Fissure anale Séminaire DES 13.01.2012 O. Roux
Epidémiologie Deuxième cause de consultation en proctologie Touche les deux sexes Tous les âges : 30-50 ans Postpartum : 9% primipare
Physiopathologie Theorie mécanique Théorie vasculaire Théorie traumatique Théorie sphincterienne
Physiopathologie Théorie traumatique w Passage d une selle dure --> traumatisme de l anoderme w Diarrhée «traumatise» muqueuse w Constipation peut aussi être secondaire à la douleur
Physiopathologie Théorie mécanique w Décussation des fibres du faisceau superficiel du SAE forme un Y à somment supérieur (Triangle de Minor) w Relaxation SAE --> Sous tension de la muqueuse par le SAI --> augmente l impact postérieur du passage des selles SAE/SAI = Sphincter Anal Externe / Interne
Physiopathologie Théorie vasculaire artérielle w Vascularisation dépend de l artère rectale inférieure w Variantes anatomiques avec hypoperfusion du pôle postérieur w Les artérioles distales passent à travers fibres du SI w Hypoperfusion du pôle postérieur chez les sujets sains
Physiopathologie Théorie sphinctérienne w Hypertonie SAI en manométrie (sauf post partum) w Primitive vs secondaire? w Augmentation de la pression du SAI après relaxation secondaire RRAI (overshoot) RRAI : réflexe rectoanal inhibiteur
Définition w Ulcération épithéliale w Contracture du sphincter anal w Douleur anale en trois temps
Clinique Douleur fissuraire : w Déclenchée par le passage des selles w Rémission transitoire w Récidive de la douleur w Peut être associée Prurit anal Rectorragies
Clinique Ulcération anale w En forme de larme ou de raquette w Postérieure (80%), ou antérieure w Lorsqu elle est latérale elle n est pas idiopathique
Fissure anale aiguë
Clinique Contracture du canal anal w Lié à la contracture du sphincter interne w A l origine de l hypertonie canalaire w Gêne l examen clinique w Lié au stress de la selle dure w Sauf post-partum ++
Clinique Fissure aiguë w Ulcération en forme de raquette w Fond rosé, et à berges fines w En forme de raquette ou de larme Fissure chronique (> 6 semaines) w Ulcération plus creusante w Atteinte de fibre transversale du SI w Fibrose ou bourrelet périfissuraire
Fissure chronique Plus creusant Bourrelet peri Fissuraire Marisque
Fissure infectée Incidence 10-15 % des FA Présence d un trajet fistuleux intersphincterien ou sous muqueux Collection purulente sous fissuraire
Diagnostic différentiel Doit être évoqué systématiquement en cas d atypie w Durée des symptômes > 8 semaines w Fissure indolore, présence d un syndrome rectal, hypotonie w Localisation latérale ou antérieure chez l homme w Epaississement des berges de la fissure w Signes associés : pseudo marisque, adénopathie
Diagnostic différentiel Maladie de Crohn Carcinome épidermoïde Infectieuse (syphilis, HSV, chlamydiae ) Traumatique Hémopathies malignes Maladies de système (Behçet) Radique
Fissure à CMV
Carcinome épidermoïde de l anus
Prise en charge Objectif w Cicatrisation w Amélioration de la qualité de vie w Soulager la douleur w Eviter la récidive w Prise en charge d une pathologie sousjacente (cf. dg différentiel)
Prise en charge Traitement médical --> 1ère intention w Traitement non spécifique Prise en charge de la douleur Per os Application locale anesthésiant - Pas d injection Régularisation transit --> Ttt constipation Riche en fibre Laxatifs non irritants Topiques locaux
Traitement médical spécifique Toxine botulique Dérivés nitrés Antagonistes calciques
Traitement médical spécifique Dérivés nitrés w AMM en deuxième intention. w Glycéryl trinitrate (Rectogesic ) : en application 2/jours w Efficacité sur la douleur +/- sur la cicatrisation w Céphalées dans 30 à 50 % des cas
Traitement médical spécifique Toxine botulique w But : lever le spasme musculaire du SE w Injection périfissuraire w Jusqu à 80 % de cicatrisation mais discuté dans des études randomisés w Trouble de la continence transitoire dans 3 à 5% des cas. w Pas d AMM dans cette indication
Sphinctérotomie latérale interne Sous AG (ou AL) Section latérale du sphincter anal interne Amélioration symptômes 95 % des cas
Fissurectomie
Autres techniques Fissurectomie associée : w Anoplastie muqueuse Exérèse d un triangle cutanéo-muqueux emportant la FA w Lambeau d avancement w Préserve l appareil sphinctérien +++
Algorithme thérapeutique Fissure anale Traitement de la constipation Laxatifs - Antalgiques Cicatrisation Non Cicatrisation Persistance symptômes Non cicatrisation Pas de symptôme Traitement topique Toxine botulique Echec Chirurgie
Conclusion Pathologie fréquente Sémiologie typique w En cas d atypie penser aux diagnostic différentiels Traitement conservateur en première intention Recours à la chirurgie en cas d echec du traitement médical