À propos de 2 cas B. Robert, C. Chivot, C. Gondry-Jouet, T. Yzet, H. Deramond SERVICE D IMAGERIE MEDICALE CHU AMIENS
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES - Connaître les principales étiologies des hémobilies et les circonstances de découverte - Connaître les examens morphologiques à réaliser - Illustrer à l aide de 2 cas cliniques - Maîtriser les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique
ABREVIATIONS UTILISEES CPRE DNB PCI SE VBIH VBP Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique Drain naso-biliaire Produit de contraste iodé Sphinctérotomie endoscopique Voies biliaires intra-hépatiques Voie biliaire principale
Cas clinique N 1 Un homme de 74 ans est hospitalisé pour prise en charge d une angiocholite aiguë. Biologie : ASAT : 229 UI/L (N < 35) ALAT : 236 UI/L (N<40) GGT : 555 UI/L (N < 50) Bilirubinémie totale : 134 µmol/l (N<20) Hb : 11 g/dl créatininémie à 60 µmol/l Echographie hépatique : Dilatation des VBIH gauches isolées. Aspect hétérogène de la vésicule biliaire à contenu hyperéchogène Tomodensitométrie abdomino-pelvienne réalisée sans puis avec injection de pci
Cas clinique N 1 TDM sans IV? TDM sans IV TDM + IV portal TDM + IV portal
Cas clinique N 1 TDM sans IV TDM sans IV Contenu spontanément hyperdense au sein de la vésicule biliaire et de la VBP
Cas clinique N 1 TDM + IV portal TDM + IV portal Aspect tumoral de la vésicule biliaire Métastases hépatiques Thrombose portale G
Cas clinique N 1 HEMOBILIE d origine TUMORALE VESICULAIRE METASTATIQUE Anapath = CHOLANGIOCARCINOME Traitement par désobstruction et lavage des voies biliaires au cours d une CPRE
Cas clinique N 2 Une femme de 80 ans est hospitalisée pour prise en charge d un ictère fébrile et d un méléna avec déglobulisation. ATCD : Biologie : Cholangiocarcinome hilaire de type I (Klatskin) non résécable (carcinose péritonéale CAT du petit? épiploon). CPRE avec pose d un stent biliaire métallique non couvert mis en place pour drainer les voies biliaires intra-hépatiques il y a un mois. ASAT : 230 UI/L (N < 35) ALAT : 180 UI/L (N<40) GGT : 450 UI/L (N < 50) Ph Alc : 300 UI/L (N<117) Bilirubinémie totale : 150 µmol/l (N<20) Hb : 8 g/dl - GB à 18900/mm 3 CRP à 200 mg/l, créatininémie à 80 µmol/l
Cas clinique N 2 Tomodensitométrie abdomino-pelvienne réalisée en urgence sans puis avec injection de pci (phase artérielle phase portale) TDM sans IV TDM + IV TDM + IV
Cas clinique N 2 Tomodensitométrie abdomino-pelvienne réalisée en urgence sans puis avec injection de pci (phase artérielle phase portale) TDM + IV?
