TRAUMATISMES DE L URETRE POSTERIEUR
Traumatismes Urèthre Anatomie Urèthre postérieur Urèthre prostatique Urèthre membraneux Urèthre bulbaire Urèthre antérieur Urèthre pénien
INTRODUCTION AVP > AT > A. sport. Attention à l atteinte poly-viscérale: facteur pronostique, parfois vital. Complications sévères : sténoses, impuissance, incontinence. 90 % urètre membraneux 10 % U. prostatique.
TRAUMATOLOGIE La double fracture verticale: +++ traction sur les ailerons prostatiques et vésicaux, rupture des ligaments pubo-prostatiques, prostatiques, étirement ou rupture de l urètre membraneux. La fracture des 2 cadres obturateurs. La disjonction pubienne: cisaillement des ligaments pubo-prostatiques prostatiques et de l urètre. Lésion directe par écaille osseuse.
FRACTURES DU BASSIN
CLASSIFICATION TYPE I: étirement simple urétral TYPE II: rupture partielle ou totale TYPE III: dilacération urétrale complexe. ( CALOPINTO )
CLINIQUE Urétrorragie RAU Hématome en ailes de papillon Parfois, choc hypovolémique par hémorragie massive liée au traumatisme du bassin. Pronostic vital engagé.
BILAN RADIOLOGIQUE Radios standards: bilan osseux. Echographie abdo-pelvienne de débrouillage : vessie, lésions associées. Uro-TDM:bilan des lésions associées Pas d examen complémentaire à réaliser en urgence pour diagnostic de rupture de l urètre = clinique UCR: sonde rétroméatique,, pression douce, arrêt dès que fuite visualisée: risque septique
CAT Urétrorragie + globe vésical = rupture de l urètre. Cystocathéter en urgence. Stabilisation des lésions osseuses ( fixateur ). ECBU UCRM à urines stériles, quelques jours après le traumatisme : bilan lésionnel distal. Cystographie par cystocathéter: : bilan proximal.
COMPLICATIONS IMPUISSANCE: - 2,5-60 %. Mécanisme probablement neurologique. Part anatomique et vasculaire? - Part iatrogène? INCONTINENCE URINAIRE: - 3-3030 %. Liée soit au traumatisme initial ou chirurgical. Généralement, insuffisance sphinctérienne.
TRAITEMENT REALIGNEMENT ENDOSCOPIQUE - Urgence différée = 2-15ème 2 j. Après stabilisation osseuse et chez un patient stable hémodynamiquement. - Position gynécologique, donc nécessité d une stabilisation des lésions osseuses
Cystoscope par l urètre jusqu à la rupture. Fil guide, si possible. Sonde urétrale tutrice 6 semaines à 3 mois. On peut se guider par du bleu injecté par le cystocathéter,, dans les cas simples; ou utiliser une double voie (rétrograde par l urètre et antégrade par cystostomie)
RESULTATS post réalignement Discutés. Sténose secondaire: 30-50%. Impuissance: 20-38 %. Incontinence: 0-12,50 %. Durée d hospitalisation urologique courte. Peu invasif.
RESECTION ANASTOMOSE A 3 MOIS Cicatrisation complète des tissus. Repositionnement anatomique du bloc vésico-prostatique. Interprétation objective de l impuissance. Cystocathéter 3 mois ou plus. Sténoses: 5-12,55 %. Impuissance: Incontinence: 2-32 3 %.
Prise en charge des sténoses Fréquente, sévère! 5-5050 % selon séries (1/2 pour le réalignement). URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE: -Sténoses courtes d 1-2cm. 1 -Maximum 3 itératives. -Auto-sondages si récidive. -1/3 de guérison, 1/3 d échec, 1/3 d amélioration. - Si auto-sondages: 20 % de récidives.
STENOSE SECONDAIRE RESECTION ANASTOMOSE T-T. T T. ou URETROPLASTIE en 1 ou 2 temps : - Sténoses longues et complexes. - Echecs d urétrotomie endoscopique. - Résection anastomose: 2-42 4 cm. - Reconstruction urétrale par lambeaux: > 4cm. - 5-15 % de récidives.
LES TRAUMATISMES DE VESSIE
Circonstances de survenue Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux violents. Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale : 1 ) Une hyperpression vésicale (impact violent sur l abdomen). La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie, la plus fragile. 2 ) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments osseux. Ces plaies vésicales sont plus volontiers souspéritonéales. Les plaies par arme blanche Les plaies per-opératoires (chirurgie pelvienne, coelioscopie, résection endoscopique vésico-prostatique).
Diagnostic Clinique Douleurs pelviennes, abdominales Hématurie macroscopique Examens complémentaires Echographie : Intégrité paroi Signes indirect : hématome Uro-TDM : TDM avec injection iodée et ASP tardif : Meilleur examen Mauvais remplissage et fuites vésicales Lésions associées UIV (si pas accès TDM) Fuite de produit de contraste Cystographie si doute (à ECBU stérile)
Traitement Rupture sous-péritonéale isolée : Sonde vésicale par voie urétrale, 2 à 3 semaines avec contrôle à l ablation de la sonde (cystographie). une rupture urétrale associée ayant été écartée par le tableau clinique et éventuellement paraclinique en cas de doute. Rupture intrapéritonéale ou mixte : Laparotomie exploratrice Evacuer l urinome intrapéritonéal Rincer abondamment la cavité péritonéale Drainer la vessie par une sonde vésicale après l avoir réparée par suture (7 à 15 jours) Bilan d éventuelles lésions intra abdominales associées.