e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 32 La transplantation hépatique à donneur vivant apparenté : aspects techniques et résultats à propos de 28 cas Liver transplantation in living related donor : techniques and results about 28 cases A. Graba *, K. Bentabak *, K. Boudjemaa **, B. Griene ***, D. Benmoussa ***, N. Fellah ***, T. Boucekine ****, N. Debzi ****, S.E. Bendib *****, S.A. Feraoun, M. Lakehal **, J.M. Bodin **, M. Attig *, M. Saidani *, M.W. Boubnider *, Nµ Kheidri *, F. Benbelkacem *, K. Cherchar *, C. Bouzid *, F. Yahiatene ***, A. Amroun ***, D. Ourad ***, F. Rezzoug ***, S. Nemouche ***, A. Nani ****, N. Afredj ****, N. Terki *****, H. Ait Kaci ******, Y. Oukaci ******, M. Reghis ******, T. Benathmane *******, M. Aribi ******* Groupe de transplantation Alger-Rennes / * Service de Chirurgie «A», CPMC / ** Service de transplantation Hépatique, CHU Rennes / *** Service d Anesthésie Réanimation, CPMC / **** Service d Hépato Gastro-entérologie, CHU Mustapha / ***** Service de Radiologie, Biologie, Hémoglobine, Anatomie Pathologie, CPMC / ****** Centre de Transfusion Sanguine, CHU Mustapha / ******* Service Psychiatrie, CHU Mustapha Mots clés Transplantation technique chirurgie foie donneur vivant intrafamilial insuffisance hépatique groupe transplantation Alger-Rennes. Résumé Les auteurs ont réalisé 28 transplantations hépatiques de février 2003 à ce jour. Les donneurs sont 13 hommes et 15 femmes avec un âge moyen de 26 ans(18 à 58 ans). Ils sont apparentés 24 fois au premier degré avec le receveur. Il a été réalisé dans 26 cas un foie droit, dans 1 cas un foie gauche et 1 donneur n a pas été prélevé. Les receveurs sont 18 hommes et 10 femmes avec un âge moyen de 32 ans (16 à 55 ans).l indication est posée pour cirrhose 8 fois au stade Child Pugh B et 20 fois au stade C. La transplantation est réalisée en position ortho topique selon la méthode du Piggy-back. Le rétablissement de la continuité biliaire est fait par anastomose bilio-biliaire 21 fois d et 6 fois par anastomose hépatico-jéjunale. Chez les donneurs la mortalité est nulle, une morbidité majeure a été notée 5 fois dont deux réinterventions. Aucune complication à distance n a été relevée. La morbidité chez les receveurs est de 64.3% (18 cas)dominée par les complications infectieuses et biliaires. La mortalité post opératoire précoce est de 8. Deux décès sont survenus à 6 et à 11 mois par complications biliaires et septiques 18 greffés sont vivants (64.3% ) avec un recul compris entre 10 et 80 mois avec une médiane de 38 mois. notre expérience nous encourage à persévérer dans cette voie en attendant un programme de transplantation à donneur cadavérique.haut du formulaire Keywords Transplantation surgical techniques liver family living donor liver deficiency transplantation group Algiers-Rennes Abstract The authors performed 28 liver transplants from February 2003 to date. The donors were 13 men and 15 women with a mean age of 26 years (18 to 58 years). There are 24 related both first degree recipient. Was achieved in 26 cases a right liver, in one case a left liver,and one donor has not been charged. Recipients are 10 women and 18 men with a mean age of 32 years (16 to 55 years). The indication is raised to 8 times cirrhosis in stage Child Pugh B and 20 times at stage C. Transplantation is performed in ortho topical by the method of Piggy-back. The restoration of biliary continuity is made by bilio-biliary anastomosis in 21 cases d and 6 times an hepaticojejunal anastomosis. Results in donors: mortality is zero, a major morbidity was rated 5 times including two reoperations (one hemoperitoneum, one phrenic abscess. No complications at a distance has been found. Morbidity among recipients is 64.3% (18 cases) dominated by infectious biliary, renal, and immunosuppression problems. Postoperative mortality was 8 cases (3 infections,2 no primary graft function, 1 thrombosis of the artery graft, 1 syndrome of ischemia reperfusion, 1Intraoperative hemorrhage. Two deaths occurred at 6 and 11 months by biliary and septic complication. Total of 18 transplant recipients are alive with a decline of between 10 and 80 months with a median of 38 months. Our experience encourages us to persevere in this way while waiting for a transplant program with cadaveric donor. Correspondance : Disponible en ligne sur www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie 1634-0647 - 2010 Académie nationale de chirurgie. Tous droits réservés.
