(Naf 2008 rév.2 : 86.90A, Naf 2003 Rév.1 : 851J) Transport sanitaire LE MARCHE Depuis quelques années, le secteur du transport sanitaire fait preuve d'un grand dynamisme. En effet, la consommation en services de transport sanitaire en volume est portée par le vieillissement de la population. Outre ce volume d'activité conséquent, les professionnels voient croître leur chiffre d'affaires en valeur sous l'effet de revalorisations tarifaires successives. D'autres éléments soutiennent l'activité des professionnels: -La diversification de leur activité (transport de personnes handicapées, de sang ou d'organes, location ou vente de matériels médicaux...) a permis aux ambulanciers d'élargir leur clientèle. -Le développement du transport de malades en milieu rural participe à une meilleure répartition des acteurs du secteur. - le développement d'hospitalisation à domicile favorise le recours au transport sanitaire (trajets entre le domicile des malades et leur établissement de soins). Toutefois, les ambulanciers doivent faire face à l'intensification de la politique restrictive menée par l'assurance Maladie (lancée en juin 2004) en matière de maîtrise des dépenses de santé. Ainsi, le remboursement non systématique des transports de malades mis en place en mars 2007 ou encore les nouvelles franchises médicales sur les soins du 1 janvier 2008 (2euros sur chaque transport sanitaire) sont autant de mesures qui freinent l'activité des professionnels. Tendances Le chiffre d'affaires des professionnels continuera d'augmenter. Le vieillissement de la population, le développement des activités en zones rurales ainsi que les stratégies de diversification, seront autant d'éléments qui soutiendront l'activité des ambulanciers. L'organisation du marché - Le transport en VSL : (véhicule sanitaire léger) est le plus répandu. Les principaux transports sont des trajets hôpital-domicile ou inter-hospitaliers. La diversification (transport de médicaments, de sang, de matériel...) est très fréquente. - Le transport en ambulance est beaucoup plus contraignant. Les normes réglementaires et le coût des véhicules sont plus importants. - Le transport en taxi est utilisé dans les cas où le patient peut se déplacer seul et ne nécessite aucune assistance 1
particulière. Depuis plusieurs années, la part des dépenses remboursables par la Sécurité Sociale aux chauffeurs de taxis tend à augmenter. NOMBRE D'ENTREPRISES DU SECTEUR EN 2010 CHIFFRE D'AFFAIRES DU SECTEUR EN 2009 EVOLUTION DU CHIFFRE D'AFFAIRES DU SECTEUR EN VALEUR (en milliards d'euros) (Indice ICA base 100 en 2000) 5 490 2,887 Md (Source : Insee, Démographie des entreprises et des établissements 2010 - champ marchand non agricole, Stocks d'entreprises au 1er janvier 2010) (Source : Insee, Esane) 2010 Nc 2009 Nc 2008 Nc 2007 Nc 2006 Nc 2005 Nc 2004 Nc 2003 Nc (Source : /) 2
LE METIER ET LA REGLEMENTATION Les aptitudes professionnelles Il existe plusieurs niveaux de qualification : - Le conducteur ambulancier titulaire depuis au moins deux ans du permis de conduire validé pour la conduite ambulance. Il est le second membre de l équipage de l ambulance. Il peut posséder un diplôme de secouriste ou une attestation de formation aux premiers secours (il est alors conducteur de véhicule sanitaire 2ème degré) ou pas (il est alors conducteur de véhicule sanitaire 1er degré). - Le conducteur ambulancier 1er degré est titulaire du Certificat de Capacité d Ambulancier (CCA). Il est obligatoirement présent dans l équipage de l ambulance et peut conduire le VSL. - Le conducteur ambulancier 2éme degré est également titulaire du Certificat de Capacité d Ambulancier (CCA). Il possède les permis B, C et D et est le chef à bord des ambulances lourdes. Le professionnel doit accepter des conditions de travail difficiles, nécessitant une très bonne résistance physique et nerveuse. Il doit avoir le sens des relations humaines, faire preuve d une grande présence d esprit et savoir prendre des décisions rapidement. L'environnement règlementaire Les contraintes à l'installation La possession du permis B et du Certificat de Capacité d Ambulancier sont obligatoires. Toute création ou reprise d entreprise doit être agréée par le préfet, après avis du sous-comité des transports sanitaires. Les véhicules sont spécialement adaptés au transport sanitaire : on distingue les catégories A, B et C (ambulances aménagées pour des soins de première urgence) et la