Stratégies d exploration analyse de dossiers Philippe NGUYEN pnguyen@chu-reims.fr DIU Hémostase Biologique Lyon, le 20 mars 2015
Données cliniques Manifestations hémorragiques : Décrire les saignements (le plus précis possible, scores) Analyse minutieuse des antécédents (chirurgie, analyse du dossier transfusionnel) Signes hématologiques : Biologiques : Morphologie plaquettaire Inclusions leucocytaires Contexte familial : prédisposition aux leucémies (RUNX1) Contexte familial : prédisposition aux leucémies (RUNX1) Signes extra-hématologiques : Retard mental Dysmorphie faciale ou des extrémités, Malforamtions cardio-vasculaires Cataracte Atteinte rénale, protéinurie Troubles neurologiques Surdité Dysimmunité
Profils évocateurs Numération plaquettaire PFA-100 Agrégométrie Morphologie Normal CADP/CEPI très longs Diminution de la réponse à la ristocétine Normale Normal CADP/CEPI Gain de fonction Normale ou thrombopénie longs ristocétine Normal CADP/CEPI très longs Déficit majeur aux agonistes Sauf ristocétine Normale Macrothrombocytopénie CADP/CEPI très longs Déficit de réponse à la ristocétine Thrombopénie modérée ou absente CADP normal CEPI normal ou long Diminution de la Seconde vague d agrégation Anormale (ME)
Compléter l exploration Numération plaquettaire PFA-100 Agrégométrie Normal CADP/CEPI très longs Diminution de la réponse à la ristocétine Panel vwf Normal CADP/CEPI Gain de fonction Panel vwf ou thrombopénie longs ristocétine Normal CADP/CEPI très longs Déficit majeur aux agonistes Sauf ristocétine Cytométrie En flux Macro thrombocytopénie CADP/CEPI très longs Déficit de réponse à la ristocétine Cytométrie En flux Thrombopénie modérée ou absente CADP normal CEPI normal ou long Diminution de la Seconde vague d agrégation ME ATP/ADP
Pauline G. Bébé : dès la naissance : Épistaxis, récidive à l âge de 1 mois Saignement au niveau du cordon (2 jours) Hématomes, saignements lorsque le bébé se griffe Croissance staturo-pondérale et examen clinique : normal Contexte : 1 er enfant du couple, 2 demi-frères Mère : hématomes, règles abondantes, hémorragie sur stérilet, anémie, 3 accouchements sans problème. Père : plus au foyer, hernie discale opérée
Pauline G. Exploration (mars 94, à l âge de 1 an) : Morphologie plaquettaire : normale Agglutination à la ristocétine (1 mg/ml) : normale Agrégation plaquettaire : Coultronics ADP 2 µm : agrégation nulle Collagène (Stago) : 2 µg/ml : agrégation nulle Acide arachidonique : 1 mm : agrégation nulle Poursuivre l investigation en agrégométrie? Compléter le panel d agonistes? Examens complémentaires?
Pauline G. Exploration (mars 94, à l âge de 1 an) : Morphologie plaquettaire : normale Agglutination à la ristocétine (1 mg/ml) : normale Agrégation plaquettaire : Coultronics ADP 6 µm : agrégation nulle Collagène (Stago) : 5 µg/ml : agrégation nulle Acide arachidonique : 1 mm : agrégation nulle Etude des glycoprotéines de membrane (CMF-mars 94) CD 42b : présence de GPIb CD41a : diminution nette de GPIIbIIIa/plaquettes témoins Analyse de la GPaIIbb3
Cytométrie en flux (CytoQuant) Profil Pauline G. Profil Sophie G. Expression des résultats : nb de molécules x 1000/plaquette GPIIb-IIIa (CD41a) : Basal : 8 (Réf : 51 ± 14) TRAP : 11 (Réf : 85 ± 27) GPIIIa (CD 61) Basal : 7 (Réf : 53 ± 12) TRAP : 10 (Réf : 82 ± 26) GPIb (CD42b) Basal : 78 (Réf : 38 ± 11) TRAP : 41 (Réf : 19 ± 10) CMP140 (CD 62P) Basal : < 0,5 (Réf : < 1) TRAP : 12 (Réf : > 1) Expression des résultats : nb de molécules x 1000/plaquette GPIIb-IIIa (CD41a) : Basal : 56 (Réf : 51 ± 14) TRAP : 77 (Réf : 85 ± 27) GPIIIa (CD 61) Basal : 48 (Réf : 53 ± 12) TRAP : 63 (Réf : 82 ± 26) GPIb (CD42b) Basal : 65 (Réf : 38 ± 11) TRAP : 34 (Réf : 19 ± 10) CMP140 (CD 62P) Basal : < 0,5 (Réf : < 1) TRAP : 16 (Réf : > 1)