33 e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 Introduction et Historique La Transplantation Hépatique est actuellement le traitement de choix des hépatopathies chroniques et aigues en phase terminale et, ainsi que des cas sélectionnés de carcinome hépatocellulaire sur cirrhose, et de certaines maladies métaboliques du foie. Depuis la 1 ère transplantation hépatique réalisée par Thomas E. Starzl (1)à Denver (USA) sur donneur cadavérique, cette thérapeutique s est développée après l introduction de la cyclosporine en 1980 permettant de traiter des milliers de malades à travers le monde (environ 1000 cas/an en France). Des Progrès ont été réalisés grâce au concept de réduction du greffon développé par H.Bismuth et D. Houssin (1984) qui a permis de greffer des enfants avec un foie réduit(2). Pichlmayr (3) en Allemagne a mis au point la technique du split (1990) qui permet de greffer 2 malades avec un seul greffon Raia (4) au Brésil ( 1988) rapporte le 1 er cas de THDV pédiatrique et Strong (5) le 1 er succès. En 1994 Makuuchi (6) à Tokyo réalise une transplantation hépatique à donneur vivant chez l adulte en utilisant le foie gauche. En 1994 Tanaka (7) à Kyoto utilise le foie droit avec succès. A Alger, les auteurs ont démarré un programme de THDVA en février 2003 grâce à un Partenariat avec l équipe de Rennes (8) et ce en l absence d un programme de transplantation hépatique à donneur cadavérique dans le pays. Matériel et méthodes Les Receveurs 28 THDVA ont été entreprises à ce jour, 20 malades au stade Child Pugh C et 8 Child-Pugh B, 18 hommes et 10 femmes avec un âge moyen de 32 ans (16 à 55 ans). L Etiologie de l insuffisance hépatique était représentée par : 6 Cirrhoses virales dont VHC et 2 VHB 5 Syndromes de Budd chiari 5 Cirrhoses auto-immunes 4 Cirrhoses Crypto-Génétique 3 Cirrhoses Nutritionnelles 2 Cirrhoses Biliaires Primitives et 3 Cirrhoses Biliaires Secondaires (1 Cholangite Sclérosante Primitive, 1 maladie de Caroli, 1 Traumatisme iatrogène de la Voie Biliaire Principale) Les Donneurs Ont été 12 hommes et 16 femmes âgés de 18 à 58 ans avec une moyenne de 26 ans. Ils sont tous apparentés aux receveurs. 24 fois au 1 er degré : 7 sœurs, 8 filles, 4 frères, 3 fils, 2 pères et 4 fois au 2 ème degré : 2 neveux, 1 tante, 1 cousine. Les donneurs étaient iso groupes avec le receveur, et non iso Rh 1 fois. Les donneurs bénéficient d une évaluation psychologique et sociale, clinique, biologique, sérologique, puis d une imagerie non invasive, Bili-IRM et TDM Multibarette (Fig 4 :trifurcation portale) qui a permis de remplacer l Angiographie coeliomésentérique (Fig. 1 :artère hépatique modale- Fig.2 :artère hépatique droite exclusive - Fig.3 :contre indifigure 1 figure 3 figure 2 figure 4
e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 34 cation artérielle à la bipartition hépatique) Depuis la greffe N 19, une ponction biopsie hépatique est réalisée systématiquement. Le volume du greffon est évalué grâce au scanner volumétrique qui permet de calculer les ratio rapportés au poids du donneur et du receveur. Le ratio poids du greffon sur poids du receveur est de 0,8 à 2,3 ( 1,4 de moyenne).le prélèvement du foie droit est le plus souvent nécessaire pour greffer un adulte. Le ratio foie restant du donneur au sur poids du donneur est compris entre 0,8 et 1, le foie restant chez le donneur doit être suffisant pour assurer une fonction hépatique correcte et éviter une insuffisance hépatique post opératoire. Il a été réalisé 26 hépatectomies droites, le prélèvement d un foie gauche 1 seule fois pour greffer un adolescent, et 1 donneur n a pas été prélevé. 3- Technique Chirurgicale : Le prélèvement du foie droit chez le donneur est réalisé par incision de Makuuchi ; la possibilité du prélèvement est confirmée par l exploration per opératoire, l échographie opératoire et la cholangiographie transcystique après cholécystectomie ; dissection des éléments du pédicule hépatique (Fig, 5 :mise sur lac de l artère hépatique droite Fig. 6 : mise sur lac de la veine porte droite), épreuve de clampage de la veine porte droite pour faire apparaitre le plan de la scissure principale. Puis la bipartition du parenchyme hépatique (Fig 7 : section parenchymateuse et hémostase au bistouri à ultrason «ultracision» et à la pince bipolaire Fig 8 : bipartition hépatique : section intra parenchymateuse sans clampage vasculaire) est réalisée sans clampage après mobilisation du foie droit en utilisant la méthode du «hanging», après avoir placé un lac dans l espace de Couinaud (9). La section des pédicules vasculaires et biliaires est faite en dernier ( Fig 9 : les 2 foies sont séparés avec leurs pédicules vasculaires conservés). Le prélèvement du greffon est réalisé dés que figure 5 figure 6 figure 8 figure 7 figure 9