catégorie D (VSL pour transport en position assise). Les principaux points de la règlementation professionnelle La profession d'ambulancier est soumise à la Convention nationale des transporteurs sanitaires privés, prévue par l'article L.322-5-2 du code de la Sécurité Sociale. Les prix des transports sanitaires sont réglementés. Les tarifs maxima sont fixés par décret. Le titulaire de l agrément doit participer à un service de garde organisé par le préfet (gardes départementales). Les règles de prescription (en mars 2007) entraînent une rationalisation des transports de malades en ambulance (destinée désormais exclusivement aux patients ne pouvant supporter la position assise ou couchée), ainsi qu'un déremboursement (partiel ou total) des transports sanitaires lorsqu'ils sont jugés inutiles. Enfin, une franchise de 2 euros pour chaque transport sanitaire est appliquée depuis le 1 janvier 2008. Le statut juridique et fiscal du professionnel Le statut juridique Le professionnel, qui est un artisan, opte soit pour le statut d'entrepreneur individuel soit pour la constitution d'une société. 3
La catégorie d'imposition Le professionnel du secteur est soumis au régime fiscal des Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC). CATEGORIE D'IMPOSITION DES BIC (PRESTATIONS DE SERVICES) Chiffre d'affaires Chiffre d'affaires < 33 300 Régime Fiscal Micro BIC Chiffre d'affaires < 239 000 Chiffre d'affaires > 239 000 Réel simplifié Réel normal Le mode d'imposition Les bénéfices réalisés par un professionnel dans le cadre de son activité sont soumis, soit : - à l impôt sur le revenu (IR), si le professionnel opte pour la création d'une entreprise individuelle. Les revenus de l'activité s'additionnent alors aux autres revenus du foyer fiscal. Dans le cas des auto-entrepreneurs, l'impôt sur le revenu généré par l'activité peut faire l'objet d'un versement forfaitaire libératoire si le revenu fiscal de référence du foyern'excède pas (pour 2009) 26 030 par part (le taux est fixé à 1,7 % pour les activités de prestations de services). Si l'option n'est pas souscrite, le bénéfice net qui sera intégré au revenu imposable sera calculé par l administration après un abattement forfaitaire (50% pour les activités de prestations de service). - à l impôt sur les sociétés (IS), si le professionnel opte pour la création d'une société. Le bénéfice est imposé au nom de la société à un taux de 33,33% (15% dans la limite des premiers 38 120 pour les sociétés dont le chiffre d'affaires est inférieur à 7 630 000 ). Les dividendes sont intégrés au revenu imposable après un abattement de 40% et un abattement forfaitaire de 1 525 pour une personne seule, 3 050 pour un couple. Depuis la loi de Finances de 2008, il est possible d'opter pour un prélèvement forfaitaire libératoire (21% hors prélèvements sociaux). Dans le cas de la gérance (minoritaire ou majoritaire), le revenu imposable est majoré de la rémunération que le gérant perçoit, le cas échéant. Le taux de TVA Le transport en ambulance est exonéré de TVA, le transport en VSL est soumis au taux réduit. L'article 13 de la loi 2011-1977 de Finances rectificative pour 2011 du 28 décembre 2011 (JO du 29 décembre 2011) a porté ce taux de 5,5% à 7% à compter du 1er janvier 2012. 4
Le statut social du professionnel Les cotisations sociales AUTO ENTREPRENEUR (BIC) ENTREPRENEUR INDIVIDUEL (1) OU GERANT MAJORITAIRE DE SARL (2) Sur l'ensemble du chiffre d'affaires (limité à 33 300 euros) Tranches de revenus ou de rémunérations(3) < 36 372 (1 PSS) < 145 488 (4 PSS) < 181 860 (5 PSS) > 181 860 (5 PSS) Assurance maladie maternité 6,5 % 5,9 % 5,9 % / Indemnités journalières maladie 0,7 % 0,7 % 0,7 % / Allocations familiales 5,4 % 5,4 % 5,4 % 5,4 % Assurance vieillesse 16,65 % / / / Assurance invalidité décès 21,3 % 1,8 % / / / Participation formation 0,15 % / / / Retraite complémentaire 7,2 % 7,6 % / / Total + CSG + CRDS 46,4 % (4) 27,6 % (4) 20 % (4) 13,4 % (4) (1) : L'assiette de cotisation est calculée sur la base du revenu brut professionnel. Les taux de cotisations peuvent varier en fonction de la tranche de revenu (déterminée en fonction du plafond de la Sécurité Sociale fixé chaque année au 1er janvier). (2) : La rémunération des gérants minoritaires est soumise aux mêmes cotisations que les salariés. (3) : En début d'activité le gérant majoritaire doit payer des cotisations sociales forfaitaires, même s'il ne perçoit aucune rémunération. Par la suite, même en l'absence de rémunération, le gérant majoritaire devra s'acquitter d'une cotisation minimale au titre de l'assurance maladie et de la retraite. (4) : Les dividendes qui peuvent être distribués aux associés d'une société sont soumis à la CSG, la CRDS, au prélèvement social, à la contribution additionnelle et à la contribution pour le revenu de solidarité active, soit un taux total de 13,5 % 5
