Les Traumatismes du coude

Les Traumatismes du coude 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Objectifs : Savoir faire le diagnostic radio-clinique d une fracture supracondylienne en extension du coude chez l enfant. Connaître les complications possibles après fracture supracondylienne en extension du coude chez l enfant. Connaitre les modalités thérapeutiques face à une fracture supracondylienne en extension du coude chez l enfant. Connaître les autres lésions fracturaires possible au niveau du coude de l enfant. Savoir faire le diagnostic d une luxation traumatique du coude. Savoir faire le diagnostic d une pronation douloureuse. Connaitre les particularités des traumatismes du coude de l adulte par rapport à ceux de l enfant. I. Introduction : Entité anatomique complexe, le coude assure stabilité et mobilité. Flexion-extension et prono-supination sont indispensable pour une orientation optimale de la main dans l espace. Les fractures du coude sont polymorphes, intéressant un ou plusieurs versants articulaires, Ils peuvent êtres isolées ou associées à une luxation articulaire. Ne seront évoquées dans ce cours que les lésions courantes. Chez l enfant à coude immature, le diagnostic radiologique des lésions et parfois difficile. La fracture supra-condylienne en extension de l enfant, lésion de loin la plus fréquente parmi toutes les lésions traumatiques du coude, sera prise comme type de description. Chez l adulte, les traumatismes du coude sont relativement moins fréquents que chez l enfant, Ils ont des particularités anatomopathologiques et thérapeutique propres qui seront brièvement envisagés. II. Rappel anatomique Le coude comporte trois articulations, l huméro-cubitale intervenant dans la flexionextension, la radio-cubitale supérieure intervenant dans la prono-supination et enfin l huméroradiale qui intervient dans les deux mouvements. (Fig n 1). Epitrochlée, olécrane et épicondyle sont trois repères palpables qui déterminent, lorsque le coude est en extension, une ligne virtuelle «ligne de Malgaigne». Lorsque le coude est en flexion, ces mêmes repères, forme un triangle virtuel «triangle de Nélaton». (Fig n 2).

Epicondyle Condyle externe Tête radiale Trochlée Epitrochlée Cavité sigmoïde de l olécrane Apophyse coronoïde Lig annulaire Fig n 1 : Les trois articulations du coude Fig n 2 : Ligne de Malgaigne et triangle de Nelaton Il est à rappeler que le coude représente un important carrefour vasculo-nerveux (Fig n 3), avec : Artère humérale en avant Nerf radial en AV et DH Nerf médian en AV et DD Nerf cubital en AR et DD Fig n 3 : Le coude / carrefour vasculo-nerveux Chez le nourrisson, le coude est formé par une maquette cartilagineuse, Les noyaux épiphysaires apparaissent au fur et à mesure de la croissance. (Fig n 4) Condyle externe (2ans) Epitrochlée / tête radiale (6 ans) Le point throchléen / épicondyle (12 ans)

Ceci rend le diagnostic radiologique des lésions particulièrement difficile. En pratique, une radiographie du coude controlatéral, pourrait être d un certain apport pour aider à porter un diagnostic lésionnel. Chez le nouveau né on pourrait même faire appel à l échographie. Noyau épicondylien Noyau condylien externe Noyau épicondylien Noyau condylien externe 1 : Noyau condylien externe 4 : Noyau épicondylien 2 : Noyau épitrochléen 3 : Noyau trochléen Fig n 4 : Noyaux d ossification secondaires / Palette humérale de l enfant III. Type de description : Fracture supracondylienne du coude en extension chez l enfant Survenant à un âge moyen de 6 ans, la fracture supra-condylienne du coude représente en pratique un coude traumatisé sur deux. Le diagnostic en est aisé, le traitement doit se faire en urgence avec une réduction parfaite pour éviter les séquelles 1. Anapath : Le trait de fracture est transversal, extra-articulaire, il passe à travers la fossette olécrânienne qui représente une zone de faiblesse. Le périoste postérieur est respecté, il sert de charnière lors de la réduction du déplacement fracturaire. (Fig n 5) Périoste antérieur déchiré