35 e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 l hépatectomie totale est terminée chez le receveur, et ce afin de réduire le temps d ischémie froide. Une cholangiographie de contrôle est réalisée en fin d intervention chez le donneur. Le greffon est traité sur «Back Table» (Fig. 10 a, b, c, d :back table,traitement du greffon), il est pesé, lavé avec du liquide de conservation et emballé stérilement. Il a été réalisé une anastomose entre l artère du greffon et un greffon Saphène interne une fois (Fig11 : anastomose artérielle avec un greffon interne sur back table) et 1 reconstruction d une veine sus hépatique avec un greffon Saphène interne La durée de l ischémie froide a varié entre 4h et 15 minutes avec une moyenne de 2 heures. figure 10 a-b-c-d figure 11 a-b-c
e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 36 figures 16-17-18 figures 12-13-14-15 La TH est réalisée en position orthotopique selon la technique de piggy-back, après l hépatectomie totale du foie natif( Fig 12: pièce d éxérèse du foie natif cirrhose biliare primitive -Fig13. Pièce d exérèse du foie natif Budd Chiari 14 : phase anhépatique), en laissant des pédicules vasculaires et biliaires longs. Une anastomose portocave temporaire a été nécessaire 2 fois. Le greffon est préparé ( Fig 15 : présentation du greffon), puis réalisation des anastomoses veineuses : veine hépatique (Fig 16 : double implantation sur la VCI ) et veine porte (Fig 17 : anastomose porto-porte) puis déclampage veineux ( Fig 18 : phase d implantation du greffon et reconstruction vasculaire et biliaire) mettant fin à l ischémie froide. L anastomose artérielle est délicate, et elle
37 e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 a nécessité l interposition d un greffon Saphène interposé à 6 reprises (Fig 11 : anastomose artérielle avec un greffon saphène interne sur back table). La continuité biliaire a été rétablie 21 fois par anastomose Bilio-biliaire avec un drainage biliaire externe et 6 fois par une anse grêle monté en Y à la Roux. La durée opératoire moyenne a été de 7 h20mn avec des extrêmes de 6 à 9h Les soins péri-opératoires Dans tous les cas l Immunosuppression est démarrée avant l implantation du greffon, les receveurs ont reçu en moyenne 7 culots globulaires et 10 plasma frais congelé, et 1 litre de sang en autotransfusion. Le suivi post opératoire est réalisé en soins intensifs et obéit à un protocole préétabli Pour les donneurs : antibioprophylaxie pendant 48 heures et surveillance clinique, biologique, et par l imagerie Pour les receveurs : une triple immunosuppression est entreprise, cyclosporine, mycophenolate mofétil et les stéroïdes, ainsi qu une antibioprophylaxie débutée au bloc opératoire. Une surveillance en soins intensifs et un monitorage sont réalisées, avec un examen clinique régulier, des bilans biologiques biquotidiens et un écho doppler quotidien la 1 ère semaine. En cas d apparition de signes infectieux, une batterie d examens bactériologiques est préscrite. Cependant, il faut reconnaître qu une bonne sécrétion biliaire dés les premières heures est un gage de succès de la greffe. Une cholangiographie post opératoire est réalisée au 21ème jour (Fig. 19 cholangio post-op receveur 21j) Une TDM de contrôle est faite à 1 mois (Fig. 20 contrôle à 1 mois : regénération hépatique et veine porte) Résultats Résultats chez les donneurs La durée d hospitalisation est en moyenne de 19 jours avec des extrêmes compris entre 11 et 30 jours. La mortalité a été nulle 14 donneurs ont eu des suites simples (50%) 05 donneurs ont présenté des complications majeures (17%,3%) 1 hémopéritoine réopéré à J0 1 abcés sous phrénique réopéré à J15 1 pneumothorax per opératoire drainé à J0 1 thrombose partielle de la veine porte et 1 thrombose de la veine hépatique sont traités par anticoagulants 9 donneurs ont présenté des complications mineures (32,2%) : 3 collections abdominales résolutives 2 abcès de paroi 3 infections bronchiques 1 infection urinaire Les donneurs ont été suivis 48 mois en moyenne (avec un recul compris entre 8 et 84 mois). Aucune complication à distance n est relevée. Les donneurs ont repris normalement leur activité. Résultats chez les receveurs (J0 à J60) La durée d hospitalisation est comprise entre 18 et 66 jours avec une médiane de 38 jours. 