Activité AFDN - Région : Alpes Maritimes Thème La chirurgie bariatrique épisode II : le point de vue du chirurgien Date Jeudi 11 Décembre 2014 Nombre de participants 33 Participants Réunion ouverte aux nouveaux diplômés 2014 Résumé Dernière réunion de l année 2014. Intervention du chirurgien Dr Imed BEN AMOR : intérêts et limites de la chirurgie barriatrique, pourquoi en préconiser une plutôt qu un autre? Après une présentation des différentes techniques et des indications et contre-indications de celle-ci, une vidéo d une opération a été projeté (opération par le chirurgien+ opération par robot). Ce sujet vient compléter la présentation de la ré alimentation post chirurgie que nous avions développé lors d une précédente réunion dans le 06 en 2014. Cette intervention est complétée par celle d Audrey BOISSIN, ingénieur en impédancemétrie (intérêt de conserver la masse maigre dans ce type de chirurgie). Une explication très claire sur le principe du fonctionnement de l impédancemétre. La soirée se termine autour d un buffet offert, par la société Inbody, et par la mise à disposition d impédancemètre, à tester Informations AFDN - lettre de l UIPARM sur la réingénierie des études au différents ministères en questions : situation bloquée pour tous les professionnels de santé pour le moment. Requête faite par le biais de ce courrier. - création de la fédération française de nutrition : regroupement des sociétés savantes de nutrition, associations dont AFDN, pharmaciens et médecins. Objectif : être plus représentatif au niveau national et international pour défendre cause commune. - création de RESTAU CO : regroupement d associations de restauration collective - site Internet en cours de modernisation
Les indications de la chirurgie bariatrique Dr IMED BEN AMOR Service de Chirurgie Digestive et Transplantation Hépatique, Hôpital l Archet 2, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Pôle Digestif Université de Nice Sophia Antipolis Unité INSERM U895
1 Le plan La chirurgie de l obésité : pourquoi? La prise en charge du patient obèse morbide Les indications Le chemin du patient Les procédures bariatriques Quelle opération pour quel patient? Conclusions
L obésité 2 Obésité : IMC = poids (kg) / taille (m) 2 > 30 Classification IMC en kg/m² Normal 18,5-24,9 Surpoids 25-29,9 Obésité Classe 1 Classe 2 Classe 3 30 30-34,9 35-39,9 40 Modérée Sévère Morbide super-obésité 50
3 L obésité en France L obésité 6,9 millions 1,2% Obepi 2012
4 L obésité est une maladie Le problème
5 Obésité et risque de mortalité Le problème Calle et al NEJM 1999
6 Obésité et risque de mortalité Le problème Maladie cardiovasculaires Cancers Calle et al NEJM 1999
7 Obésité et qualité de vie Le problème Contrôles Obèses morbides N Guyen Ann Surg 2009
12 La qualité de vie Le problème Contrôles Obèses morbides N Guyen Ann Surg 2009
8 Les traitements médicaux Le problème Globalement inefficaces Reprise de poids 2 points de IMC Dasinger et al Ann Int Med 2007
9 La chirurgie bariatrique Le problème Seul moyen thérapeutique «efficace» à long terme sur: L excès de poids Les comorbidités L espérance de vie La qualité de vie
10 L excès de poids Le problème Sjöström et al NEJM 2004
11 Les comorbidités Le problème L effet préventif vs DT2 Diététique Chirurgie Sjöström et al NEJM 2004; Carlsson NEJM 2012
13 L espérance de vie Le problème Sjöström et al NEJM 2007
14 Le plan La chirurgie pour l obésité : pourquoi? La prise en charge du patient obèse morbide Les indications Le chemin du patient Les procédures bariatriques Le choix de la procédure Conclusions
