Institut Régional de Réadaptation Nancy DUHAM 2010

C. Gable - DUHAM 2010 Les orthèses provisoires en pathologie traumatique LES FRACTURES DIGITALES LA MAIN COMPLEXE LES ENTORSES DIGITALES Institut Régional de Réadaptation Nancy DUHAM 2010 Colette Gable, Ergothérapeute CDS

Choix du traitement Orthopédique 80% des fractures relèvent du traitement orthopédique. Pour les fractures peu ou pas déplacées et les fractures fermées. l immobilisation est une nécessité : elle est faite en position de «protection» articulaire. Chirurgical Pour les fractures avec déplacement, les fractures ouvertes, les fractures obliques ou à réduction instable. L atout majeur de ce traitement est la mobilisation précoce.

Principes de base C. Gable - DUHAM 2010 Réduire et stabiliser sont les impératifs pour une mobilisation précoce qui reste le meilleur moyen pour lutter : contre l œdème contre l enraidissement articulaire contre les adhérences tendineuses S il y a ostéosynthèse stable, mobilisation quasi immédiate sous couvert d une syndactylie pour contrôler la rotation digitale.

Principes de base C. Gable - DUHAM 2010 S il y a immobilisation, respect des délais et de la position de protection articulaire. Lors de tout appareillage ou de toute mobilisation, respect de la convergence des doigts.

Principes d immobilisation Poignet et position optimale d immobilisation Extension de 20 à 30. Inclinaisons nulles Prono supination neutre.

Principes d immobilisation MP des doigts longs, ligaments latéraux et position optimale d immobilisation : En extension: ligaments latéraux relâchés MP fléchies de 60 à 70 En flexion : ligaments latéraux tendus

Principes d immobilisation IPP des doigts longs, plaque palmaire et position optimale d immobilisation : En flexion : plaque palmaire relâchée En extension : plaque palmaire tendue IPP étendues

Principes d immobilisation Pouce et position optimale d immobilisation : Écartement maximal du 1 er métacarpien avec une antépulsion d au moins 45 MP et IP du pouce proches de l extension (anatomie capsulo ligamentaire proche de l IPP d un doigt long.)

Principes d immobilisation Une orthèse d immobilisation du pouce doit inclure le bord ulnaire de la main pour éviter la déviation ulnaire du métacarpe.!!! Un velcro fixé au niveau du poignet n immobilise suffisamment ni la TM ni la MP du pouce.

Position d immobilisation C. Gable - DUHAM 2010 Ou position de protection articulaire 60 à70 de flexion 20 à 30 d extension 0 de flexion 45 d antépulsion Écartement maximal du 1er métacarpien Position «intrinsèque plus»

Fracture de métacarpien doigt long synthèsée Si la fracture se situe au niveau de la base ou de la diaphyse : Gantelet métacarpien avec libération du pli de flexion des MP à porter en dehors de la rééducation. Mobilisation active des MP et des IP en syndactylie. Illustration : Fracture de la base du 5 ème métacarpien

Fracture de métacarpien doigt long synthèsée C. Gable - DUHAM 2010 Si la fracture se situe au niveau du col : Gantelet métacarpien avec stabilisation de la MP du doigt lésé et du doigt voisin à porter en dehors de la rééducation. Mobilisation active immédiate des MP et des IP en syndactylie. 50 à 60 Illustration : fracture du col du 3 ème métacarpien

Intérêts du gantelet métacarpien Il protège le foyer de fracture contre les chocs et les poignées de main inattendues. Par la compression des parties molles, il améliore la stabilité du foyer de fracture ou du montage d ostéosynthèse. Il sécurise le patient qui, de ce fait, augmente sa mobilisation active volontaire et automatique.

Fracture de métacarpien doigt long non synthèsée C. Gable - DUHAM 2010 L orthèse : stabilise le poignet à 20 d extension, limite l extension des MP du doigt lésé et du doigt voisin. libère les IP. Syndactylie sur P2. Orthèse portée 4 semaines. Illustration : Fracture du 5 ème métacarpien

Fracture de la base du 1 er métacarpien Avec ostéosynthèse de bonne qualité : Orthèse de stabilisation de la TM et de la MP avec talon ulnaire souple. A porter 4 semaines en dehors des séances de rééducation.