10 receveurs (35,7%) ont bénéficié de suites opératoires simples. figures 19-20 La morbidité post-opératoire précoce a concerné 18 greffés (64,3%) dominée par les complications septiques, biliaires, rénales, métaboliques et de l immunosuppression. Une réintervention pour bilome infecté en relation avec une fistule biliodigestive a été nécessaire et traitée par drainage de contact avec des suites simples et 2 receveurs ont nécessité une réintervention précoce l un pour péritonite et l autre pour un drainage au contact par voie coelioscopique. La mortalité péri-opératoire précoce au cours de l hospitalisation initiale a été de 8 cas (27%). 2 cas à J27 et J52 par péritonite post opératoire 2 cas à J6 et J8 par Dysfonction primaire du greffon 1 cas à J47 par thrombose de l artère du greffon 1 cas à J4 par sepsis grave 1 cas à J0 par hémorragie per opératoire 1 cas syndrome d ischémie reperfusion avec défaillance multi viscérale. Le Follow-Up des greffés Les greffés sont soumis à une triple Immuno-supression et à une surveillance rigoureuse selon un protocole : examen chimique, examens biologiques (bilan hépatique, rénal, de la coagulation, FNS, ionogramme et un dosage du taux de cyclosporine). Cette surveillance est ensuite prescrite chaque semaine les 03 premiers mois puis tous les 15 jours jusqu à 6 mois puis tous les mois jusqu à 1 an, puis au moins 4 contrôles par an. Une échographie hépatique est pratiquée à 3, 6 et 12 mois. Une biopsie du greffon est réalisée à 1 an en cas de TH par Cirrhose Virale C.
e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 38 Dans la THDV, le temps d ischémie froide est réduit : 15mn à 04h au lieu de 08h. Il y a aussi des avantages immunologiques, il y a moins de rejet que la greffe à donneur cadavérique. Les contres indications chez le donneur (14) figure 21 Des soins dentaires et gynécologiques ont été nécessaires. Un traitement médical peut être nécessaire dans certaines situations : Anti vitamine K en cas de TH pour Buddchari. Hypotenseur si hypertension artérielle induite par la cyclosporine, et traitement d un Diabète compliquant l immuno suppression. Antiviraux en cas d infection au CMV. Un traitement anti rejet en cas de suspicion de rejet. 8 malades (29%) ont présenté des complications biliaires dont 3 fistules anastomotiques,4 stenoses anastomotiques et 1 cholepéritoine après ablation de drain biliaire réopéré par voie coelioscopique. Un bilome a été drainé par voie transpariétale. 2 Sténoses de la VBP (Fig. 21 sténose partielle anastomose bilio biliaire) dont une associée à une sténose de la veine porte traitée l une par anastomose hépatico-jéjunale (après anastomose bilio-biliaire) et l autre par dilatation instrumentale portale et biliaire avec succès. 2 dilatations instrumentales de sténose de la VBP dont une s est avérée létale. Mortalité à Distance 2 greffés décèdent à 6 et 11 mois de complications biliaires et septiques. Au total 18 greffés sont vivants (64,2%) avec un recul de 12 à 80mois et une médiane de 42 mois. Discussion La transplantation hépatique à donneur vivant (THDV) repose sur la segmentation hépatique decrite par C. Couinaud (9-10).C est ainsi que le chirurgien peut prelever un foie droit pour greffer un adulte, un foie gauche pour greffer un sujet maigre, et un lobe gauche pour un enfant. Par ailleurs, on connait depuis longtemps l utilité de l embolisation portale pour induire une hypertrophie controlatérale avant chirurgie (11-12). La régéneration hépatique est notée aussi bien chez le donneur que chez le receveur (13). Après 30 jours, le foie peut atteindre 90% de son volume initial, avec une fonction hépatique correcte. Quels sont les avantages de