Maryse N (62 ans) Thrombopénie (depuis?) Traitement antérieur de la thrombopénie : IgIV, corticothérapie, splénectomie Numération plaquettaire et VPM : Non évalués par l hématimètre
Plaquettes Géantes Recherche d inclusions Leucocytaires basophiles Corps de Jolly
Maryse N (62 ans) Pathologies associées : Surdité de perception Néphropathie et insuffisance rénale chroniuqe Tumeur du sein Recherche d inclusions Leucocytaires basophiles Plaquettes Géantes
Mutation MYH9 : Myosine non musculaire IIA Précipitation dans le Cytoplasme des PNN Désorganisation du cytosquelette Mégacaryocytaire = plaquettes géantes
Profil biologique Nicolas L. Hémogramme : Leucocytes : 5.6 giga/l Hémoglobine = 153 g/l Plaquettes 77 Giga/L, VPL 15,2 fl (impédance) TCA et TQ : normaux PFA-100 : CADP : 292 sec (réf : 67-123) CEPI : > 300 sec (réf : 93-191) - Interprétation, - Poursuite des investigations
Profil biologique Nicolas L. Hémogramme : Plaquettes 77 Giga/L, VPL 15,2 fl (impédance) Agrégation plaquettaire : PRP = 121 G/L Agrégation ADP 6µM-Epinephrine-Collagène : totale, irréversible Ristocétine : faible à 2 mg/ml, nulle à partir de 1,5 mg/ml Ac Cofacteur ristocétine = 92 %
Beckman Coulter Morphologie plaquettaire Surestimation des leucocytes : 21 Giga/L Sous estimation des plaquettes : 7 Giga/L Histogrammes de répartition des volumes cellulaires Cytométrie en flux CD45+ : 10 Giga/L CD61+ : 40 Giga/L
Profil biologique Nicolas L. : cytométrie en flux (CytoQuant) Expression des résultats : nb de molécules x 1000/plaquette GPIIb-IIIa (CD41a) : Basal : 136 (Réf : 51 ± 14) TRAP : 134 (Réf : 85 ± 27) GPIb (CD42b) Basal : 10 (Réf : 38 ± 11) TRAP : 5 (Réf : 19 ± 10) CMP140 (CD 62P) Basal : < 1 (Réf : < 1) TRAP : 7 (Réf : > 1) Génétique : MUTATION Homozygote GPIX = Maladie de Bernard et Soulier
F.J Homme, 70 ans groupe sanguin A Hémorragie postopératoire pour prothèse totale de hanche (PTH) 2 ème reprise de PTH (PTH 8 ans plus tôt, 1 ère reprise 3 ans plus tôt) Drainage chirurgical de l hématome + Transfusions : 10 concentrés érythrocytaires Terrain : Obésité : 121 kg, BMI = 43 (grade3) HTA Apnée du sommeil, insuffisance rénale modérée, arthrose Alcool (modéré) tabagisme sevré Antécédents : Phlébite, canal carpien, hypertrophie bénigne de la prostate
F.J. Hémostase: TCA : 1,39 ; CKP : 1,28 ; PTT-LA = 1,36 Recherche d un anticoagulant : Rosner 13 (N < 15) ; Test de Russel : normal Hémogramme: Anémie normocytaire, arégénérative (Hb = 100 g/l) Plaquettes : 498 giga/l Discussion de la stratégie d exploration biologique
F.J. Hémostase 2 ème ligne : FVIII = 31 % ; Ac anti-fviii = non détectable vwf Ag = 22 % vwf:rco = 13 % vwf: CB = 0.06 (N = 0,6-1,3) PFA-100 : intérêt? Electrophorèse des protides sériques :
Centre de Référence
F.J. : épreuve à la desmopressine avant À 30 min À 2h À 4h À 6h TCA 1.45 1.12 1.3 1.36 1.42 FVIII 14% 69% 26% 20% 17% VWF :Ag 13% 39% 22% 17% 15% VWF : RCo PFA 100 Col/Epi PFA 100 Col/ADP 5% 25% 7% - - >268 sec >186 sec >191 sec >193 sec >221 sec
Démarche 1- Description minutieuse des familles 2 - Description de l anomalie plaquettaire : - numération, morphologie, - phénotype et fonction Agrégation-Sécrétion-PFA-100-Cytométrie en flux 3 - Exclure : - le médicament, - les pathologies rénales et hépatiques - cas particulier des syndromes myéloprolifératifs
Nouvelle Classification? Anomalie de la Production plaquettaire Anomalie de la Fonction plaquettaire Transcription Signalisation TPO Cytosquelette Apoptose Granulopoïèse Récepteurs plaquettaires et signalisation Glycoprotéines de membrane - Gènes candidats - Séquençage