Fracture de la base du 1 er métacarpien Non opérée ou avec ostéosynthèse difficile : Immobilisation du 1er métacarpien et de la TM en abduction. Poignet placé à 20 d extension. A porter 4 semaines.

Fracture articulaire de MP Ostéosynthèsée ou non : Immobilisation par un gantelet pour la MP du doigt lésé et du doigt voisin fléchies à 60. Orthèse portée 4 semaines. Illustration : Fracture de la MP de D5

Fracture de P1 synthèsée C. Gable - DUHAM 2010 Orthèse en position «Intrinsèque plus» les 8 premiers jours tant qu il y a des troubles trophiques Puis mobilisation sous couvert d une syndactylie au niveau de P1 et de P2 pour éviter les déviations ulnaires et radiales, le jour pendant 4 semaines. Remise de l orthèse en position de protection, la nuit. Illustration : Fracture de P1 de D5

Fracture de P1 synthèsée C. Gable - DUHAM 2010 À J + 15 jours : Le vrai problème, ce n est pas la lésion osseuse, c est le risque de collage du système extenseur, donc dès le 15ème jour, prévention du flexum d IPP. Orthèse de posture d extension d IPP portée la nuit jusqu à récupération

Fracture de P1 non synthèsée Orthèse de type Thomine à porter 4 à 5 semaines en permanence : Poignet en extension de 20 à 30, MP fléchies de 70 à 90 Alignement des IPP des doigts longs dans le plan frontal et en syndactylie. C. Gable - DUHAM 2010 20 à 30 70 à 90

Fracture d IPP synthèsée De très mauvais pronostic, ces fractures donnent des raideurs. Mise en position de protection les 8 à 10 premiers jours (en fonction des troubles trophiques). Puis, recherche de la récupération de l extension d IPP dès le 10 à 12 ème jour.

Fracture de P2 synthèsée Mise en syndactylie pour une mobilisation immédiate le jour protection par une orthèse antéro postérieure sur P1/P2 en rectitude la nuit. Le jour La nuit

Fracture de P2 non synthèsée C. Gable - DUHAM 2010 Immobilisation avec gantelet en position de protection pour le doigt lésé et le doigt voisin à porter pendant 3 à 4 semaines. Puis, mobilisation avec syndactylie. 60 à 70 0 Illustration : fracture de P2 de D2

Fracture de P3 C. Gable - DUHAM 2010 Pour les fractures de P3 ostéosynthésée avec l ongle intact, aucune orthèse n est indispensable. Pour les fractures de P3 non synthèsées ou fractures synthèsées avec l ongle atteint : mise en place d une tuile de Michon ou tuile moulée en extension ou tuile collée portée 4 semaines. La mobilisation de l IPP est immédiate.

MAIN COMPLEXE ET ORTHESES ORTHESES LES PLUS COURANTES Traitement de la douleur. Traitement de l œdème. Traitement de la raideur.

Principaux traumatismes générateurs de «main complexe» Les traumatismes articulaires Plaies articulaires, entorses, luxations Fractures articulaires, écrasement, amputation partielle ou totale avec replantation Les lésions cutanées Main de portière Brûlures Les fractures digitales complexes Immobilisation en position défectueuse (MP en extension et IP en flexion) Complications : sepsis, pseudarthrose, cal vicieux Les lésions de tendons fléchisseurset/ou extenseurs Collages, adhérences Le SDRC

Main complexe et prise en charge La prise en charge orthétique, quelles que soient les origines de la «main complexe», est identique : 1) L immobilisation par orthèse en bonne position pour diminuer la douleur et les risques de rétractions, de même la compression pour contribuer au traitement des cicatrices hyperesthésiques ou des moignons douloureux. 2) Les orthèses de compression pour lutter contre l œdème. 3) l appareillage de posture pour traiter la raideur. Hormis l appareillage : Mobilisation précoce de la main pour préserver le maximum de ses capacités fonctionnelles. Réintégration psychomotrice

1) Traitement de la douleur L immobilisation a un rôle antalgique. Elle doit pourtant respecter certains principes pour préserver l avenir fonctionnel de la main : il faut toujours rechercher la position de protection. Si cette position ne peut être atteinte, il faut positionner la main de la manière la plus proche possible de la position de fonction afin de préserver le maximum du capital fonctionnel de la main. Position de protection. Position de fonction.

