L HALLUX VALGUS «en quelques mots» POUQUOI FAUT-IL TRAITER LES DIFFERENTS TRAITEMENTS L INTERVENTION LES JOURS SUIVANTS LE RESULTAT LES RISQUES 1
L HALLUX VALGUS C est une déformation du gros orteil entre le 1 er métatarsien qui se dévie en dedans et la 1 è re phalange qui se déplace en dehors. La déformation entraine des douleurs et un conflit avec les chaussures. L intervention corrige la déformation en coupant le tendon qui attire la phalange en dehors, en déplaçant la tête du métatarsien en dehors, en raccourcissant parfois P1 et en retendant les ligaments en dedans. On opère en endormant que le pied, ça dure entre 30 et 45 mn, et vous restez hospitalisés 3 jours pour ne pas avoir mal. Vous marchez 21 j ours avec une chaussure spéciale. APRES L INTERVENTION Vous pouvez sortir et marcher, mais il vaut mieux garder le pied surélevé le plus possible au début. Une visite de contrôle le 7ème jour post-opératoire est indispensable pour s assurer que l évolution soit normale. Une infirmière enlèvera les points non résorbables au bout de 15 jours. Le pied gonfle toujours et revient comme avant quelques semaines ou mois après. RISQUES OPERATOIRES Très exceptionnelle, l infection pourrait nécessiter un nettoyage chirurgical. Une neuro-algo-dystrophique peut survenir et ralentir le retour à la normale sur plusieurs mois. Elle peut aussi s accompagner d une hypercorrection. Parfois une récidive peut survenir mais sans gêne car la correction est suffisante. L ostéotomie de la première phalange parfois ne consolide pas et nécessite une reprise chirurgicale. Enfin une phlébite est toujours possible même avec le traitement préventif systématique. 2
>> Quel est le problème? Une des articulations de votre gros orteil (l articulation métatarsophlangienne) se déforme. En langage médical, ce problème se nomme hallux valgus. Il concerne essentiellement les femmes (fig 2), surtout celles qui portent souvent des chaussures à talons hauts ou à bouts étroits. D autres facteurs favorisent cette maladie : vous êtes plus exposé si vous avez le pied plat, un gros orteil plutôt long (fig 3), si votre poids est excessif, ou si des personnes de votre famille souffrent aussi d un hallux valgus. Souvent, l os métatarsien se déplace également, vers l intérieur. Le gros orteil se retrouve exagérément dévié vers les autres doigts de pied, vers l extérieur. Dans une situation extrême le gros orteil peut tourner, se luxer en dehors (fig 4). Fig 2 fig 3 fig 4 >> Quelles sont les conséquences? Votre pied est déformé. Vous avez mal. Cependant, l intensité de la douleur n est pas forcément liée à l importance de la déformation. Une bosse peut apparaître sur le côté du pied, au niveau du gros orteil, et frotter contre la chaussure. Ce phénomène est connu sous le nom d oignon (fig 5). Fig 5 3
Il fait plus ou moins mal parce que la poche servant à protéger les os au niveau de l articulation (bourse séreuse) se remplit d un liquide qui irrite les nerfs situés à proximité (bursite) (fig 6). Cette bursite peut s infecter et un écoulement apparait. Fig 6 Si le gros orteil dévie davantage, il peut glisser sous ou au-dessus de l orteil voisin, qui se courbe en conséquence (griffe d orteil) (fig 7). Cela provoque, à force de frottements, des douleurs accompagnées d un épaississement et d un durcissement de la peau ( durillon) ( fig 8) sous l avant du pied. Les pressions exercées par le gros orteil abîment parfois les articulations des orteils voisins. Si les éléments qui maintiennent les os (capsule et ligaments) se déchirent, l articulation risque de se déboîter (luxation) (fig 9) ce qui va beaucoup compliquer l intervention. fig 7 fig 8 fig 9 Des douleurs peuvent également apparaître sous la plante du pied, à l avant sous la tête du 2 ème métatarsien (métatarsalgies). Elles sont liées au fait que le gros orteil n appuie plus sur le sol lors de la marche et ne remplit plus son rôle primordial lors de l impulsion (fig 10). Fig 10 >> Quels examens faut-il passer? La radiographie standard suffit. Elle permet de voir à quel point le pied est déformé. Les radiographies sont faites debout, avec le pied supportant le poids du corps (fig 11). Fig 11 4