La protection sociale ENTREPRENEUR INDIVIDUEL OU GERANT MAJORITAIRE DE SARL Incapacité temporaire Indemnité journalière : 1/730ème du revenu professionnel moyen avec un minimum de 19,9 (1/730ème de 40% de 1 PSS) et un maximum de 49,8 (1/730ème de 1 PSS). Leur versement est limité à 360 indemnités journalières sur une période de 3 ans. Pension pour incapacité totale au métier artisanal Rente : 50 % du revenu annuel limité à 50% de 1 PSS (soit 18 186 en 2012) les trois premières années, puis 30 % du revenu annuel limité à 30% de 1PSS (soit 10 911 pour 2012) jusqu'au 60ème anniversaire. Minimum versé = 3 248,48 Invalidité totale Rente : 50 % du revenu annuel limité à 50% de 1 PSS (soit 18 186 en 2012) jusqu'au 60ème anniversaire + majoration pour tierce personne de 12 722,03. Minimum versé = 3 248,48 Décès Capital : 7 274 si cotisant, 2 909 si retraité Rente : néant Décès : pour les enfants à charges Capital : 1 818 Rente : néant La retraite ENTREPRENEUR INDIVIDUEL OU GERANT MAJORITAIRE DE SARL Revenu annuel moyen X Taux X (nbre de trimestres/durée de référence) Retraite de base Revenu annuel moyen = moyenne des revenus perçus pendant les meilleures années dans la limite de 1 PSS (36 372 pour 2012) Taux plein = 50 % (65 ans ou 164 trimestres pour les personnes nées à partir de 1953) Retraite de base maximum = 50 % de 1 PSS, soit 18 186 pour 2012 La retraite complémentaire est obligatoire. 7,1% des revenus < 36 372 (1 PSS) + 7,5% des revenus < 145 488 (entre 1 et 4 PSS) Retraite complémentaire X valeur du point X nb d'années Coût d'acquisition du point Coût d'acquisition du point : 4,79053 Valeur du point : 0,31620 (points acquis depuis 1997) 6
L'EXERCICE DE L'ACTIVITE L'installation La création est un mode d installation de moins en moins fréquent du fait de la saturation du secteur et de la mise en place du numerus clausus. Il subsiste toutefois des opportunités dans des zones géographiques à moins forte densité d entreprises. La valeur de l entreprise dépend essentiellement de l état et de l importance du parc de véhicules. La situation géographique et les contrats hospitaliers constituent également des éléments déterminants. Les investissements Les véhicules sont renouvelés tous les 5 à 7 ans. Leur parfait entretien est essentiel à la survie de l entreprise. Le nombre de VSL ne peut pas excéder le double du nombre d ambulances et le parc de véhicules est limité par le numerus clausus. La gestion Le suivi au quotidien Le professionnel suit son chiffre d affaires par véhicule. Il suit également la répartition entre transports en ambulance et transports en VSL. Ces derniers sont peu rentables dans les grandes agglomérations car la tarification dépend du kilométrage parcouru (forfait + les kilomètres au delà des 5 premiers) sans prendre en compte la durée du trajet. Les recettes de l'activité 15% environ des recettes proviennent d activités de diversification (transport de corps, de sang, de médicaments et de matériel médical). Les tarifs sont encadrés : les montants plafonds sont fixés par décret. Dans les grandes agglomérations, une partie du chiffre d affaires peut être assuré par des contrats inter-hospitaliers. Ceux-ci sont accessibles en répondant à des appels d offres renouvelés chaque année. Les charges à surveiller L entretien des véhicules et les frais de personnel (61% du chiffre d'affaires) sont les postes de charges les plus importants. La maîtrise du résultat Les contrats inter-hospitaliers (transports de malades d un centre de soins à d autres), intéressants pour pérenniser le chiffre d affaires, diminuent généralement la rentabilité. La gestion financière et les besoins en trésorerie Les fonds propres doivent représenter au minimum 30 % du montant des investissements. La trésorerie doit être maîtrisée. Il faut veiller à ce que les charges financières ne détériorent pas la rentabilité 7
