRCADIA 181 patients, âge 80.3 ans Dépendance Dépression Démence 33% dépendants pour la prise de médicaments 32% 18% Philippe Chassagne. Gériatrie CHU Rouen, SDN 2009
Anne Marie 82 ans Vascularite à ANCA HTA,obèse,BPCO Diabète RVA Charlson 8 Veuve, 2 enfants Vit chez sa fille Troubles mnésiques? Aide ménagère 1h/j 5j/7 Toilette et repas ADL 3/6 Hygiène 0.5, habillage 0, aller aux toilettes 0.5, locomotion 0.5, continence 1, repas 0.5 IADL 2/4 Traitement 0, budget 0, téléphone 1, transport 1 MMSE 22/30 (Horloge 0/7) Syndrome anxiodépressif (Athymil) Thrombose veineuse (AVK juil.2013), hématome du psoas, dégradation fonction rénale
2 questions Espérance de vie Qualité de vie
Quelle est l espérance de vie d Anne Marie mise en dialyse à 82 ans? A. 1 an B. 2 ans C. 2.5 ans D. 3 ans E. 3.5 ans
Années de vie supplémentaires espérées à la mise en dialyse
Score prédictif de mortalité à 6 mois Patients> 75 ans Score total Mortalité à 6 mois 0 8% 1 8-10% 2 14-17% 3-4 21-26% 5-6 33-35% 7-8 50-51% 9 62-70% Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1553-1561
Survie des dialysés âgés en France 3512 patients > 75 ans (cohorte 2002-2005) Mortalité 1 an 80-84 ans 32.7% Médiane 26.8 mois Mortalité 1 an > 85 ans 39.5% Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:255-262
Facteurs de risque de décès 3512 patients > 75 ans (cohorte 2002-2005) Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:255-262
La dégradation inexorable du statut fonctionnel 3702 patients,73.4 ans, institutionnalisés 39 % 58 % 13 % Tamura et al. N Engl J Med 2009;361:11539-1547
Quelle technique?
Berger et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012 ;7: 1039-1046
Traitement conservateur ou dialyse? Murtagh et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1955-1962
Quelle technique? 82% 18% 3512 patients, âge 80 ans (44%>80 ans) Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:255-262
Technique de dialyse à J90 Registre REIN 2002-2012 65-74 ans N=2064 75 ans et plus N=3349 Autodialyse 5% UDM 11% DPCA 7% DPA 3% Autodialyse 3% UDM 6% DPCA 10% DPA 2% Centre 74% Centre 79%
Facteurs associés au choix de la DP OR Age 80-84 vs 75-79 ans 1.3 Age > 85 2.1 Insuffisance cardiaque 1.8 Troubles du comportement 2.2 Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:255-262
Pourcentage de DP en première intention Age et Région
Pourcentage de patients en DP au 31/12/2012 Impact région et âge
La Dialyse Péritonéale Technique des 80-89 ans
A 75 ans, 3 patients sur 4 sont en DPCA RDPLF
A 80 ans, 3 patients sur 4 sont assistés RDPLF
Survie technique (censurée sur le décès) Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:255-262
Survie technique RDPLF
Survie indemne de péritonite 80-84 ans 85-90 ans 34.1 mois 37.7 mois > 90 ans 30.4mois Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:255-262
Causes des sorties de DP Reprise diurèse 2,54 Arrêt volontaire 0,8 Transplanté 0,08 Transféré HD 21,8 Décédé 74,5 0 50 100 Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:255-262
Un patient sur 10 de plus de 80 ans sera transféré en HD RDPLF
Causes des transferts en HD Autres non liées Autres liées méthodes Intolérance psy Incapacité Défaillance aide Dysfonction KT Sous dialyse UF insuffisante Malnutrition Péritonites 14,7 14,7 6,42 0 1,2 7,6 6,4 10,8 15,6 22 0 20 40 Castrale et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:255-262
Quelle technique offre la meilleure survie? (vs HD planifiée) Couchoud et al. Nephrol Dial Transplant 2007;25:255-262
Survie Cum. Survie Cum. Survie selon la modalité initiale Rouen 1989-2002 444 patients Patients 75 ans Patients < 75 ans 1 1,8,8,6,6 %,4,2 p = 0.30,4,2 p = 0.91 0 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Temps 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Temps Hémodialyse Dialyse péritonéale
HDF et sujet âgé Maduell et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013;24:487-497
Les techniques convectives réduisent l hypotension intradialytique Étude prospective randomisée multicentrique (21 mois) HD n=70 HDF n=40-54% Locatelli et al. J Am Soc Nephrol 2010 ;21: 403-406
Durée des séances de dialyse par groupe d âge
Technique de dialyse et âge Rouen 2006-2012 < 80 ans N=418 > 80 ans N=78 % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 HD DP
Hémodialyse des plus de 80 ans Stratégie < 80 ans N= 67 > 80 ans N= 20 Age (ans) 64 ± 12 83.6 ± 2.9 HDF (%) 100 100 Fréquence et durée 3 x 4 heures 3 x 4 heures HDF quotidienne (%) 9.1 20 Cathéters (%) 31.3 30 FAV distales (%) 78.7 86.6
L HDQ réduit le temps de récupération Lindsay et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;952-959
Hémodialyse des plus de 80 ans Indicateurs de qualité < 80 ans N= 67 > 80 ans N= 20 Kt (litres) 63.3 ± 7.4 63 ± 5.6 Kt/V 2.19±0.5 2.26±0.26 Volume convectif (Litres) 29.4 ± 3.7 29.5± 3 Béta2 (mg/l) 26.7 ± 9.2 22.7 ± 8.6 Hémoglobine (g/dl) 10.9 ± 1.4 11.4 ± 1.3 Albumine (g/l) 34.8 ± 5.6 35.2 ± 6.4 Phosphorémie (mmol/l) 1.4 ± 0.5 1.31 ± 0.32 PA (mmhg) 143/65 136/60 chute PA (%) 9.4 ± 1.6 5.0 ± 1.2
Survie des patients > 80 ans CHU Rouen 2006-2012 19-64 ans Patients à risque 78.5% 74.5% 62.9% 50.8% 47.8 65-79 ans > 80 ans 51 36 20 12 N=65 N=170 N=163 Médiane 37.5 mois
Anne Marie 82 ans 24 aout 2013 Fracture per-trochantérienne gauche
Les chutes Facteur prédictif de mortalité Risque x 2 Li et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1396-1400
Anne Marie 82 ans SSR depuis aout 2013 Evaluation M6 (janvier 2014) ADL 1/6 Hygiène 0, habillage 0, aller aux toilettes 0, locomotion 0, continence 0.5, repas 0.5 IADL 2/4 Traitement 0, budget 0, téléphone 1, transport 1 MMSE 10/30 Dépression +++ (majoration Athymil) Envisager EHPAD
Anne Marie 82 ans Chute n 2 le 23 avril 2014 Evaluation M9 ADL 0.5/6 Hygiène 0, habillage 0, aller aux toilettes 0, locomotion 0, continence 0, repas 0.5 IADL 0/4 Traitement 0, budget 0, téléphone 0, transport 0 MMSE :irréalisable Agitation, agressivité Irritabilité Comportement moteur aberrant Troubles du sommeil Anxiété Appels incessants
Conclusion Berger et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012 ;7: 1039-1046
Un accès à la greffe inexistant
Un accès à la greffe inexistant + 5.5 ans de vie supplémentaire