Les interventions de chirurgie bariatrique JAMG le 5 avril 2014 Dr Eric Letessier Eric.letessier@chu-nantes.fr
Définition : Généralités IMC > 30 = Obésité (Obésité sévère > 35) IMC > 40 = Obésité morbide IMC > 50 = «Super-obèse» IMC > 60 = «méga-obèse» Prévalence : Périmètre abdominal H: 102 cm (40 in.) F: 88 cm (35 in.) Obésité : 6 à 11% de la population française Obésité morbide = 3 à 4% des obèses (0,3%) OBEPI 2003: 238.000 à 334.000 Option Chirurgicale récente 01/09/1993:1ère gastroplastie (Dr. Belachew Belgique) CNAM 2002: 10250 186 interventions/an Anneaux: 88 % des interventions réalisées Des interventions nouvelles: 1.000 sleeve en 2007 Des interventions nouvelles: 2.500 by-pass en 2009
Des Obésités différentes : Obésité Obésité métabolique Obésité syndromique
LA CHIRURGIE METABOLIQUE EST LE FUTUR DE LA CHIRURGIE La chirurgie a évolué successivement de la laparotomie à la chirurgie d exérèse à la chirurgie réparatrice à la chirurgie de reconstruction et maintenant à la chirurgie métabolique. Nous ne sommes qu au début de progrès et d évolutions thérapeutiques.
Prise en charge des patients à risque élevé avec Diabète de type 2 et/ou Syndrome d Insulino-résistance Diabétique de Type 2 : Syndrome d Insulinorésistance Facteurs de risque Pathologie Coronarienne Hypertension Dyslipidémie Diabete Type 2 Traiter la Cause Traiter les Complications Després JP et al. BMJ 2001;322:716-720. Prise en charge du risque coronarien
INDICATIONS En 2011, L IDF et l ADA donne un avis favorable pour la chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques avec IMC 30 à 35 kg/m2 Chirurgie métabolique Pas d indication en France pour IMC < 35 kg/m2
Enquête OBEPI (France)
Relation IMC et cause mortalité (méta-analyse analyse de 57 études Lancet 2009) Mortalité la plus faible : IMC 22,5 à 25 Par chaque tranche de 5 pts d IMC, augmentation de la mortalité: -toutes causes 30 % -causes vasculaires 40 % -causes diabétiques 120 % -causes rénales 80 % -causes hépatiques 60 % -causes néoplasiques 10 % -causes respiratoires 20 %
Chirurgie bariatrique: Recommandations NIH/Consensus: 1991 Coelioscopie ASBS & SAGES 2000 2000: AFERO/ALFEDIAM/SNDLF 2000: ANAES - 2009: HAS 2005: AFERO/ALFEDIAM/SFN/SOFCO Europe 2005 EAES NIH Consensus Am J Clin Nutr 1992 ASBS Obes Surg 2000 SOFCO Obes Surg 2005
CONTRE-INDICATIONS Troubles cognitifs ou mentaux sévères Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire Incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé Dépendance à l alcool et substances psychoactives licites ou non Obésité génétique, craniopharyngiome Pronostic vital en jeu à court ou moyen terme et CI anesthésique
Chirurgie de l obésité à travers les âges
OPTIONS ET STANDARTS Bilan digestif non décisionnel Voie d abord à priori: coeliochirurgie Types d intervention 35 à 40 et comorbidités IMC en kg/m² 40 à 45 45 à 50 50 à 60 > 60 Standart Anneau Anneau By-pass By-pass By-pass Option 1 Mason Mason Anneau Sleeve Duodénal Switch Option 2 Sleeve Sleeve Ballon 1 er Sleeve 1 er Option 3 Option 4 By-pass (2 temps) Ballon 1 er By-pass calibré
Evaluation de l efficacité sur le poids Indice de REINHOLD sur PEP à 2 ans > 75% = excellent > 50% = satisfaisant > 25% = modéré < 25% = échec Objcetif ttt: PEP à 2 ans > ou= 50% ou IMC < 30 kg/m2, stable > 5 ans
La demande du patient
L avis médical Traitement pré-opératoire Traitement post-opératoire IMC un des éléments du choix thérapeutique IMC influence le choix technique