Fig n 5 : schéma d une fracture supra-condylienne en extension 2.Mécanisme : Elle est surtout fréquente après une chute sur la main, poignet en hyper-extension et coude plus ou moins fléchi (Fig n 6). Fig n 6 : mécanisme à l origine d une fracture supra-condylienne du coude en extension 3.Symptomatologie clinique: Sur le plan fonctionnel, l enfant se présente avec l attitude classique du traumatisé du membre supérieur, l impotence fonctionnelle est totale. L examen physique, note une déformation du coude : le coude est élargi latéralement et paraît subluxé en arrière ; l avant-bras paraît raccourci (Fig n 7). La douleur est sus-articulaire, circonférentielle. Les rapports entre les trois repères osseux déjà mentionnés ne sont pas modifiés «triangle de Nelaton en flexion, ligne de Malgaigne en extension». Mais très rapidement l oedème souvent considérable masque la déformation. Le premier geste indispensable et essentiel est la vérification des pouls distaux. On procède aussi à un test de mobilité et de sensibilité des doigts. L état de la peau est également apprécié. Fig n 7 : Aspect clinique d une fracture supra-condylienne en extension

4. Etude radiologique Les radiographies du coude de face et de profil permettent de faire le diagnostic. En fonction de l'importance du déplacement, on détermine le type de la fracture selon la classification de Lagrange et Rigault (Fig n 8): Stade 1 : fracture non déplacée, seule la corticale antérieure est touchée Stade 2: bascule postérieure peu importante, les 2 corticales sont rompues Stade 3 : bascule importante mais les 2 fragments restent en contact Stade 4 : bascule importante, les 2 fragments ont perdu tout contact Stade 1 Fig n 8 : Différents stades de la classification de Lagrange et Rigault Il faut savoir que la radio du coude chez l enfant est difficile à interpréter du fait des noyaux d ossifications secondaires. Il ne faut pas confondre un trait de fracture avec un cartilage de conjugaison et en cas de doute on pourrait s aider par une radiographie du coude controlatéral. 5. Evolution complications 5.1. Complications immédiates Ouverture cutanée : par la pointe antérieure du fragment proximal, elle est rare (Fig n 9). Nerveuses : contusion ou élongation d un tronc veineux : médian, radial. Egalement rare. Vasculaires : liées au traumatisme de l artère humérale. Elle peut être comprimée, embrochée, voire déchirée. Ceci se traduit par la disparition des pouls distaux. il est impératif de faire une réduction du déplacement fracturaire en urgence. Deux situations se présentent alors : o Le plus souvent, le pouls revient après quelques minutes. C était donc une compression de l artère par déplacement de la fracture (Fig n 10).

o Le pouls ne revient pas après réduction. L artère est donc spasmée ou déchirée. Il faut alors faire une artériographie pour objectiver la lésion et la traiter immédiatement. Fig n 9 : Ouverture cutanée par la pointe du fragment proximal Fig n 10 : compression de N. médian et de l A. humérale 5.2. Complications secondaires Le syndrome Volkmann, complication redoutable qui engage le pronostic fonctionnel, voir vital du membre. Le déplacement secondaire est toujours possible après traitement orthopédique, des contrôles radiologiques hebdomadaires sont nécessaires, les trois premières semaines. Les clichés de contrôle sont parfois difficiles à lire : o il faut exiger, sur l incidence de profil, un rétablissement de l angle entre condyle externe et diaphyse humérale qui doit être de 45 en avant. o Il faut exiger, sur l incidence de face, un rétablissement du valgus physiologique du coude mais sur un coude plâtré en flexion, il est impossible de juger ce critère. Il faut avoir recours à l angle de Bauman entre l axe de l humérus et de la jonction du condyle externe et de la palette qui doit être de 70 (Fig n 11). Fig n 11 : Critères radiologiques de bonne réduction d une fracture supra-condylienne 5.3. Complications tardives Cal vicieux : il s agit essentiellement de déformation séquellaire en cubitus varus dont le retentissement est essentiellement esthétique (Fig n 12). Raideur du coude et ossifications péri-articulaires : sont rares chez l enfant, et sont souvent liée à des massages intempestifs.