Cas clinique N 2 - Prothèse biliaire métallique en place avec présence d un contenu spontanément hyperdense en son sein - Présence d une structure prenant fortement le pci dans la prothèse biliaire - Infiltration tumorale périprothétique en rapport avec une carcinose du petit épiploon
Cas clinique N 2 HEMOBILIE lié au saignement d un faux-anévrysme de l artère hépatique droite développé à travers la prothèse biliaire Traitement par artério-embolisation du faux-anévrysme, drainage percutané des voies biliaires en amont puis désobstruction de la VBP lors d une CPRE avec mise en place d une prothèse biliaire couverte
Cas clinique N 2 Artériographie coeliaque = micro-cathétérisme de la branche droite de l artère hépatique en regard de la naissance du faux-anévrysme, embolisation par technique du trapping permettant d exclure le faux-anévrysme
Drainage biliaire percutané des VBIH en amont Cholangiographie mettant en évidence un arrêt cupuliforme du pci en rapport avec le faux-anévrysme intra-biliaire Drain externe de 8,5 Fr Cas clinique N 2
Cas clinique N 2 CPRE permettant de positionner une seconde prothèse biliaire couverte dans la VBP et de désobstruer les voies biliaires (caillots) au ballonnet
DEFINITION SAIGNEMENT DANS LES VOIES BILIAIRES 1 er cas historique rapporté par Glisson en 1654 1 ère description par Sandblom en 1948 Photo site SFED CLINIQUE Les symptômes sont liés à l hémorragie digestive haute (hématémèse, méléna) et à l obstruction biliaire Triade classique : DOULEURS HEMORRAGIE ICTERE Yoshida et al. Am J Gastroenterol 1987 Green et al. Br J Surg 2001
CLINIQUE 1% 10% Ictère 4% 22% 3% 16% Douleurs Photo site SFED Hémorragie 32% Principaux symptômes chez 121 patients avec une hémobilie Green et al. Br J Surg 2001
ETIOLOGIES IATROGENES (2/3 cas) Gestes percutanés - Ponction biopsie hépatique - Radiofréquence hépatique - Drainage biliaire percutané Photo site SFED Chirurgie biliaire - Cholécystectomie TUMORALES (extension endobiliaire) (6%) - Cholangiocarcinome - Carcinome hépato-cellulaire - Métastases hépatiques ANOMALIES VASCULAIRES (9%) - Malformations vasculaires (anévrysmes, fistule artério-veineuse) POST-TRAUMATIQUE (5%) Green et al. Br J Surg 2001
MORPHOLOGIE Photo site SFED ENDOSCOPIE HAUTE - Examen de 1 ère intention en cas d hémorragie digestive haute extériorisée - Saignement via la papille inconstamment retrouvé (12 à 30%) ECHOGRAPHIE ABDOMINALE - Examen réalisé en cas de douleurs abdominales et d ictère à la recherche d anomalies des voies biliaires et de la vésicule biliaire - Dilatation des VBIH, caillots hyperéchogène dans la VBP, hémocholécyste, hématome intra-hépatique
MORPHOLOGIE Photo site SFED TOMODENSITOMETRIE ABDOMINO-PELVIENNE SANS et AVEC INJECTION de PCI (phase artérielle et portale) - Angio-scanner doit être réalisé notamment après un geste iatrogène percutané à la recherche d une complication hémorragique intra-hépatique - Excellente cartographie vasculaire artérielle - Bilan préthérapeutique à visée diagnostique et étiologique ARTERIOGRAPHIE COELIO-MESENTERIQUE - Sera réalisée dans un but thérapeutique en vue d une embolisation artérielle : fistule artério-veineuse, faux-anévrysme,
TRAITEMENT URGENCE THERAPEUTIQUE PRINCIPE EN 2 TEMPS Photo site SFED 1- Arrêter l hémorragie en traitant la lésion vasculaire ARTERIO-EMBOLISATION (embolisation hypersélective, micro-coils) = 85-95% de succès 2- Désobstruer les voies biliaires CPRE (SE, DNB) DRAINAGE PERCUTANE DES VOIES BILAIRES CHIRURGIE Place limitée (échec de l embolisation artérielle)
TRAITEMENT Cas de l hémobilie post-drainage percutané biliaire 1- Mobiliser le drain Photo site SFED 2- Changer le drain avec un surcalibrage de 2 fr (tamponnement) 3- Irriguer par le drain pour éviter l obstruction des voies biliaires 4- Si échec = artériographie coelio-mésentérique à visée diagnostique et thérapeutique Winick et al. Tech Vasc Intervent Radiol 2001
POINTS FORTS A RETENIR - Les hémobilies sont essentiellement d origine iatrogène. - Le diagnostic est évoqué devant le contexte et l existence de douleurs abdominales associées à un ictère et un saignement extériorisé ou une déglobulisation. - Les examens morphologiques permettent de confirmer le diagnostic et d en préciser la cause : endoscopie haute et angio-tdm surtout. -L artériographie coelio-mésentérique est réalisée à visée thérapeutique et permet un traitement efficace dans plus de 90% des cas grâce à l embolisation artérielle hypersélective.
Merci de votre attention robert.brice@chu-amiens.fr