SUIVI HAS: Cs/3 mois 1 ère année puis Cs/6 mois 2 ème et 3 ème années puis annuelle Bilan Biologique à 3 et 6 mois puis annuel: NFS plaquettes, Fer sérique, Ferritine, Coeff saturation, Calcémie, Vit(OH)D +/- PTH, Albumine, Pré-albumine, VitB12, Folates, VitB1, VitA, +/- Zinc et Sélénium, TP-TCA, Mg++
Supplémentations vitaminiques A VIE 1 complément poly-vitaminé/jour ELEVIT B9: 1cp/j AZINC optimal: 2 gel/j ALVITYL: 2cp/j +/- fer TARDYFERON 80 mg 1 à 2/j, calcium 1200 à 2000 mg/j, vit D 400 à 800 UI/j, Ac folique 400 μg/j, vitamine B12 > 350 μg/j ou 1 inj/3mois, Vitamine A A313, Vit B1 si vomissements ou amaigrissement rapide
SUIVI Diététique: Alimentation liquide 1 ère sem, puis mixée ou moulinée et normale en 4 à 6 sem Restriction calorique importante: 800 à 1000 kcal/j à 3 mois, 1500 kcal/j à 1 an 3 repas/j + 2 à 3 collations = fractionnement 80 à 100 gr protéines midi et soir ( intolérance et dégout viande) 3 à 4 laitages/j Eau hors repas Activité physique: Favorisée par la perte de poids Associée à une plus grande perte de poids 150 /semaine, bénéfices dès l augmentation AP/pré-op
La rationalité médicale Etude SOS de cohorte Perte de poids à 15 ans Sjöström et al. New Engl J Med 2007
Swedish Obese Subjects Trial L Sjostrom J Intern Med- 2013 PERTE REPRISE STABILISATION -23% - 17% -16% -18%
BENEFICES sur la mortalité A 10 ans: HR à 0,71 A 20 ans, HR 0,47 orig CV (AVC-IDM) Sjostro Sjostrom.N Engl J Med 2007;357:741-742 m.n Engl J Med 2007;357:741-742.
Bénéfices sur la mortalité Adams Long term motality after by-pass surgery N Engl J Med 2007) Suivi > 7 ans post by-pass Mortalité toutes causes 40% D origine coronarienne 56% D origine diabétique 92% D origine cancéreuse 60%
Bénéfices Sjost Sjostrom.N Engl J Med 2007;357:741-742 rom.n Engl J Med 2007;357:741-742.
Effet bénéfique de la chirurgie sur l incidence des cancer chez les femmes Swedish Obese Subjects Trial L Sjostrom J Intern Med- 2013
Amélioration des co-morbidités SAOS: diminution IAH, voir, résolution totale nécessitant réévaluation mais récidive HTA: non démontré sur le long terme mais diminution des TTT Dyslipidémie: efficacité surtout hypertg Diabète II NASH stade stéatose, sans fibrose Fertilité techniques malabsorptives plus d impact?
Action spécifique sur le DIABETE II Dès les années 1970, les chirurgiens observent un effet spectaculaire et immédiat sur la glycémie Qui l'eût cru? Une opération s'avère être le traitement le plus efficace pour le diabète sucré de l'adulte. Ann Surg. 1995 Sep; 222 (3) :339-50
Incidence du diabète à 2 et 10 ans d une chirurgie bariatrique SOS study- Etude prospective danoise, suivi 2 ans de 4000 patients opérés et suivi 10 ans de 1700 patients opérés Appareillés gr témoins, 48 ans IMC:41 kg/m2 -Effet spectaculaire de la chirurgie sur la PEC DB II -Réduction de l incidence annuelle des nouveaux cas de DB II Effet combiné: -effet incrétine -réduction calorique brutale et massive -perte de poids Sjostrom L et al, N Engl J Med 2004 ; 351:2683.
Les facteurs prédictifs de disparition de DB II après chirurgie bariatrique: quels patients opérés? Le grand excès de poids La préservation d une insulino-sécrétion en préopératoire Un équilibre glycémique pré-opératoire satisfaisant Une faible durée de diabète (< 10 ans)
Schauer PR et al, Ann Surg 2003 ; 238:467. -Evaluation des paramètres cliniques pré et post opératoire associés à l amélioration du DB II après by-pass -1160 patients opérés, 21% DB ou HGJ -suivi 5 ans -83 % résolution de DB
Schauer PR et al, Ann Surg 2003 ; 238:467.
