L endomètre, le FIViste et le chirurgien: les enjeux des explorations et des traitements de la cavité utérine Olivier JOURDAIN, Isabelle PARNEIX, Marianne FONTANGES Polyclinique Jean Villar BORDEAUX BRUGES
Aucun Conflit d intérêt
L exploration de l endomètre Hystérosalpingographie (HSSG) Echographie Hystérosonographie (HSNG) Hystéroscopie
Hystérographie versus Hystéroscopie Se bonne, Sp médiocre Nombreux faux négatifs (petite lésions, synéchies, ) Torre et coll J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008
Hystérosonographie versus hystéroscopie Torre A, JGOBR 2010 L utilisation d un liquide de contraste améliore les performances de l échographie Soares SR, Fertil Steril 2000 Le 3D améliore les performances de l HSNG Kupesic S Eur JGOBR 2007
Stratégie diagnostique Hystérographie très utilisée en première intention Échographie pelvienne Hystérosono, écho 3D IRM Examen de référence pour les malformations utérines Cartographie des fibromes Hystéroscopie opératoire en cas d anomalies écho Place de l hystéroscopie en cas d imagerie normale? Améliore le taux de G cliniques en cas d échecs d implantation Ait Benkaddour Y JGOBR 2010
Les traitements des anomalies endométriales
Impact des pathologies endométriales sur la fertilité Les fibromes Rôle néfaste des myomes 0-2 sur la fertilité, l implantation, le déroulement de la grossesse Pas d impact des fibromes interstitiels et sous séreux Rôle des myomes > 4 cm?
Rôle des fibromes dans l infertilité Fertilité diminuée toutes localisations confondues (rôle de l âge?) Pas d infertilité associés aux myomes sous-séreux Méta analyse Pritts Fertil Steril 2009
Fibromes sous muqueux Amélioration du taux de grossesse après résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux RR 1,9 [1.0-3.7] Bosteels Human Reprod Update 2010 Méta analyse Pritts Fertil Steril 2009
Les fibromes de type 2-5 Quel rôle pour les myomes interstitiels? Quelles conséquences de la chirurgie?
Traitement de fibromes interstitiels Le traitement chirurgical des myomes interstitiels n améliore pas les paramètres de fertilité
Y-a-t-il une place pour le traitement médical? Analogues GnRH Réduction de la taille (30 à 50 %) et de la vascularisation du fibrome Diminution du temps opératoire, du saignement Difficulté à dilater le col Plan de clivage moins net Muzii L, Fertil Steril 2010 Acétate d Ulipristal? Indication validée en pré-opératoire Intérêt dans le cadre de l infertilité? Donnez J, Fertil Steril 2014
Polypes Rôle non démontré en fertilité spontanée Aït Benkaddour JGOBR 2010 Amélioration du taux de grossesse clinique après IIU 63% vs 28% OR 4,4 CI(2,5-8,0) p<0,0001 (étude randomisée 204 patientes) Perez Medina Hum Reprod 2005, Bosteels J Cochrane, 2013 Amélioration de l implantation en AMP Yazbeck JGOBR 2010 Consensus sur le traitement des polypes en fertilité Intérêt de l hystérosonographie avant la stimulation
Hypertrophie endométriale Problématique des méno-métrorragies chez les patientes infertiles et/ou en AMP Peu de données Traitement médical P ou EP Hickey Cochrane 2007 Résection superficielle de l endomètre 59% amélioration des ménorragies, 58% de grossesses (dont 38%EVBP) Fernandez H JGOBR 2012 Attention aux synéchies secondaires
Cloisons Rôle non démontré dans l infertilité et pour l implantation Augmentation du risque de FCS et d accouchement prématuré La septoplastie réduit le risque de FCS de 88% à 14% Homer HA Fertil Steril 2000 Indication indiscutable avant AMP compte tenu de la lourdeur de la prise en charge
Cause de FCS et d infertilité Synéchies Yu D Fertil Steril 2008, Roy K Archiv Gynecol Obstet 2010
Traitement des synéchies
Synéchies récurrentes Taux de grossesse faible si synéchie résiduelle ( 59,1% vs 11,8%) Importance de l hystéroscopie de contrôle Yu D Fertil Steril 2008
Prévention des synéchies Intérêt de l utilisation d un résecteur bipolaire en milieu salin? Réduction des risques de surcharge hydrique et des incidents liés au glycocolle Risque de synéchie Après résection unipolaire 37.5 à 45 % Taskin J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 Après résection bipolaire 7.5 % Touboul Fertil Steril 2009
Rôle des agents anti-adhérentiels L utilisation d un gel a base d acide hyaluronique Réduit le risque de synéchie secondaire RR 0,65 CI [0,45-0,93] p = 0,02 Bosteels J Gynecol Surg 2014
Rôle des agents anti-adhérentiels
Utilisation d un gel d acide hyaluronique Pas d amélioration significative du nombre de grossesses menées à terme Puissance des études? Bosteels J Gynecol Surg 2014
Conclusion Explorations de l endomètre Un bilan de la cavité utérine doit être fait en cas d infertilité Hystérographie reste un dépistage utilisé dans le bilan initial Intérêt de l écho +-3D avec hystérosonographie L hystéroscopie reste l examen de référence Il faut savoir renouveler les explorations en particulier en cas d échec d implantation en FIV
Conclusion Traitement des lésions endométriales Les traitements par hystéroscopie opératoire doivent Faire appel à une énergie bipolaire Utiliser un gel anti-adhérentiel Le traitement des Polypes améliore l implantation Fibromes sous-muqueux améliore fertilité Cloisons diminue le risque de FCS Synéchies améliore la fertilité spontanée Attention aux synéchies secondaires+++