Fig n 12 : Cal vicieux en Cubitus varus 6. Traitement Le bon traitement consiste en la réduction et la contention jusqu à consolidation. Pour les fractures peu ou pas déplacées (stade 1 et 2 de Lagrange et Rigault), on confectionne un plâtre brachio-antébachial à 90 de flexion (Fig n 13). Ce plâtre sera gardé pendant 4 à 6 semaines. Des contrôles radiologiques hebdomadaires pendant les trois premières semaines seront nécessaires pour dépister à temps, tout déplacement secondaire qui indiquerait alors le traitement chirurgical. Fig n 13 : Plâtre brachio-anté-brachial Les fractures déplacées nécessitent une réduction, celle-ci se fait sous anesthésié à ciel fermé et sous contrôle scopique. La réduction est obtenue par traction puis hyper flexion du coude, le périoste postérieur, non déchiré, sert de charnière pour cette réduction. La stabilisation sera faite par embrochage percutané. Un plâtre BAB sera ensuite confectionné. Broches et plâtre seront enlevés au bout de 4 à 6 semaines (Fig n 14). Fig n 14 : Réduction + embrochage d une fracture supra condylienne du coude IV. Autres fractures du coude chez l enfant 1) Les fractures du condyle externe La fracture du condyle externe du coude de l'enfant est relativement rare [10 % des fractures du coude]. Sur le plan anatomopathologique, cette fracture représente le type même d'une fracture Salter IV, elle emporte la joue externe de la trochlée, le condyle et l épicondyle (Fig n 15).

Fig n 15 : représentation schématique d une fracture du condyle externe réduite et stabilisée par broches a) Diagnostic Sur le plan clinique, l impotence fonctionnelle est totale avec œdème et douleur plus marqués sur le versant externe du coude. Le diagnostic est radiologique, il est d autant plus facile, que le déplacement fracturaire est important et que l enfant est grand (Fig n 16). Chez le petit enfant le piège est grand car le condyle est relativement peu ossifié et la fracture peut passer inaperçue. Le cliché comparatif est donc de mise. Fig n 16 : fracture déplacée du condyle externe b) Traitement L'immobilisation simple ne peut bénéficier qu'aux fractures non déplacées, à condition même qu'elle soit parfaitement surveillée et le moindre déplacement secondaire indiquera la fixation chirurgicale. La réduction avec brochage à ciel ouvert est indiquée chaque que la fracture est déplacée, elle permet réduction anatomique et stabilisation jusqu à consolidation. c) Complications Les complications immédiates sont relativement rares. Les complications tardives sont nombreuses. o La pseudarthrose peut être considérée comme la complication la plus redoutable des fractures du condyle externe. Le déplacement secondaire négligé ou le défaut de réduction en sont la principale cause.

o La nécrose du condyle externe complication iatrogène en rapport avec mauvaise technique chirurgicale o La déviation axiale est plus souvent secondaire à un défaut de réduction. 2) Les fractures de l épitrochlée C est une fracture du grand enfant, cliniquement, elle se traduit par des douleurs et un œdème sur le versant interne du coude, l impotence fonctionnelle est généralement totale. Le diagnostic est radiologique (Fig n 17), l importance du déplacement fracturaire est importante à analysée car conditionne les modalités thérapeutiques. Fig n 17 : Fracture de l épithrochlée peu déplacée Il est à noter qu une fracture de l épitrochlée peut être associée et masquée par une luxation traumatique du coude. Après réduction de la luxation du coude, l épitrochlée peut s incarcérer dans l interligne articulaire du coude (Fig n 18) et la fracture passe alors inaperçue. Il s agit d une situation grave, en effet, l épitrochlée incarcéré va être à l origine d importants dégâts cartilagineux ce qui engendrera douleurs et raideur séquellaires. Il est alors impératif de savoir éliminer une éventuelle fracture de l épithrochlée face à chaque luxation du coude même déjà réduite. Fig n 18 : Aspect radiographique et schématique d une incarcération de l épitrochlée Sur le plan thérapeutique, les fractures non déplacée seront traitées par simple immobilisation, les fractures à grand déplacement doivent être réduite et stabilisées par voie d abord interne. Enfin en présence d une incarcération de l épitrochlée, Il est impératif de faire désincarcération et synthèse en urgence. 3) Les fractures du col du radius Elle représente 4 à 10% de l ensemble des fractures du coude de l enfant. Le mécanisme est indirect, la douleur est plutôt externe, elle est exagérée à la pression directe sur la tête radiale