Amélioration Qualité de vie Indépendamment de la technique Amélioration de: santé mentale, statut psycho-social, relations sociales, opportunités d emploi
Un niveau de preuve suffisant? On peut «guérir» les co-morbidités! Méta analyse : 136 études, 1990-2003 : 22.094 pts 1996-2002 : 18.441 pts 3.861 anneaux 5.547 by-pass 1.034 Masson 4.035 Switch Amélioration de: diabète : 86.0 % HTA : 78.5 % SAS : 83.6 % 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16-18 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Anneau By-pass Masson Switch Anneau By-pass Masson Switch Amélioration du Diabète Variation de l'imc Amélioration de l'apnée du Sommeil H.Buchwald et al.: JAMA 2004,292:1724
La Chirurgie Bariatrique Une chirurgie fonctionnelle et métabolique Seul traitement de l obésité morbide? Augmente la survie? Guérit les co-morbidités? HTA / SAS / Diabète Chirurgie métabolique? Syndrome métabolique Diabète insulino-dépendant Diabète de type 2 OUI MAIS DES COMPLICATIONS
DIABETE META-ANALYSEANALYSE RESULTATS : Evolution du diabète - Méta-analyse Guérison associée à une perte de poids suivant le type d intervention réalisée Total Anneau gastrique Gastroplastie By-pass Gastrique BPD/DS % EBWL 55,9 46.2 55.5 59.7 63.6 % Guérison (global) 78,1 56,7 79,7 80,3 95,1 % Guérison <2 ans 80,3 55,0 81,4 81,6 94,0 % Guérison 2 ans 74,6 58,3 77,5 70,9 95,9 Henry Buchwald JAMA 2004;292:1724-1737
La chirurgie bariatrique est efficace, Bénéfices Perte d Excès de poids Taux de guérison du Diabète 100% 50% Mais non équivalente? Switch By-pass Gastrique Anneau Gastrique 10% 0,001 0,01 0,1 1 10 Risque Mortalité à 30 jours Adapted from Buckwald H, et al, Bariatric surgery, a systematic review and metaanalysis, JAMA. 2004;292:1724-1737 and Maggard M, et al, Meta-Analysis: Surgical Treatment of Obesity, Ann Intern Med. 2005;142:547-559.
Efficacité de la Chirurgie bariatrique Technique % EWL T2DM (Guérison) Anneau gastrique 47% (n=1848) 48% Sleeve Gastrectomy 47.3% (n=705) 66,5% By-pass Gastrique 62% (n=4204) 84% BPD 70% (n=2480) 98% 3 6 Buchwald H. JAMA, 2004
Algorithme pour la prise en charge métabolique du diabète de type 2 Diagnosis Lifestyle intervention + metformin No HbA 1c 7% Yes a Add basal insulin most effective Add sulfonylurea least expensive Add glitazone b no hypoglycemia No HbA 1c 7% Yes a No HbA 1c 7% Yes a No HbA 1c 7% Yes a Intensify insulin Add glitazone b,c Add basal insulin Add sulfonylurea c No HbA 1c 7% Yes a No HbA 1c 7% Yes a Add basal or intensify insulin Intensive insulin + metformin +/- glitazone b Nathan et al. Diabetes Care.. 2008;31:173-175. 175.