1) Traitement de la douleur L immobilisation en position de protection articulaire est souhaitable. 70 à 80 20 à 30 0 45

1) Traitement de la douleur Si on ne parvient pas à obtenir la position de protection articulaire ou position «intrinsèque plus», il convient de s approcher le plus possible d une position fonctionnelle : 0 à 20 Poignet étendu de 0 à 20 MP fléchies à 50 IPP et IPD fléchies de 30 et 20 Le pouce en opposition en regard de D3.

1) Traitement de la douleur Illustrations d orthèses qui préservent le maximum de capital fonctionnel avec une position antalgique dans des mains complexes:

1) Traitement de la douleur Illustrations de compressions rigide ou élastiques pour supprimer la néo-vascularisation anarchique responsable des cicatrices hypertrophique et douloureuses.

1) Traitement de la douleur Illustration de traitement d une cicatrice d amputation de Chase, hypertrophique et hyperesthésique : silicone et lycra. Illustration de traitement d une greffe de peau hyperesthésique et douloureuse : pate siliconée et lycra.

1) Traitement de la douleur Illustration de moignons digitaux hyperesthésiques : compressions et mise en route d une désensibilisation :

2) Traitement de l œdème Le but est de favoriser une meilleure circulation de retour. Les moyens : Les pansements compressifs les massages les manœuvres de «pompage» La position surélevée de la main Les orthèses de compression.

2) Traitement de l œdème Position de la main oedématiée : Flexion du poignet, extension des MP, flexion des IP, adduction du pouce qui mènent à une situation fonctionnelle catastrophique.

2) Traitement de l œdème Illustrations de bandages tubulaires élastique ou compression plus tardive en lycra.

3) Traitement de la raideur Situations de raideur les plus fréquentes dans les cas complexes : Raideur du poignet : Raideur en flexion et/ou en extension Raideur en pronation et/ou en supination Raideur du pouce Raideur d écartement de 1 ère commissure et de la rétropulsion Raideur d écartement de 1 ère commissure et de l antépulsion Raideur des doigts longs : Enraidissement des MP en flexion Enraidissement des IPP en extension Mise en place d orthèses de récupération d amplitudes : En général, ce sont des orthèses de posture dynamique. Leur utilisation nécessite un squelette stable. La traction doit être douce et indolore.

Raideur du poignet en flexion Illustrations d orthèses de posture dynamique du poignet en flexion L orthèse est portée le jour par périodes de 30 à 40 minutes 6 à 8 fois/jour.

Raideur du poignet en extension Illustrations d orthèses de posture dynamique du poignet en extension L orthèse est portée le maximum : la nuit, en ergothérapie dans la journée et en dehors des séances de kinésithérapie.

Raideur du poignet en pronation Illustrations d orthèses de posture du poignet en pronation. L orthèse est portée le plus possible en dehors des séances de rééducation, la pesanteur va aider à récupérer la pronation en douceur.

Raideur du poignet en supination Illustrations d une orthèse de posture pour une raideur en supination (ici agrandissement du bras de levier grâce au rajout d une échelle de Kramer sur l orthèse de poignet) L orthèse est portée le plus possible en dehors des séances de rééducation, la pesanteur va aider à récupérer la supination en douceur.

Raideur du pouce en écartement et rétro pulsion C. Gable - DUHAM 2010 Illustration d orthèses de posture statique ou dynamique d écartement et de rétropulsion du pouce. L orthèse est portée la nuit.

Raideur du pouce en écartement et anté pulsion C. Gable - DUHAM 2010 Illustration d orthèses de posture d écartement et d antépulsion du pouce. L orthèse est portée la nuit.

