Enseignement National DES DIU de Médecine Physique et de Réadaptation Module :Principes d évaluation et traitement en MPR des pathologies de l appareil locomoteur Etio-pathogénie INSTABILITE DU GENOU Pr E. Coudeyre ecoudeyre@chu-clermontferrand.fr Vendredi 8 JUIN 2012 Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Clermont-Ferrand, Université d Auvergne Instabilité Signe fonctionnel Laxité (signe d examen) Déboitement instabilité rotulienne, laxité antérieure chronique Dérobement lésion chondrale ou méniscale déficience quadriceps sidération post chirurgicale amyotrophie Structures anatomiques et stabilité Passives Pivot central Ligament croisé antéro-externe (LCAE) Ligament croisé postérieur (LCP) Structures périphériques Ligament collatéral médial (LLI) et latéral (LLE) Points d angles postero-interne (PAPI) et postéroexterne (PAPE) +/- ménisques Propriétés intrinsèques du LCA sain Résistance mécanique: 1725 ± 269 N avant rupture (Noyes FR, J. Bone Joint Surg (Am) 1984) Comportement visco-élastique : déformation réversible en deçà de la limite élastique déformation plastique au-delà Rôle proprioceptif: mécanorécepteurs (Ruffini: amplitude; Paccini: vitesse et accélération), Organe Tendineux de Golgi terminaisons nerveuses libres (Schultz, J Bone Joint Surg 84) Arc réflexe avec les muscles stabilisateurs de genou pour protection LCA (Solomonow M, Am j Sports Med 87) Altérations bilatérales moment force maximal du quadriceps vs témoins ( Roberts, J Orthop Res 2000; Urbach, Med Sci Sports Ex 1999) 1
Structures anatomiques et stabilité Actives Quadriceps Contrôle flexion et rotation externe Patte d oie Contrôle valgus et rotation externe Biceps fémoral Contrôle varus et rotation interne Poplité Starter de la rotation interne tibiale automatique Evaluation clinique Interrogatoire mécanisme : traumatique / microtraumatique Circonstances de survenue Retentissement Examen clinique Laxité Antérieur / postérieur latérale Instabilité Ressaut rotatoire Rotulien (douleur, instabilité) Testing musculaire (décharge/charge) Proprioception (en décharge) Joint Position Sense (JPS) = reproduction d une position angulaire Treshold to Detection of Passive Motion (TDPM) = seuil de détection d un mouvement passif Evaluation clinique Tests fonctionnels = One leg hop (D Daniel) Saut unipodal Mesure en distance 3 essais Sain vs lésé (Différence < 10%) Echelle standardisée Lysholm Arpege IKDC Evaluation instrumentale Statique Laximétrie Dynamique Bilan de force musculaire isocinétique +/- couplage EMG de surface +/- Posturographie (unipodal) 2
Bilan de force musculaire isocinétique Rééducation après rupture du LCAE non opéré Contraintes dans les AVJ Type d activité Marche Marche en montée Marche en descente Montée des escaliers Passage assis-debout Descente d escaliers Jogging Heuleu P, Christel P: LCA/LCP, Sauramps médical 2003 Charge supportée par le LCA (Newtons) 170 (Noyes J.B.J.S. 1984) 107 485 70 170 130 450 Contraintes lors du renforcemement musculaire Quadriceps chaîne ouverte : 0-60 : contraintes sur LCA + rotule > 60 : contraintes diminuent TSI de Troisier : contraintes LCA +++ Chaîne fermée : protection LCA ( co-contraction Q - IJ ) protection rotule entre 0-60 ( pression FP) Ischio-Jambier en chaîne ouverte : protection LCA (Kvist Am J Sports Med 01; Morissey Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; Jennkins J Orthop Sports Phys Ther 97) 3
Exemple de prescription kiné Kinésithérapie pour rééducation Du membre inférieur droit 12 séances de rééducation Physiothérapie antalgique Massages décontracturants Entretien des mobilités articulaires Renforcement musculaire quadriceps / Ischiojambiers Proprioception ++ Récupération des amplitudes articulaires Mobilisation : passive manuelle active en chaîne fermée Renforcement dynamique du quadriceps Objectifs de la rééducation proprioceptive En chaîne fermée Restaurer la proprioception à partir des récepteurs restant cutanés, musculaires, terminaisons libres Restaurer le rôle protecteur des fléchisseurs IschioJambier Gastrocnémiens Rétablir la balance musculaire Antéro-postérieure + Rotatoire++ 4
Rééducation proprioceptive en décharge sur skate, ballon, coussin Coté sain et lésé Rééducation proprioceptive en charge plateaux stables puis instables en appui bi puis monopodal yeux ouverts puis fermés déstabilisations dans les différents plans exercices de réception de ballon sur terrain stable puis instable Niveau de preuve 5
Conclusion Importance de l évaluation initiale Interrogatoire ++ Bilan clinique et paraclinique Fixe les objectifs de la rééducation Rééducation Adapté au bilan Attentes du patient Moyens disponibles 6