>> Les traitements médicaux Les médicaments permettent de lutter contre la douleur. Si vous avez mal, porter une chaussure assez large, adaptée à la forme de votre pied, permet de diminuer les frottements et les douleurs ainsi que certains produits pour protéger le frottement (fig 12). Fig 12 Des semelles spéciales (semelles orthopédiques) peuvent corriger des facteurs aggravants comme le pied plat, ou diminuer certaines douleurs (métatarsalgies). Il n existe aucune attelle ou orthèse qui puisse redresser le gros orteil. et leurs limites Dans certains cas les traitements médicaux soulagent la douleur et ralentissent l évolution de la maladie. Mais ils ne peuvent pas corriger la déviation du gros orteil. >> Quand faut-il opérer? Si vous avez vraiment mal, des difficultés à vous déplacer, et un chaussage difficile, il faut envisager une opération. La chirurgie est aussi nécessaire en cas de douleurs sur l avant pied, sans en avoir forcément au niveau du gros orteil. >> Les traitements chirurgicaux Il s agit de redresser votre gros orteil, et éventuellement ses voisins, afin de remettre les os (phalange et métatarsien) dans un axe correct. et leurs limites Il est rare qu il ne soit pas possible d opérer. Les seules vraies limites concernent les patients qui souffrent de certaines maladies (diabète sévère, artériopathie). La correction chirurgicale aboutit toujours à une disparition de la gêne et de la douleur. >> Les risques si on ne les traite pas Sans traitement, la déviation de votre orteil risque de s accentuer, et la douleur d augmenter. Cela peut aller jusqu à l impossibilité de marcher. D autres troubles risquent d apparaître (infection, bursite, cors). Le problème risque aussi de s étendre aux orteils voisins, rendant l intervention chirurgicale plus compliquée, ce qui diminue la qualité du résultat final. 5
On vous propose une opération pour corriger les déformations en redressant votre gros orteil et en corrigeant une griffe associée des autres orteils. >> L anesthésie Avant l opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter. En général on endort que le pied. Par conséquent vous allez entendre lors de l intervention tous les bruits comme ceux des bip de surveillance anesthésique, ceux du moteur et de la scie. >> L installation Vous êtes installé sur le dos avec parfois la jambe surélevée. On place souvent un garrot sur la cuisse ou sur la jambe pour limiter les saignements. Il se peut que vous sentiez ce garrot si seul votre pied est endormi (fig 13). Il existe des variantes techniques parmi lesquelles on choisit en fonction de votre cas. Au cours de l opération, on doit s adapter et éventuellement faire des gestes supplémentaires. Fig 13 >> L ouverture Votre chirurgien ouvre la peau sur le bord interne du gros orteil (fig 14) et entre le 1 er et le 2 ème orteil (fig 15). Pour atteindre l articulation métatarsophalangienne, il ouvre l enveloppe fibreuse (capsule) qui l entoure (fig 16). fig 14 fig 15 fig 16 6
>> Le geste principal : La SCARF +/- ACCOURCISSEMENT DE P1 Il s agit de remettre dans la position la plus correcte possible les os de votre gros orteil (phalange et métatarsien). L intervention se déroule en 5 temps successifs et toujours identiques : - On coupe le tendon de l abducteur du gros orteil (fig 17) au niveau de la phalange où il attire le gros orteil en dehors ; empêchant la correction Fig 17 - au niveau des os : o exostoscectomie (fig 18): ablation de la bosse sur le coté interne fig 18 o ostéotomie du 1 er métatarsien (fig 19) fig 19 selon une technique appelée Scarf en Z (fig 20) fixée avec 1 ou 2 vis enfouies totalement dans l os (fig 21 ) fig 20 fig 21 o ostéotomie de la 1 ère phalange (fig 22) appelée varisation pour la redresser vers le bord interne du pied et accourcissement pour diminuer sa longueur si le gros orteil est trop long, ostéotomie fixée avec un fil ou une agrafe fig 22 7