Raideur des doigts longs Enraidissement des MP en extension : L œdème, la mauvaise position d immobilisation de la MP (tendance à l extension des MP = position d indolence) vont entraîner un risque de rétraction des ligaments latéraux des MP (position de détente lors de l extension des MP) En extension: ligaments latéraux MP relâchés En flexion : ligaments latéraux MP tendus

Enraidissement des MP doigts longs en extension Illustrations d orthèses de posture dynamique de MP des doigts longs en flexion dans des «mains complexes» Orthèse à porter le jour par périodes de 10 à 45 mn d affilée maxima (6 à 8 fois/jour). :

Enraidissement des MP des doigts longs associée à des adhérences d extenseurs Illustrations d orthèses de posture dynamique de MP des doigts longs en flexion associée à un enroulement global dans des «mains complexes» :

Raideur des doigts longs C. Gable - DUHAM 2010 Enraidissement des IPP en flexion : L œdème, la mauvaise position d immobilisation de l IPP (tendance à la flexion des IPP = position d indolence) vont entraîner un risque de rétraction de la plaque palmaire (position de détente lors de la flexion). En flexion : plaque palmaire relâchée En extension : plaque palmaire tendue

Enraidissement des IPP doigts longs en flexion C. Gable - DUHAM 2010 Illustrations d orthèses de posture dynamique d IPP des doigts longs en extension dans des «mains complexes» Orthèse à porter par longues périodes de plusieurs heures d affilée, la nuit de préférence :

Enraidissement des doigts longs en flexion associée à des adhérences des fléchisseurs Illustrations d orthèses dynamiques d extension du poignet des MP et des IPP des doigts longs.

Institut Régional de Réadaptation Nancy DUHAM 2009 Entorses digitales Colette Gable, Ergothérapeute CDS

Entorse grave de la MP du pouce Après l intervention : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce avec mise en détente du compartiment concerné. Immobilisation de 4 semaines jour et nuit.

C. Gable - DUHAM 2010 Entorse grave de la MP du pouce À J + 4 semaines : Orthèse minimale de stabilisation de la MP qui empêche les mouvements de latéralité, à porter dans les activités à risque.

Entorse bénigne de la MP du pouce Orthèse de stabilisation de la MP à porter 3 semaines minimum.

Entorse grave de la MP d un doigt long (luxation dorsale complète) Traitement chirurgical: Immobilisation de 3 semaines de la MP concernée et de celle du doigt voisin. MP fléchies de 50 à 60. Illustration : entorses MP de D3 et D4

Entorse bénigne de la MP d un doigt long C. Gable - DUHAM 2010 Traitement fonctionnel avec syndactylie sur P1 du doigt concerné et du doigt voisin. Orthèse portée 3 semaines.

Entorse inter métacarpienne Traitement fonctionnel : Syndactylie sur P1 des doigts concernés par l entorse. Avec ou sans gantelet métacarpien de «compression» en fonction des doléances à porter 3 semaines. Illustration : Entorse inter métacarpienne D3, D4, D5.

Entorse grave de l IPP d un doigt long Gantelet métacarpien avec les MP du doigt lésé et du doigt voisin fléchies à 45 et les IP étendues sur avancée antérieure pendant 24 à 48 heures. 45 0 Illustration : Entorse de l IPP de D2

Entorse grave de l IPP d un doigt long À J + 48 heures : Syndactylie avec le doigt voisin à porter dans la journée. Orthèse de stabilisation de l IPP du doigt concerné ou orthèse faite pendant les 48 premières heures à porter la nuit et au repos.

Entorse grave de l IPP d un doigt long Attention au risque d installation d un flexum d IPP par rétraction de la plaque palmaire. Mise en place d une orthèse de posture dynamique en extension d IPP s il y a le moindre doute, portée la nuit.

Entorse bénigne de l IPP d un doigt long Mise en syndactylie immédiate avec le doigt voisin. Gouttière palmaire ou orthèse antéro postérieure en extension sur P1et P2 à porter la nuit. Continuer à porter la syndactylie dans la journée au moins 15 jours.

Nancy, DUHAM 2010 C. Gable - DUHAM 2010 Je vous remercie pour votre attention