EVOLUTION DU NOMBRE DE CREATION (1) LES RATIOS DE GESTION CLEFS 2010 480 Chiffre d'affaires moyen 360 K 2009 433 Marge brute (en % du CA) 2008 320 Excédent brut d'exploitation (en % du CA) 98,38 % 27,42 % 2007 275 Rotation des stocks (en jours de CA) 65 J 2006 213 Crédit clients (en jours de CA) 52 J (Source : Insee, Démographie des entreprises et des établissements 2008 - champ marchand non agricole, Créations d'entreprises au cours de l'année 2008) Crédit fournisseurs (en jours de CA) Besoin en fonds de roulement (en jours de CA) 43 J 34 J (Moyenne indicative élaborée à partir de données Insee "Données du compte de résultat et bilan pour les personnes physiques", 2007 ou 2006) (1) : Jusqu'en 2006 : le nombre de créations correspond aux créations pures. "Depuis le 1er janvier 2007, la notion de création d'entreprise s'appuie sur un concept harmonisé au niveau européen pour faciliter les comparaisons : une création d'entreprise correspond à la mise en œuvre de nouveaux moyens de production. Par rapport aux immatriculations dans Sirene, on retient comme création pour satisfaire au concept harmonisé : - 1 : les créations d'entreprise correspondant à la création de nouveaux moyens de production (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) ; - 2 : les cas où l'entrepreneur (il s'agit en général d'un entrepreneur individuel) reprend une activité après une interruption de plus d'un an (il n'y a pas de nouvelle immatriculation dans Sirene mais reprise de l'ancien numéro Siren) ; - 3 : les reprises par une entreprise nouvelle de tout ou partie des activités et moyens de production d'une autre entreprise (il y a nouvelle immatriculation dans Sirene) lorsqu'il n'y a pas continuité de l'entreprise reprise. On considère qu'il n'y a pas continuité de l'entreprise si parmi les trois éléments suivants concernant le siège de l'entreprise, au moins deux sont modifiés lors de la reprise : l'unité légale contrôlant l'entreprise, l'activité économique et la localisation." (Insee) 8
LES DIFFICULTES DU METIER En raison de la concurrence et de la rationalisation des dépenses de Santé, le secteur du transport sanitaire terrestre est risqué pour les petites entreprises qui n'ont pas les moyens financiers pour se diversifier et se moderniser. Les principales difficultés pour le créateur sont : Le manque de fonds propres : Il est indispensable de disposer d un autofinancement suffisant (minimum 30 % du montant des investissements) pour acquérir et renouveler les véhicules. Les charges de personnel : L activité étant très spécifique, le personnel doit être qualifié; ce qui implique des niveaux de rémunération relativement élevés. La rentabilité de chaque poste occupé doit être suivie par le professionnel. La hausse des prix du carburant : Les professionnels du secteur sont particulièrement sensibles aux variations des prix du carburant. Celles-ci fragilisent les plus petites structures en diminuant leurs niveaux de marges. Dans ce contexte, les entreprises disposant de contrats récurrents avec le secteur hospitalier, diversifiant leurs activités et disposant de fonds propres suffisants, sont les mieux à même de réussir. EVOLUTION DU NOMBRE DE DEFAILLANCE TAUX DE SURVIE AU DELA DES 5 PREMIERES ANNEES 2010 61 Transport sanitaire terrestre 86,2 % 2009 71 2008 51 Moyenne tous secteurs 51,9 % 2007 46 (Source : Insee, Taux de Survie à 5 ans pour la génération 2002) 2006 58 (Source : Insee, Défaillances d'entreprises) 9
POUR ALLER PLUS LOIN Les principales organisations professionnelles CSNSA Chambre Syndicale Nationale des Services d Ambulances 19 bis avenue René Coty - 75014 Paris Tel : 01 43 27 56 74 http://www.cnsa-ambulances.com FNAP Fédération Nationale des Ambulanciers Privés 2 rue du Capitaine Maignan - BP 30904 35009 Rennes Cedex Tel : 02 23 40 17 17 http://www.fnap.fr FNTS Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaires 22, rue Louis Barthou - 64000 Pau Tel : 05.59.98.92.92 http://fnts.org Les données de gestion - Unasa Union Nationale des Associations Agréées Les études sectorielles - APCE "Ambulance et VSL véhicule sanitaire léger" - Xerfi - Dafsa - Eurostaf - Plusdetudes.com : moteur de recherche d'études - Research & Markets : moteur de recherche d'études Votre zone de chalandise - Insee, statistiques locales : population, logement, revenu net imposable, emploi, taux de chômage, activité économique... - Insee, ODIL : outil d'aide au diagnostic d'implantation locale Vos interlocuteurs pour vos cotisations, votre protection sociale et votre retraite - Le Régime Social des Indépendants, RSI 10