Le pré requis 15 Prise en charge médicale spécialisée d un an au moins. Approches complémentaires diététique activité physique prise en charge des difficultés psychologiques traitement des complications Le patient doit s engager à un suivi médical prolongé. HAS 2009
16 HAS 2009 Les indications patients avec un IMC > 40 kg/m² Patients avec un IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d être améliorée après la chirurgie : hypertension artérielle désordres métaboliques sévères (diabète de type 2) stéatohépatite non alcoolique syndrome d apnées du sommeil maladies ostéoarticulaires invalidantes S Métabolique HAS 2009
17 HAS 2009 Les indications en deuxième intention après échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 12 mois bien informés au préalable, ayant bénéficié d une évaluation et d une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme dont le risque opératoire est acceptable Âge > 18 ans (< 60 ans) HAS 2009
18 HAS 2009 Les contre-indications Patients n acceptant pas un suivi multidisciplinaire post-opératoire Absence de prise en charge médicale préalable identifiée Troubles cognitifs ou mentaux sévères Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire Dépendance à l alcool et aux substances psycho-actives licites et illicites Maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme Contre-indications à l anesthésie générale. Certaines de ces contre-indications peuvent être temporaires. HAS 2009
19 HAS 2009 Les contre-indications Grossesse Hypertension Portale - NASH, ATC alcoolisme - Cirrhose chez l obèse: problème thérapeutique - Risque hémorragique majeur: varices oesogastriques, Vx Court. Mauvais état dentaire (temporaire) Carences nutritionnelles (temporaire) HAS 2009 - Fréquence des carences nutritionnelles chez obèse: 25%
Le bilan préopératoire 20 Patient obèse Chirurgien IMC > 35 Parcours, Techniques, les risques, la motivation, le suivi Endocrinologue IMC - PA Bilan surrénalien, thyroïdien Carences (Fer, B1, D, B12) Diététicien Education alimentaire Gastroentérologue Fibroscopie RGO, HI, HP + Psychiatre Psychoses graves TCA Comorbidités métaboliques (Dyslipidémies, DT2, CRP) Etat nutritionnel Concertation Pluridisciplinaire CI à la chirurgie Feu rouge Feu vert Feu orange Réorientation
Le bilan préopératoire 21 Feu vert Pneumologue SAOS insuffisance respiratoire Anesthésiste réanimateur Cardiologue HTA Insuffisance cardiaque Risque thromboembolique Risque opératoire Elevé Acceptable Feu orange CI à la chirurgie Réorientation Chirurgien Choix de la technique
22 Le plan La chirurgie pour l obésité : pourquoi? La prise en charge du patient obèse morbide Les indications Le chemin du patient Les procédures bariatriques Le choix de la procédure
Les procédures bariatriques Anneau SG GBP DBP SD Restriction Malabsorption Dumping - Goût Effets sur la faim et la satiété Effets métaboliques (incrétines)
Les procédures bariatriques Données PMSI 25000 procédures /an (données PMSI) Nb d'acte / an 15000 12500 10000 7500 5000 2500 Sleeve Anneau Gastrique Gastric Bypass 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Années
Le choix de la procédure Les facteurs à prendre en compte Le risque opératoire Perte de poids Les comorbidités métaboliques (DT2, Syn Mét) IMC (>50 superobésité) Comportement alimentaire Le RGO
Le choix de la procédure Mortalité postopératoire Méta-analyse chirurgie bariatrique (dès 1990) (80000 pts) Postopératoire 0.28 % à 2 ans 0.35 % Anneau 0.01 % - Sleeve 0.19 % - GBP 0.3-0.4% - DBP 1,3% Risque opératoire Buchwald H. Surgery 2007; Flum DR. JAMA 2005; Brethauer S SOARD 2011..
