MON PATIENT A MAL À L ÉPAULE: COMMENT BIEN L EXAMINER? D R R A L A N D I S O N S T É P H A N E R H U M A T O L O G U E - I N T E R N I S T E L A R H U M A T O L O G I E A U Q U O T I D I E N, 2 1 A O U T 2 0 1 3 A S S O C I A T I O N D E S P R A T I C I E N S E N R H U M A T O L O G I E À M A D A G A S C A R
INTRODUCTION Épaule: Articulation soumise à différentes contraintes mécaniques Fréquence des pathologies mécaniques, inflammatoires et mixtes Sémiologie riche car: Structure anatomique complexe: tendons+++, ligaments, os Proximité du rachis cervical Fréquence des irradiations douloureuses => Pour une bonne orientation diagnostique Examen clinique méthodique Vision anatomique et fonctionnelle de la région scapulaire
PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?
RAPPEL ANATOMIQUE
RAPPEL ANATOMIQUE (2) Sous- scapulaire: rotation interne Sus-épineux: abduction Sous- épineux et petit rond: rotateurs externes
RAPPEL ANATOMIQUE (3) Le «toit» de l épaule
RAPPEL ANATOMIQUE Sous- scapulaire: rotation interne Sus-épineux: abduction Sous- épineux et petit rond: rotateurs externes Se rappeler des signes cliniques communs aux souffrances tendineuses: - Douleur à la pression du tendon - Douleur à l étirement passif du tendon - Douleur à la contraction contrariée du tendon
PLAN Rappel anatomique Questions classiques: Où? Quand? Comment? Eléments d orientation diagnostique: Douleur progressive sans limitation Douleur progressive avec limitation des mouvements Epaule bloquée Douleur suraiguë Douleur avec fièvre Qu attendre des examens complémentaires?
QUESTIONS CLASSIQUES: OÙ? Faites attention aux douleurs du rachis cervical: Douleur d une névralgie cervico-brachiale Point de départ: plus sur le rachis cervical que l épaule Douleur «électrique» suivant un trajet radiculaire vers le membre supérieur Exacerbation aux mouvements de la tête Attention aux irradiations douloureuses Douleur d origine cardiaque: scapulalgie «à l effort» Douleur splénique
QUESTIONS CLASSIQUES: OÙ? (2) Bien localiser la douleur sur l épaule: Garder en mémoire le trajet des muscles/ tendons/ insertions tendineuses Ne pas oublier la clavicule, articulations acromioclaviculaire Irradiation fréquente de la douleur: Face antéro-externe du bras Région scapulaire
QUESTIONS CLASSIQUES: QUAND? Facteurs déclenchant initiaux: Surmenage articulaire? Traumatismes? Spontané? Mode d installation: progressive, brutale, durée d évolution Mouvements réveillant la douleur: penser à l anatomie fonctionnelle des tendons Antéflexion: long biceps Abduction: sus-épineux Rotation médiale (se gratter le dos): sous-scapulaire Rotation externe (+ abduction): petit rond, sous épineux
QUESTIONS CLASSIQUES: COMMENT? Classique douleur d horaire mécanique ou inflammatoire mais: Une tendinopathie mécanique est souvent douloureuse à l appui la nuit Possibilité de douleurs permanentes dans la capsulite rétractile Rechercher les signes associés: Limitation de l amplitude des mouvements Blocage (complet) de l articulation Impossibilité de relever l épaule Fièvre, frissons Atteinte d autres articulations,
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DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS I.1- Tendinopathie dégénérative de la coiffe des rotateurs A- Syndrome de coincement (Impingement syndrom): Age de survenue: 40 ans Douleur au moignon, irradiation vers le bras et l avant-bras Douleur à l élévation passive ou active vers 60 à 120
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (2) Tests de NEER (a), HAWKINS (b), YOCUM (c): pour déclencher le conflit sous-acromial
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (3) B- Tendinopathie dégénérative Début vers la cinquantaine Douleur diffuse de l épaule durant les mouvements d abduction et d élévation Douleur souvent nocturne Mouvements actifs et passifs douloureux, pas de limitation Différentes manoeuvres pour localiser le tendon lésé
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (4) Manœuvre de JOB: pour le sus-épineux (a) Palm up test: pour le long biceps (b) Test de Patte: pour le sous-épineux et le petit rond (c)