- au niveau de l enveloppe fibreuse en forme de manchon qui entoure l articulation (capsule) on l a retend en bonne position er pour remettre les sésamoides sous la tête du 1 métatarsien (fig 23). >> Les gestes associés : sur les autres orteils Fig 23 Si les autres orteils sont aussi déformés causant des douleurs avec des cors sur les orteils ou des durillons sous le pied ou des chevauchements empêchant le chaussage ; il faut alors aussi opérer sur ces anomalies associées. En cas de griffe très souvent pour ré-axer l orteil on allonge les tendons rétractés, on supprime l articulation bloquée en mauvaise position avec pose temporaire d un 1 mois d une broche (arthrodèse interphalangienne) (fig 24), on recule la tête métatarsienne pour aligner harmonieusement les orteils (ostéotomie de Weil) (fig 25) Fig 14 >> La fermeture fig 25 Il est normal que la zone opérée produise du sang on met en place un système (drainage) par des crins de florence (fig 26) afin que ces fluides s évacuent après l intervention et évitent un hématome postopératoire long à disparaitre ensuite. Pour refermer, on utilise du fil résorbable en profondeur et non résorbable sur la peau. L aspect final de votre cicatrice dépend surtout de la qualité votre peau, des tiraillements qu elle subit, de son exposition au soleil après l intervention et son aspect final ne se voit pas avant 1 an au moins après l intervention. Fig 26 >> La durée de l opération Habituellement, elle dure entre 30 minutes et 45 mn. Il faut compter en plus le temps de la préparation, de l installation, du réveil. 8
>> Le post-opératoire Vous retournez en chambre avec un dispositif d anesthésie du pied pour éviter les douleurs. Un petit tuyau (un cathéter) (fig 27) sortant au niveau du genou et allant au niveau des nerfs permet d injecter un produit anesthésique dès que la douleur vient. Il est prescrit en plus par la voie veineuse des perfusions avec des produits antalgiques toutes les 3 heures. Fig 27 Si malgré tout la douleur est encore importante on fait alors une injection sous cutanée de morphine toutes les 6 heures. Le pansement est refait au 2 ème jour. La sortie se fait soit le 2 ème jour ou le 3 ème jour avec la chaussure de barouk (fig 28). Fig 28 9
>> Douleur La douleur est habituellement modérée une fois rentré à la maison. Un traitement antalgique est prescrit. >> Fonction Les 15 premiers jours vous pouvez marcher mais il faut éviter la station debout prolongée qui fait gonfler le pied et occasionne des douleurs. >> Autonomie Vous êtes totalement autonome, vous pouvez sortir. Seule la conduite est interdite car la chaussure de barouk ne le permet pas. >> Principaux soins Vous prenez des médicaments pour limiter la douleur et le gonflement. Un traitement pour fluidifier le sang (anti-coagulant) et éviter la formation de bouchons de sang (caillots) dans les veines (phlébite) est prescript systématiquement pendant 15 jours. Pendant 3 semaines après l opération vous portez une chaussure spéciale (chaussure de décharge) qui évite les appuis sur l avant du pied. Celui-ci a toujours tendance à gonfler (œdème). Pour limiter cela, placez-le en hauteur le plus souvent possible, notamment la nuit. Ne restez pas assis ou debout sans mouvement pendant de longues périodes. Commencez très rapidement à rééduquer vous-même votre articulation par de petits mouvements du pied et des orteils. >> Le suivi Un 1 er rendez-vous au pansement est indispensable 8 jours après la sortie pour contrôler que tout se passe normalement avec réfection du pansement. ème L infirmière qui vient faire tous les jours la piqure d anti-coagulant enlève les points au 15 jour post-opératoire et refait le pansement tous 2 jours. Le 2 ème rendez vous se fait 1 mois après l intervention pour contrôler la cicatrisation et la bonne évolution du pied qui reste encore un peu douloureux raide et gonflé. Si besoin de la rééducation peut être nécessaire pour aider à diminuer l œdème, assouplir l articulation et travailler le déroulé du pas. Les autres rendez vous se font au 2 et 3 ème mois en fonction de l évolution du pied qui redevient toujours comme avant l intervention mais bien corrigé! 10