Le choix de la procédure Mortalité postopératoire Facteurs de risque Sexe (homme risque > 3.7 %) Âge (> 60 ans) (mortalité 4.8 % à 30 jrs) IMC (> 50) Expérience du chirurgien (< 50 cas / an) Causes EP Infarctus du myocarde Insuffisance respiratoire Péritonite postopératoire 75% Buchwald H. Surgery 2007; Flum DR. JAMA 2005
Le choix de la procédure Morbidité postopératoire Carlin AM Ann Surg 2013
Choix de la procédure Le risque opératoire IMC, Age, Sexe, comorbidités (insuffisance respiratoire, cardiaque et rénale) Anneau Elevé SG Risque opératoire diminué 2 nd temps GBP, SD Le risque opératoire Normal Perte de poids Les comorbidités métaboliques(dt2, SM) IMC (>50 superobésité) Comportement alimentaire L âge La grossesse Le RGO
Le choix de la procédure La perte de poids Procédure (réf) Perte pondérale (% de l excès de poids) Anneau (1) 46,2 Sleeve gastrectomie 47,3 Gastric bypass 59,7 Diversion biliopancréatique 63,6 Buchwald et al Am J Med 2009; Birch DW SOARD 2010 Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Le choix de la procédure La perte de poids GBP > SG > AG * *Spivak et al ; Himpens Ann Surg 2011
Le choix de la procédure Le diabète de type 2 (DT2) Procédure Perte pondérale (% de l excès de poids) Rémission du DT2 durant au moins 2 ans (%) Anneau 46,2 58,3 *Sleeve gastrectomie 47,3 66,2 Gastric bypass 59,7 70,9 Diversion biliopancréatique 63,6 95,9 Buchwald et al Am J Med 2009; *Birch DW SOARD 2010 Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Le choix de la procédure SG vs GBP: le syndrome métabolique Auteur SM (% résolution SG GBP P Vidal et al 62 67 0,392 Lee et al 42 97 <0,01 Nice 50 100 <0,05 Obes Surg 2008; Arch Surg 2011; Surgery 2011
Le choix de la procédure Le sujet âgé (> 60 ans) Facteurs à prendre en compte Risque opératoire Risque de dénutrition (masse maigre) Diminution de la DER Diminution de l activité physique Effet de la PEP sur les comorbidités Effet de la PEP > 60 ans??? Risque osseux (ostéoporose) Discussion cas par cas Objectif : PEP modérée Procédures restrictives (Anneau ou SG) Qualité de vie +++
Le choix de la procédure La femme jeune (grossesse) Risques pour le nouveau né Prématuré (petit / à l âge gestationnel) augmenté X 2,78 (GBP) X 2 (Restrictives) Taux maternel de Diabète gestationnel Pré éclampsie Césarienne Hémorragie de la délivrance Non augmenté Procédures restrictives: (Anneau ou SG) vs GBP Kjær et al et al Am J Obstet Gynecol 2013
Le choix de la procédure Les comportement alimentaire Facteur prédictif de regain de poids à distance de la chirurgie Meilleurs résultats après GBP Poitou C et al Obésité 2007
Le choix de la procédure La superobésité (IMC > 50) Anneau L IMC > 50 est un facteur prédictif d échec GBP perte de poids, difficulté technique (obésité centrale) SG plus simple, possibilité d un deuxième temps (GBP, SD) PEP 50,8% à 36 mois de la SG Taux de conversion 35% (110 pts avec IMC >50) Chevallier JM Ann Surg 2007; Nice SOARD 2012
Le choix de la procédure Le reflux gastro-œsophagien RGO (IPP) 16% des patients avec un IMC >30 Fibroscopie systématique œsophagite, HI PH-métrie (pyrosis) Résultats pour la SG : RGO 22% 1 an, 2% à 3 ans, 26 % à 6 ans En cas de RGO symptomatique, le GBP est l opération de choix Himpens et al Ann Surg 2011
Les procédures bariatriques Anneau SG GBP DBP SD RO IMC < 45 Âge < 50 ans Hyperphagie A. physique RO IMC > 50; > 60 Carences Hyperphagie DT2 Sy Mét RGO TCA IMC>50; 60 DT2 (gravité) Risques - PEP
Conclusion Indications de la chirurgie bariatrique Consensuelles en France (Recommandations HAS 2009) Equipes pluridisciplinaires spécialisées Bilan médical complet - concertation pluridisciplinaire Choix de la procédure : risque opératoire, facteurs spécifiques en accord avec le patient. Information détaillé sur les risques et sur le suivi