Quel est votre but? Nous (les chirurgiens) voulons être une autre flèche BMI > 30 Metabolic Surgery Psychologic stability 12 month history of uncontrolled DM/Metabolic Syndrome
Quand opérer? DT2 symptomes Insuffisance Cell Béta Glycémie Chirurgie du DT2 Insulinémie Augmentation de l insulinorésistance Temps 39
By-pass Duodéno- Jejunal avec sleeve gastrectomy interposition Iléale Sleeve gastrectomy
Histoire clinique du TD2 et un antécédent d insulinothérapie n a pas d effet sur la réussite de la chirurgie bariatrique Pas de relation forte entre succès et perte de poids
L avis chirurgical Un rapport bénéfices-risques acceptable? Registre : IBSR (J30) 85 sites / 137 chirurgiens 38.501 pts: 93 décès (0,24 %) 0,04* à 0,63 %** BMI>56 Kg/m2 / Age>45 ans / Sexe M Embolie pul.: 32 % / Fistule: 15 % Cardiaque: 12 % / Péritonite: 12 % RYGBP 23.634 pts BP/DDS** 2.694 pts VBG/VRG* 8.295 pts Technique Mortalité (%) RYGBP 0,29 020 0,40 BPD/DS 0,63 VBG/VRG 0,04 50 % après sortie des pts Masson et al.: Obesity Surg 2007
COMPLICATIONS Complications précoces post-opératoires (<30 jours) Complications tardives, carences alimentaires ou vitaminiques, reprises pondérale
Complications tardives Dumping syndrôme: Malaise avec tachycardie, hypotension, signes digestifs 15 à 30 min après repas riche en sucres Signes tardifs (2heures) d hypoglycémie Afflux massif de sucres dans l intestin grêle
Complications tardives Dénutrition protéino-énergétique Carence vitaminique Vitamine B1 = co-facteur de l oxydation des substrats glucidiques pour fournir l ATP au cellules, pas de réserve corporelle Carence majorée si vomissements et apports exogènes de glucosé encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Des interventions différentes Des interventions parfois successives Anneau 2ème Anneau Sleeve Evaluation des résultats: Tenir compte de la somme des complications By-pass
Une chirurgie parfois en plusieurs temps puis ou 1er temps: Sleeve By-pass 2ème Switch 2ème Evaluation des résultats: Tenir compte de la somme des complications
Pourquoi des ré-interventions Echecs d une technique Le + souvent anneau ou Mason Maintenant sleeve Bientôt by-pass (10 % d échecs à 2 ans) Chirurgie en plusieurs temps Validée dans la littérature (IMC>60 kg/m2) Justifiée (IMC>50 kg/m2 - risque opératoire) Ré-interventions après bilan décisionnel Questions: Quel est l objectif? Perte d Excèse de poids? Qualité de Vie? Co-morbidité(s)? Risque chirurgical acceptable? Chirurgie réalisable? Intervention choisie compatible avec les objectifs? Faut-il faire la technique la + efficace d embl ée? Avantage au By-pass, si possible en 1 temps Risque opératoire acceptable? Faisabilité?
Une épidémie «chirurgicale» mondiale annoncée DONC des complications annoncées 35 30 25 20 15 10 5 0 1960-1962 1971-1974 1976-1980 1988-1994 1999-2000 IMC: 25-29,9 IMC>30 IMC>40 NHES & NHAES Flegal Int J Obes Metab Disord 1998 & JAMA 2002 Harvey Obes Res 2005
France: une augmentation raisonnée mais de nouvelles techniques (sleeve/by-pass/switch) donc de nouvelles complications» Interventions 2002: n= 1.238 (2 mois) 2006: n=17.500 2010: >20.000 obésité -7,6 (-7,6 à + 46,2) Recours -58,1 (-58,1 à + 133,9) Oberlin DREES 2005 Basdevant Obes Surg 2007 Dargent* IFSO 2006
CONCLUSION La chirurgie bariatrique a augmenté significativement dans le monde durant les 10 dernières années (1998 à 2008) Operations/an % 1998 40.000 266% 2003 146.301 761% 135% 2008 344.221 Obes Surg 2009; 19:1605-1611
Obes Surg 2009; 19:1605-1611 Tendances : 2003 à 2008 USA/CANADA Pourcentages d'interventions 100% 80% 60% 40% 100% 85,0% 100% 51,0% 44,0% Total RYGB AGB BPD/DS SG 20% 0% 9,0% 4,5% 4,00% 0 1,0% 2003 2008
Obes Surg 2009; 19:1605-1611 100% 80% 60% 40% 20% 0% TENDANCES: 2003 à 2008 EUROPE Interventions en % 100% 100% 63,7% 65,1% 24,4% 11,1% 6,1% 4,8% 0 43,2% 49,0% 42,3% 39,0% 7,00% 5,30% 4,9% 2,0% 2003 2008 Total RYGB Total AGB RYGB AGB BPD/DS BPD/DS SG SG
Expéience française: trop de sleeve? Quelle rationalité: perte de poids? recommandations? Exception française? 3 procédures : -Sleeve gastrectomy (44 %) -Gastric by-pass (31 %) -Gastric banding (25 %). Duodenal swicht and Mason : peu de cas, peu de centres, peu de chirurgiens Etude CNAM chirurgie obésité en 2011