>> Douleur La douleur disparaît généralement totalement, avec un pied qui est redevenu chaussable, souple et qui a totalement dégonflé après 1 à 4 mois. >> Fonction et autonomie Le fonctionnement de votre gros orteil dépend de votre âge, de la rééducation, et de l usure de votre articulation (arthrose). Il faut protéger votre pied. Si votre activité professionnelle nécessite une station debout prolongée ou de longs trajets à pied, on donne habituellement un arrêt de travail de 2 mois. Vous pouvez recommencer la natation et le vélo vers le 45eme jour. Nager est même vivement recommandé une fois la cicatrisation terminée pour accélérer la récupération. Les sports nécessitant un contact sol pied (course à pied, tennis, football ) redeviennent possibles après environ 3 à 4 mois. Il ne faut pas faire subir à votre pied des efforts qu il n est pas en mesure de supporter. Evitez de porter des chaussures de forme inadaptée et privilégier des chaussures larges pour des activités de marche. >>Le chaussage Le pied quelque soit l âge, l état cutané ou l état veineux pré-opératoire va totalement dégonfler dans les 2 à 3 mois qui suivent l intervention pour les patients les plus jeunes et dans les 3 à 6 mois pour les plus agés. La taille et la forme des chaussures à porter dans les semaines qui suivent l intervention doivent être adaptées à l oèdème résiduel et avec une hauteur de talon modérée. 11
>>Pendant l intervention Des difficultés peuvent se poser chez les personnes possédant des os particulièrement fragiles qui risquent de se casser, ou si le matériel que le chirurgien veut mettre en place ne s accorde pas bien à vos os. Exceptionnellement, des muscles, des tendons, des ligaments, des nerfs ou des vaisseaux sanguins peuvent être abîmés accidentellement, avec pour conséquence la formation d une poche de sang (hématome) ou une perte de sensibilité de certain endroits du pied. >>Après l intervention L infection : L invasion de la zone opérée par des microbes est extrêmement rare. Elle peut être très longue à traiter, entraîner une raideur de l articulation, ou atteindre l os et revenir régulièrement (infection chronique). C est la raison pour laquelle on n hésite pas à remettre l opération à plus tard si la peau est abimée sur l exostose. Il ne faut pas prendre certains médicaments qui favorisent les infections (votre médecin peut vous indiquer lesquels, n interrompez aucun traitement sans avis médical). Certaines maladies, comme le diabète, rendent les patients plus sensibles à ce type de problème. Le traitement local associé à des antibiotiques adaptés au germe permettent quasiment toujours de guérir. La phlébite : des bouchons de sang (caillots) peuvent se former et se coincer dans les veines de la jambe (phlébite) ou des poumons (embolie). De manière systématique et en prévention vous avez une injection d anti-coagulant pour éviter la survenue d une phlébite. Chez les personnes dont la circulation est mauvaise, le fait de ne pas bouger après l opération favorise la formation de tels caillots. La pseudarthrose : très rarement, les os ne se soudent pas correctement, il n y a pas de consolidation de l ostéotomie. Si vous avez les os fragiles (ostéoporose), les vis ou agrafes risquent de mal tenir, rendant la consolidation plus difficile. Une nouvelle intervention peut être nécessaire pour obtenir la consolidation. L hypercorrection : exceptionnellement l orteil peut se déformer inversement en basculant progressivement en dedans, appelée Hallux Varus. Il faudra alors ré-opérer pour remettre l orteil dans le bon axe par une fixation de l articulation définitive : arthrodèse qui permettra de marcher sans gêne au chaussage par la suite. Une neuro-algo-dystrophique peut survenir et ralentir le retour à la normale sur plusieurs mois, mais elle guérit toujours. 12