THDV La greffe est programmée, les équipes sont bien préparées, les couples donneurs receveurs aussi. Le greffon d un donneur vivant est souvent de meilleure qualité que celui du donneur cadavérique, lorsque ce dernier a séjourné longtemps en réanimation. Elles sont évaluées au cours du bilan pré greffe : Age<18 ans Troubles Psychiatriques sévères ou invalidants. Infections virales Anomalies de la coagulation obésité morbide le volume du greffon ne doit pas être inférieur à 0.8% du poids du receveur (GRWR) et ne doit pas être supérieur à 70% du foie natif (10). Stéatose hépatique supérieur à 30% Fibrose hépatique. particularités anatomiques du foie (Anomalies artérielles) Le volume du greffon était calculé selon la formule de Heineman (15) ou d Urata (16). Le prélèvement du foie droit est le plus souvent nécessaire chez l adulte (17-18-19). Le taux d éligibilité au don chez les candidats donneurs est de 40% dans notre série. Ce taux varie de 15% à 85% dans les séries Japonaises. Les indications et les contres indications de la TH sont précisées dans les différentes conférences de consensus (BETHESDA 1983, Paris 1993 et LYON 2005(20).Les contres indications absolues sont : les défaillances viscérales graves : cœur- poumons et cerveau un déficit immunitaire congénital l infection extra hépatique non contrôlée par le traitement antibiotique les contres indications relatives sont : l âge avancé et l état physiologique. l état psychique et en particulier la non compliance au traitement Il n y a pas de contre indications liées à l état général, mais les malades Unos 2 A, CHILD PUGH supérieur à 13 et MELD supérieur à 30 ont une mortalité post opératoire très élevée. Les Risques chez le donneur posent un problème éthique majeur à toutes les équipes de transplantation (21) : La morbidité chez le donneur est un risque réel évalué entre 20 et 40%, et 5 à 10% de complications majeures(22). La morbidité est plus importante après prélèvement du foie droit (40%) par rapport à celui du foie gauche (10%). Elle est constituée d une insuffisance hépatique transitoire, de complications hémorragiques, biliaires et infectieuses. La mortalité chez le donneur est de 0,2% dans le Registre Européen de Transplantation ELTR (5 DC sur 2409 TH DV)(23). La mortalité aux USA est de 0.5% après hépatectomie droite et 0.1 % après lobectomie gauche. En France sur 460 greffes à donneur vivant, il y a eu 2 décès chez le donneur (0.43%). Les résultats chez les receveurs sont comparables à celle de la transplantation hépatique à donneur cadavérique, alors que les receveurs de la THDV sont souvent en situation plus critique (24). Cependant il y a plus de thrombose de l artère du greffon et plus de complications biliaires (30% dans notre série). Dans la série du Registre Européen de THDV(23) la survie à 5
39 e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 ans du greffon et du patient est de 64% et 70% chez l adulte, identique à la transplantation à donneur cadavérique. Par contre chez l enfant, elle est de 77% et de 84%, supérieure à la THDC. Globalement la THDV ne représente que 4% de transplantations hépatiques en Europe (2409/66377). Conclusions et recommandations Dans notre pays la réalisation de la transplantation hépatique à donneur vivant constitue un véritable défit à relever par toute l équipe de transplantation. Le prélèvement sur cadavre est légal, mais il y a des contraintes culturelles et organisationnelles. Nous avons à chaque fois greffé les malades dans la situation était la plus grave. Cependant, il faudrait aller vers le don utile, compte tenu des risques encourus par le donneur vivant. Par ailleurs, il faut assurer une meilleure protection psychologique et sociale du donneur vivant. Et enfin, notre pays se doit de promouvoir le don d organe cadavérique par la création d une agence de bioéthique Questions Y. Chapuis. Notre confrère A. Graba vient par cette excellente communication apporter une contribution remarquable au dossier du recours aux donneurs vivants en transplantation hépatique et je tiens à l en remercier. Il a parfaitement illustré les aspects techniques et rappelé les contraintes éthiques qui s attachent à ce type de greffe. Il m incite à y revenir à la lumière d un travail récent. En