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (5) I.1- Tendinopathie dégénérative de la coiffe des rotateurs A- Syndrome de coincement (Impingement syndrom) B- Tendinopathie dégénérative C- Rupture partielle du tendon de la coiffe des rotateurs
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (6) Persistance de la douleur d une tendinite dégénérative au- delà 6 à 8 semaines Douleur aux mouvements passifs et actifs Diminution de la résistance musculaire aux différents tests des tendons de la coiffe Evolution possible vers l omarthrose et l épaule sénile
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (7) I.2- Tendinite calcifiante Une calcification est visible à la radiologie chez environ 3% des adultes entre 30-50 ans Évolutions possibles d une tendinite calcifiante: Asymptomatique : découverte radiologique Epaule douloureuse simple Forme suraigüe
DOULEUR PROGRESSIVE ET SANS LIMITATION DES MOUVEMENTS (8) I.3- Omarthrose Peut être secondaire à une rupture des tendons de la coiffe Douleur mécanique de l épaule Enraidissement progressif
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DOULEUR PROGRESSIVE AVEC LIMITATION DES MOUVEMENTS II.1- Rupture complète du tendon de la coiffe Peut survenir sur un tendon sain ou sur une tendinite dégénérative Douleur à la mobilisation Epaule pseudo- paralytique Pas de déficit sensitivo- moteur II.2- Omarthrose au stade évolué Douleur chronique de l épaule avec raideur et blocage progressifs
Radiographie normale Omarthrose centrée Omarthrose excentrée et au stade avancé
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EPAULE BLOQUÉE Due à une capsulite rétractile Atteint surtout les femmes après la quarantaine Facteurs déclenchant?? Évolution clinique en 3 phases: Installation progressive d une douleur diffuse: entre 3 et 12 semaines Blocage total de l épaule: durant 2 à 12 mois Récupération lente et incomplète en 3 à 12 mois Radiographie normale sur une épaule bloquée: très en faveur du diagnostic
DOULEUR SURAIGUË DE L ÉPAULE 1- Accès aigu d une tendinite calcifiante Douleur brutale et très intense Douleur maximale au moignon de l épaule, s irradie à la base du cou, vers le bras et l avant bras, jusqu à la main Examen physique quasiment impossible Disparition ou régression spontanées d une calcification radiographique antérieurement connue 2- Poussée d arthrite micro- cristalline Poussée de goutte ou de chondrocalcinose Les antécédents de crises similaires Hyperuricémie: goutte? Apparition chez le sujet âgé: chondrocalcinose?
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DOULEUR FÉBRILE DE L ÉPAULE 1- Arthrite septique Épaule: localisation assez rare Présence de syndrome inflammatoire biologique Recherche impérative de germes 2- Poussée d arthrite micro- cristalline Chondrocalcinose (sujet âgé), rhumatisme à hydroxyapatite (jeune, dialysé chronique) Goutte 3- Poussées inaugurales de rhumatismes inflammatoires: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, pseudopolyarthrite rhizomélique
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QU ATTENDRE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES? Radiographie de face en rotation neutre Examen de première intention Éléments à voir: L espace sous acromial Le cintre omo-huméral Les calcifications péri-articulaires Les signes cardinaux de l arthrose
QU ATTENDRE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES? (2) Echographie articulaire Examen idéal pour voir la souffrance tendineuse Montre un épanchement articulaire Opérateur dépendant++++ Examens biologiques NF, CRP: Non systématique indispensable si douleur d allure inflammatoire et/ou fébrile Autres examens: en fonction du contexte clinique Pas de place de l ASLO!!!
CONCLUSION Un examen clinique méthodique suffit très souvent à faire le diagnostic d une épaule douloureuse Pour une bonne orientation diagnostique, penser à: l histoire de la douleur et l anatomie fonctionnelle des structures articulaires Examens complémentaires non indispensables
Prochain rendez-vous: 28 aout 13 à 17h15 Lecture méthodique de la radiographie et tomodensitométrie Merci et bon appétit!!!