L ANALYSE DE RISQUES Une méthode proposée par le RéQua pour renseigner le compte Qualité RéQua
Le compte Qualité dans la V2014 (CQ) Objectifs : Rendre la certification plus continue et mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité et des risques. Renforcer le lien entre la HAS et l établissement par des échanges plus réguliers. Réel outil de pilotage et de suivi de la démarche de la qualité et sécurité des soins.
Le Compte Qualité dans le temps Sa place dans le cycle : réduire l effet soufflé et le surinvestissement autour de la visite
Les 21 thématiques du CQ Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management et gestion de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Gestion du système d information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Gestion du dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés Biologie médicale Imagerie Management de la PEC du patient au bloc opératoire Management de la PEC dans les secteurs à risque Dons d organe
Les 13 obligatoires à analyser Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management et gestion de la qualité et des risques (partie II) Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Gestion du système d information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques * *Obligatoire en HAD : Gestion des équipements et produits au domicile du patient Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Gestion du dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés Biologie médicale Imagerie Management de la PEC du patient au bloc opératoire Management de la PEC dans les secteurs à risque Dons d organe
Structure d une fiche thématique dans le CQ Chaque fiche thématique est composée de 4 rubriques : Identification des principaux risques et des dispositifs de maitrise en place (rubrique 1) Résultats d évaluation et indicateurs (rubrique 2) Analyse des résultats (rubrique 3) Plans d action (rubrique 4) NB : La thématique «Management de la qualité et des risques» ne fait pas l objet d une fiche thématique mais représente la partie II du compte qualité.
La fiche thématique dans le CQ : 4 tableaux Aide groupe régional
La fiche thématique dans le CQ (suite)
La fiche thématique dans le CQ (suite)
Méthode d analyse d une thématique
Principe général d analyse d une thématique Étape 1 : Identification des principaux risques Outil construit par le groupe régional Étape 2 : Détermination du niveau de criticité du risque Étape 3 : Evaluation du niveau de maitrise du risque Étape 4 : Détermination ou non d un plan d action Étape 5 : Étape 6 : Suivi du plan d action Retour d expérience Evaluation d impact
Méthode retenue Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour identifier les risques : AMDEC, cartographie des risques, analyse de processus Aucune méthode imposée par la HAS La méthode retenue par le RéQua : «l analyse de risques»
Outil d analyse proposé par le RéQua Objectif : - Disposer d'un outil facilitant l'identification des risques liés à l'organisation et aux pratiques de l'établissement - Sur une thématique retenue par la HAS - En se référant aux recommandations de bonne pratique en vigueur, au manuel de certification (V2010 - Version de janvier 2014) et à la réglementation - Dans le but de préparer le compte qualité
Méthode d élaboration 1 ère étape : description de la thématique 2 e étape : analyse de la thématique : repérage des défaillances relatives à chaque critère non satisfait et des conséquences pour le patient, pour les professionnels ou pour l'institution, en groupe régional 3 e étape : évaluation des risques de la thématique par une cotation de la gravite et de la fréquence, puis la mesure des éléments de maitrise existants. au sein de chaque établissement
1- Description de la thématique Deux approches sont possibles pour la description de la thématique : Une approche chronologique d'un parcours patient/résident où les étapes utiles à sa prise en charge se succèdent Une approche PDCA pour les thématiques management, qui ne possèdent pas l'enchainement chronologique d'étapes
2- Analyse de la thématique L'analyse consiste à recenser toutes les défaillances possibles à chaque critère décrit à l'étape 1, en s'appuyant sur les résultats des évaluations, l'expérience des participants, les incidents, les évènements indésirables, les risques connus dans la littérature, etc... Chaque défaillance est ensuite traduite en risque ayant des conséquences pour le patient, les professionnels ou l'institution.
Présentation de l outil
Présentation de l outil N Inscrire le numéro d'identification du risque PDCA - Sous-processus Etape Indiquer à quelle étape de la roue de Deming ou à quel sous-processus se rapporte l'étape décrite Détailler les étapes d une prise en charge ou un élément particulier du thème qui peut être générateur de risque (matériels, outils, point d organisation, procédure ) Résultat attendu Décrire sommairement le résultat attendu de chaque étape (qui fait quoi, quand, comment et où?) Défaillance / Dysfonctionnement Effet / Conséquence / Risque Barrière existante Fréquence (F) Gravité (G) Criticité initiale (Ci) Niveau de maitrise Criticité pondérée (Cp) Analyse des causes Barrière à mettre en place Lister, pour chaque étape, la (ou les ) défaillance(s) ou dysfonctionnement(s) que l on est susceptible de rencontrer ou ceux qui sont déjà survenues. Les principales sources d information pour les identifier sont les bases de données des EI / RMM/ CREX / plaintes et contentieux Identifier, pour chaque défaillance ou dysfonctionnement, les conséquences ou effets indésirables liés à la survenue de ce dernier, soit pour le patient, soit pour le professionnel, soit pour l'institution Indiquer les différentes mesures en place au moment de l analyse : ces barrières sont des mesures de défense du système qui vont prévenir une erreur (barrières de prévention), ou contrôler celle-ci (barrières de récupération), ou encore en atténuer les effets (barrières d'atténuation). Evaluer la probabilité d occurrence ou probabilité de survenue du risque identifié au moment de l analyse, à l'aide d'une échelle de 1 à 5 (cf. onglet "Echelles de cotation") Evaluer la gravité maximale en cas de survenue du risque, à l'aide d'une échelle de 1 à 5 (cf. onglet "Echelles de cotation") Cotation obtenue par la multiplication de la fréquence et de la gravité (calcul automatique) Coter le niveau de maitrise en fonction de l'appropriation des barrières existantes par les professionnels de santé, à l'aide d'une échelle de 1 à 0,2 (cf. onglet "Echelles de cotation") Cotation obtenue par la multiplication de la criticité initiale et du niveau de maitrise (calcul automatique) Cette colonne n'est complétée que si la criticité a atteint un seuil non acceptable pour l établissement. Il s agit de lister les principales causes potetiellement responsables de l apparition des défaillances Sur la base de l analyse des causes, il s agit d identifier les barrières (préventives, de récupération, d atténuation) permettant de diminuer la criticité de l évènement
Utilisation de l outil en établissement (étape 3) Préalable à la démarche : Rassembler les informations disponibles Rechercher tous les documents et informations disponibles pour analyser la thématique : protocoles, cartographies des risques, évaluations, indicateurs (onglet spécifique Indicateurs utilisables)
La visite de certification version 2014 Des visites intermédiaires et une visite de fin de cycle tous les 4 ans Basée sur les éléments du compte qualité envoyé à la HAS Vérification par les EV des principaux risques identifiés (directement liés à l analyse de la thématique) Des nouvelles méthodes d investigation des EV, plus proches des équipes de soins et du patient Une évaluation de la réalité de l activité de prise en charge