effet le sujet est si important qu un groupe de travail de l Académie de Médecine m a permis, au terme d une consultation de personnalités françaises impliquées dans ce type de greffe, d établir un rapport assorti de recommandations adopté par l ensemble de cette Académie en mars dernier. ( Bull.Acad.Natle.Méd. 2009, 193, N 3,pp.751-764) Il n est pas question ici, dans cette intervention d en détailler le contenu qui porte à la fois sur la greffe de foie et la greffe de rein. Je retiendrais d abord en terme de bénéfice/risque pour le donneur et le receveur en matière de greffe de foie les points suivants. Chez l adulte en raison du risque de complication, voire de mortalité à la suite du prélèvement d un foie droit chez le donneur ce type de greffe est abandonné pour l instant, dans deux centres au moins : celui de Beaujon dirigé par Jacques Belghiti et celui de Cochin où travaillent mes anciens collaborateurs au premier chef Olivier Soubrane. En effet si la mortalité dans la série de notre collègue est nulle, et je l en félicite, elle est comprise selon les Centres mondiaux entre 0,2 et 1 %. En France sur un total de 460 greffes de ce type la mortalité est de 0,4% ce qui pose question. Indépendamment de ce risque, celui de complications n est pas négligeable. Une enquête récente de l Agence de la Biomédecine révèle sur une série de 74 donneurs de foie droit au cours de l année 2004 avec un suivi de 1 an, un taux global de complications de 50% immédiates et secondaires et parmi elles 10% de complications sévères immédiates. Le volume du foie prélevé joue un rôle considérable. Jacques Belghiti a remarquablement démontré les troubles circulatoires survenant dans le greffon tandis qu une insuffisance hépatique est possible chez le donneur. Quant aux résultats en terme de complications et de survie chez le receveur ils sont moins bons que ceux obtenus avec un foie d origine cadavérique. Il en va différemment chez l enfant, bénéficiaire d un lobe gauche, avec chez le donneur aucune mortalité, 10% de complications et en regard une survie chez le receveur de 80 à 90% à 5 ans, équivalente à celle obtenue avec un lobe gauche d origine cadavérique. Mais indépendamment des résultats bruts, des études récentes de psychologues et sociologues ont mis en relief les conséquences psychologiques, sociales, professionnelles pour les donneurs. Sans m étendre sur ce chapitre essentiel documenté dans le Rapport auquel j ai fait allusion j insisterai enfin sur l importance de l encadrement législatif qui figure d ailleurs dans la loi de bioéthique d Aout 2004 et qui confirmera sans doute l intervention indispensable d avis extérieurs, compétents et indépendants, et ouvrira, comme nous l avons souhaité dans le rapport un statut du donneur vivant afin de le prémunir des préjudices ultérieurs liés à son geste de don. Réponse. Je suis très honoré par vos compliments particulièrement chaleureux adressés a mon endroit à l occasion de la présentation du travail du groupe de transplantation Alger - Rennes. J ai été très intéressé par votre intervention ainsi que par le rapport que vous avez présenté à l Académie Nationale de Médecine le 24 Mars 2009 relatif au «recours aux donneurs vivants en transplantation d organes». Je partage totalement vos préoccupations à propos des contraintes éthiques et des aspects techniques inhérents à ce type de greffe. La sécurité du donneur représente le souci majeur de toute l équipe de transplantation d où la nécessité d une sélection rigoureuse des candidats donneurs et d un encadrement psychologique approprié avant et après le prélèvement d organe. Les risques encourus par les donneurs vivants en transplantation hépatique doivent être mis en balance par rapport au bénéfice attendu chez les receveurs, souvent en situation critique. Dans notre pays, le prélèvement sur cadavre est légal, mais ne s est pas développé en raison de contraintes culturelles, cultuelles et organisationnelles ce qui justifie dans notre pratique le recours au donneur vivant apparenté dans l attente du développement d un programme de greffe d organe à donneur cadavérique. B. Launois. Je voudrais vous féliciter pour ce beau travail, d autant qu une équipe qui m est chère y a participé. Vous avez bien fait de