et à la prono-supination passive. Il est à noter que cette fracture est fréquemment associée à d autres lésions traumatiques (Fig n 19). Fig n 19 : fracture du col du radius associée à une fracture de la diaphyse cubitale Le traitement est orthopédique lorsque la fracture est peut ou pas déplacée, il consiste en une immobilisation par plâtre BAB pendant 3 à 4 semaine. Les fractures déplacées seront réduites et stabilisées par embrochage à ciel fermé, selon la technique de Métézeau schématisée cidessous (Fig n 20). Fig n 20 : réduction +embrochage d ine fracture du col du radius L évolution est généralement favorable mais des complications peuvent survenir, nous en citons la nécrose de la tête radiale, la pseudarthrose est l épiphysiodèse radiale supérieure. 4) Les fractures de l olécrane Fracture articulaire, elle succède généralement à un choc direct sur la face postérieure du coude, exceptionnellement à une violente contraction musculaire (triceps). L ouverture cutanée est fréquente. Cliniquement, l impotence fonctionnelle, l œdème et la douleur en regard de l olécrane évoquent le diagnostic. La radiographie du coude confirme le diagnostic et analyse le trait et le déplacement fracturaire. Le traitement est orthopédique face à une fracture non déplacée, il consiste en une immobilisation par un plâtre BAB à 60 de flexion. Une flexion plus importante serait à l origine d un déplacement secondaire par traction tricipitale sur le fragment proximal. Les fractures déplacées seront réduites et stabilisées chirurgicalement (Fig n 21).

Fig n 21 : fracture de l olécrane réduite et stabilisée par un haubanage 5) La fracture de Montéggia Elle associe une fracture du cubitus à une luxation de la tête radiale (Fig n 22). Sur le plan clinique, la fracture cubitale plus bruyante, prend souvent le devant de la scène et la luxation de la tête radiale est alors méconnue. Il ne faut jamais oublier la règle «devant toute facture isolée du cubitus, il faut éliminer une luxation de la tête radiale». Le diagnostic étant radiologique, nous rappelons que quelque soit la position de flexion/extension du coude, la ligne qui matérialise l axe de l extrémité supérieure du radius doit normalement passer par le milieu du condyle externe. Si ce n est pas le cas on pourra alors affirmer la luxation de la tête radiale (Fig n 23). Fig n 22 : Fracture de l extrémité supérieure du cubitus associée à une luxation de la tête radiale Fig n 23 : Normalement l axe du radius passe par le milieu du condyle externe Le traitement est généralement chirurgical, la réduction et la synthèse de la fracture cubitale permet le plus souvent une réduction automatique de la luxation de la tête radiale. 6) Les luxations du coude a) La vraie luxation du coude Elles représentent 10 % des lésions traumatiques du coude, il s agit d une urgence thérapeutique. Cliniquement, l impotence fonctionnelle est totale avec à l examen une désorganisation des rapports entre les repères osseux du coude (olécrane, épicondyle et épitrochlée). La radiographie (coude F+P) confirme le diagnostic (Fig n 24) et permet de chercher d éventuelles fractures associées, en particulier une fracture de l épitrochlée. La réduction doit se faire en urgence, elle sera suivie d une immobilisation par plâtre BAB qui sera gardé pendant quatre semaines.

Fig n 24 : Aspect radiologique d une luxation du coude b) La pronation douloureuse C'est une subluxation du ligament annulaire du coude qui s'interpose entre la tête radiale et le condyle. Sur le plan clinique, il s agit typiquement d un enfant de moins de 4 ans qui a subi un mouvement de traction dans l'axe de son avant-bras. A l examen on note une impotence fonctionnelle douloureuse du coude et de l'avant-bras avec une attitude en pronation, la mobilisation douce du coude en flexion-extension est indolore, on ne note ni déformation ni tuméfaction, la douleur est exacerbée par toute tentative de supination. Examens complémentaires Pas nécessaires si clinique typique Sinon, Radiographie du coude Face + Profil : Normale Traitement Manoeuvre de Broca : Mettre l'avant-bras en supination forcée puis fléchir le coude; On sent un claquement sous le pouce appuyé sur la tête radiale. V. Fractures du coude chez l adulte Les fractures du coude chez l adulte peuvent être schématiquement, superposées à celles de l enfant, cependant certaines particularités propres à l adulte méritent d être citées : Sur le plan radiologique, le coude de l adulte est mature et pose moins de problèmes diagnostiques. L adulte fait beaucoup plus de fractures sus et inter condyliennes, ce sont des fractures souvent complexes difficile à traitées (Fig n 25). Fig n 25 : Fractures sus et inter condylienne chez l adulte