faire l historique des transplantations à donneur vivant puisque le première réalisée avec succès a été effectuée par xxxxx chez des malades japonais pour lesquels les transplantations cadavériques n étaient pas possibles. J ai constaté que vous aviez opéré des malades difficiles. J ai vu notamment qu il y avait 5 Bud-Chiari. S agissait-il de Bud-Chiari opérés de 1 ère tentative ou de 2 ème opération après échec d une dérivation? Réponse. Je vous remercie pour vos compliments d autant que l équipe de transplantation de Rennes est partie prenante. Les 5 greffés pour syndrome de Budd- Chiari ont été opérés de première intention au stade d insuffisance hépatique terminale. L hépatectomie totale chez ces malades a nécessité une hépatotomie antérieure première en raison du volume du foie pathologique. La veine hépatique est directement implantée sue la veine cave inférieure. En post- opératoire, ces malades nécessitent une anticoagulation au long cours. Commentaires d'y. Chapuis Notre confrère A. Graba vient par cette excellente communication apporter une contribution remarquable au dossier du recours aux donneurs vivants en transplantation hépatique et je tiens à l en remercier. Il a parfaitement illustré les aspects techniques et rappelé les contraintes éthiques qui s attachent à ce type de greffe. Il m incite à y revenir à la lumière d un travail récent. En effet le sujet est si important qu un groupe de travail de l Académie de Médecine m a permis, au terme d une consultation de personnalités françaises impliquées dans ce type de
e-mémoires de l'académie Nationale de Chirurgie, 2010, 9 (2) : 32-40 40 greffe, d établir un rapport assorti de recommandations adopté par l ensemble de cette Académie en mars dernier. ( Bull.Acad.Natle.Méd. 2009, 193, N 3,pp.751-764) Il n est pas question ici, dans cette intervention d en détailler le contenu qui porte à la fois sur la greffe de foie et la greffe de rein. Je retiendrais d abord en terme de bénéfice/risque pour le donneur et le receveur en matière de greffe de foie les points suivants. Chez l adulte en raison du risque de complication, voire de mortalité à la suite du prélèvement d un foie droit chez le donneur ce type de greffe est abandonné pour l instant, dans deux centres au moins : celui de Beaujon dirigé par Jacques Belghiti et celui de Cochin où travaillent mes anciens collaborateurs au premier chef Olivier Soubrane. En effet si la mortalité dans la série de notre collègue est nulle, et je l en félicite, elle est comprise selon les Centres mondiaux entre 0,2 et 1 %. En France sur un total de 460 greffes de ce type la mortalité est de 0,4% ce qui pose question. Indépendamment de ce risque, celui de complications n est pas négligeable. Une enquête récente de l Agence de la Biomédecine révèle sur une série de 74 donneurs de foie droit au cours de l année 2004 avec un suivi de 1 an, un taux global de complications de 50% immédiates et secondaires et parmi elles 10% de complications sévères immédiates. Le volume du foie prélevé joue un rôle considérable. Jacques Belghiti a remarquablement démontré les troubles circulatoires survenant dans le greffon tandis qu une insuffisance hépatique est possible chez le donneur. Quant aux résultats en terme de complications et de survie chez le receveur ils sont moins bons que ceux obtenus avec un foie d origine cadavérique. Il en va différemment chez l enfant, bénéficiaire d un lobe gauche, avec chez le donneur aucune mortalité, 10% de complications et en regard une survie chez le receveur de 80 à 90% à 5 ans, équivalente à celle obtenue avec un lobe gauche d origine cadavérique. Mais indépendamment des résultats bruts, des études récentes de psychologues et sociologues ont mis en relief les conséquences psychologiques, sociales, professionnelles pour les donneurs. Sans m étendre sur ce chapitre essentiel documenté dans le Rapport auquel j ai fait allusion j insisterai enfin sur l importance de l encadrement législatif qui figure d ailleurs dans la loi de bioéthique d Aout 2004 et qui confirmera sans doute l intervention indispensable d avis extérieurs, compétents et indépendants, et ouvrira, comme nous l avons souhaité dans le rapport un statut du donneur vivant afin de le prémunir des préjudices ultérieurs liés à son geste de don. Références 1. Starzl TE, Marchioro TL, Vonkaulla KN, Hermann G, Brittain RS, Waddell WR. Homotransplantation of the liver in Humans.Surg Gynecol Obstet 1963 ; 117 : 659 76. 2. Bismuth H, Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in childrensurgery 1984. 95(3): 367-70 3. Pichlmayr R Ring B Gubernatis G Hauss J Buzendahl H Transplantation einer Spenderleber auf zwei Empfänger (Splitting Transplantation). eine neue méthode in der Weiterentwicklung der Lebersegmenttransplantation. Langenbecks Arch Chir 1988 ;373 ;127-30. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children.surgery 1984 ; 95 (3) : 367 70. 4. Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from live donors.lancet 1989 ; 2 (8661) : 497. 5. Strong RW, Lynch SV, Ong TH, Matsunami H, Koido Y, Balderson GA. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N. Engl J Med 1990 ; 322 (21) : 1505 7. 6. Makuuchi M, Kawasaki S, Noguchi T, Hashikura Y, Matsunamiç H, Hayashi K, et Al. Donor hepatectomy for living related partial liver transplantation. Surgery 1993 ; 113 (4) : 395 402. 7. Yamaoka Y, Washida M, Honda K, Tanaka K, Mori K, Shimahara Y, et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor. Transplantation 1994; 57 (7) : 1127 30. 8. Boudjema. K. Transplantation hépatique à partir d un donneur vivant ; GECBB 2001, vol 25, N 8-9, p 771-772. 9. Couinaud C. Le foie. Etude anatomique et chirurgicale. Masson, 1957. 10. Couinaud C. Anatomie chirurgicale du foie. Hépatectomie. Paris. Encyclopédie médico- chirurgicale n 40760 et 40780, 1965. 11. De Baere T, Roche A, Vavasseur D, Therasse E, indushekar S, Elias D et al. Portal vein embolization : Utility for inducing left hepatic lobe hypertrophy before surgery. Radiology 1993 ; 188 (1) : 73 7. 12. Imamura H, Shimada R, Kubota M, Matsuyama Y, Nakayama A, miyagawa S, et al. Preoperative portal vein embolization : an audit of 84 patients. Hepatology 1999 ; 29 (4) 1099 105. 13. Hata S, Sugawara Y, Kishi Y, Niiya T, Kaneko J, Sano K, et al. Volume regeneration after right liver donation. Liver Transpl 2004 ; 10 (1) : 65 70. 14. Vatentin-Gamazo C, Malago M, Karliova M, Lutz JT, Frilling A, Nadalin S, et al. Experience after the evaluation of 700 potential donors for living transplantation in a single center. Liver transpl 2004 ; 10 (7) : 1375 9. 15. Heinemann A, Wischhusen F, Puschel K, Rogiers X. Standard liver volume in the caucasian population. Liver Transpl Surg 1999 ; 5 (5) : 366 8. 16. Urata K, Kawasaki S, Matsunami h, hashikura Y, Ikegami T, Ishizone S, et al. Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation. Hepatology 1995 ; 21 (5) : 1317 21. 17. Malago M, Testa G, Frilling A, Nadalin S, Valentin-Gamazo C, Paul A, et al. Right living donor liver transplantation : an option for adult patients : single institution experience with 74 patients. Ann Surg 2003 ; 238 (-) : 853 62 ; discussion 862 3. 18. Trotter JF, Talamantes M, McClurre M, Wachs M, Bak T, Trouillot T, et al. Right hepatic lobe donation for living donor liver transplantation : impact on donor quality of life. Liver Transpl 2001 ; 7 (6) : 485 93. 19. Kiuchi T, Kasahara M, uryuhara K, Inomata Y, Uemoto S, Asonuma K, et al. Impact of graft size mismatching on graft ptognosis in liver transplantation from living donors. Transplantation 1999 ; 67 (2) : 321 7. 20. Alexis Laurent. Transplantation hépatique a partir d un donneur vivant. Indications de la transplantation hépatique ; conférence de consensus Lyon 2005;240-280 21. Azoulay.D - Bismuth. H. Le donneur vivant dans la transplantation hépatique Gastroentérologie Clinique et Biologie Vol 24 N 8-9 ANN2E 2000 782 22. Chapuis Y. Le recours aux donneurs vivants en transplantation d organes.rapport Académie Nationale de Médecine 24 mars 2009 23. Adam R Karam V Fischer L Kilik M Lerut I Neuhause P Kalicinski P Castaing D De Hemptinne B- B Boillot Tokat Y Klempnauer J O grady J Revillon Y Belghiti J Burra P. Transplantation hépatique avec donneur vivant en Europe : Etude du Registre européen de transplantation ( ELTR) sur 2 409 patients. 24. Boillot O, delafosse B, Mechet I, Boucaud C, Pouyet M. Small-forsize partial liver graft in an adult recipient ; a new transplant technique. Lancet 2002 ; 359 (9304): 406-7.