L adulte fait plutôt des fractures de la tête du radius et non des fractures du col (Fig n 26). Fig n 26 : Fracture de la tête radiale chez l adulte Jamais de pronation douloureuse chez l adulte. Les complications vasculo-nerveuses et cutanées sont plus fréquentes chez l adulte sujet à des traumatismes plus violents. Le traitement des fractures du coude de l adulte est plus chirurgical que chez l enfant. Le but étant d assurer une réduction anatomique des lésions mais aussi une stabilisation solide permettant une rééducation précoce pour pouvoir récupérer une meilleure fonction. La rééducation est impérative après toute fracture du coude chez l adulte. Evaluation 1. La fracture supra condylienne en extension du coude chez l enfant : Est la plus fréquente des lésions traumatiques du coude chez l enfant. Est une fracture extra-articulaire dont le trait passe à travers la fossette olécrânienne. Elle entraîne une désorganisation de la ligne de Malgaigne et du triangle de Nelaton. Elle peut se compliquer d un syndrome de Volkmann. Est toujours traitée orthopédiquement 2. Sur le plan clinique certains des signes, cités ci-dessous sont en faveur d une fracture supra condylienne en extension du coude chez l enfant. Impotence fonctionnelle totale. Une désorganisation de la ligne de Malgaigne et du triangle de Nelaton. Une douleur sus articulaire du coude Une douleur en regard de la tête radiale. Aspect de subluxation postérieure du coude et un avant bras raccourci.

3. Dans le cadre d un traumatisme du coude chez un jeune enfant, la lecture des clichés radiologique est souvent difficile «ossification épiphysaire non encore achevée». En cas de doute diagnostique, il est logique. De refaire l examen clinique pour être mieux guidé lors de la lecture des clichés radiologiques. De demander une radiographie du coude controlatérale pour servir de référence. De demander un scanner du coude, il permet un diagnostic précis et rapide de toutes les lésions. De demander une IRM du coude, elle permet un diagnostic précis et rapide de toutes les lésions. 4. Face à une ischémie aigue compliquant une fracture supra condylienne en extension du coude chez l enfant. Les pouls radial et cubital homolatéraux sont absents. Il est impératif de pratiquer d emblé une artériographie du membre supérieur. Il faut plutôt, réduire le déplacement fracturaire en urgence et réévaluer l état vasculaire avant toute exploration radiologique vasculaire. II faut pratiquer une IRM du coude. Il faut faire une exploration vasculaire chirurgicale systématique de l artère humérale. 5. Le traitement d une fracture supra condylienne en extension du coude chez l enfant. Consiste en une immobilisation par un plâtre coude au corps pendant 6 semaines. Est toujours chirurgical, il consiste en une ostéosynthèse par plaque vissée Consiste une réduction, immobilisation puis une rééducation précoce et intensive. Peut en fonction de l importance du déplacement fracturaire, soit orthopédique soit chirurgical. 6. Cette radio a été pratiquée pour un enfant victime d un accident domestique: Il s agit d une radio du coude de profil. Elle montre une luxation du coude. Elle montre une fracture du condyle externe. Elle montre une pronation douloureuse. 7. La fracture du condyle externe du coude de l enfant: Est une fracture articulaire du coude. Douleur et tuméfaction sont plus marquées sur le versant externe du coude. Elle est traitée par plaque vissée. Elle peut se compliqué d une nécrose du condyle externe.

8. La fracture de l épitrochlée du coude de l enfant Est particulièrement fréquente chez le nourrisson. Elle peut être associée à une luxation du coude. Elle peut se compliqué d une incarcération intra articulaire. Sont traitement est toujours chirurgical. 9. La fracture de l olécrane de l enfant : Est une fracture articulaire du coude. Est souvent associée à des lésions cutanées postérieures du coude. Douleur et tuméfaction sont plus marquées sur le versant externe du coude Elle est traitée par un plâtre brachio anté brachial en hyper flexion du coude. 10. La radio de dessous, montre : Une fracture de Monteggia. Une luxation du coude. Une fracture du condyle externe. Une pronation douloureuse. Une fracture de l extrémité supérieure de cubitus et une luxation de la tête radiale. 11. La luxation traumatique du coude : Elle entraîne une désorganisation de la ligne de Malgaigne et du triangle de Nelaton. Elle peut s associer à une fracture de l épitrochlée Elle engendre un comblement du sillon delto-pectoral. Est une urgence thérapeutique. Son traitement est toujours chirurgical.