1 Quels sont les résultats des prothèses du genou? Quelles en sont les complications possibles? Quand faut-il mettre en place une prothèse du genou? Résultats - Complications - Indications des prothèses du genou èse Genou Résultats des prothèses de genou La qualité actuele des résultats des prothèses du genou est due à l avènement des prothèses unicompartimentales et des prothèses tri-compartimentales à glissement, utilisées maintenant depuis plus de 20 ans, ainsi qu à une meileure connaissance de la physiologie de l articulation du genou. Les résultats de cette prothèse ont maintenant atteint, et même dépassé ceux des prothèses de hanche qui constituent une véritable référence. Les résultats fonctionnels sont excellents dans 90% des cas : ils se jugent sur les douleurs, la mobilité du genou et la possibilité d utilisation du genou, en particulier pour la marche. Le but premier d une prothèse est en effet de soulager la douleur, c est la raison habituele de la décision de l opération. Dans 60% des cas on obtient une disparition complète des douleurs, dans 30% elles existent, mais de façon épisodique, souvent aux changements de temps, modérées, ne nécessitant aucun traitement antalgique. Enfin dans 10% des cas les douleurs sont un peu plus
2 importantes, pouvant justifier de temps en temps un traitement médical, mais sans qu il n existe d anomalies au niveau de la prothèse. Si la prothèse du genou soulage, elle permet aussi de récupérer une bonne mobilité du genou : les différentes publications montrent une récupération d une flexion moyenne de l ordre de 120, ce chiffre étant un peu supérieur pour les prothèses unicompartimentales. Soulagement des douleurs et récupération d une bonne mobilité permettent la reprise d une marche normale, sans cannes, et sans limitation de la distance parcourue, avec la possibilité de montée ou descente des escaliers. Ainsi peut-on mener une vie courante normale, et il est même possible de reprendre certaines activités physiques comme la natation, la bicyclette, le golf... Mais la mise en place d une prothèse n a pas pour but la reprise d activités sportives qui solicitent trop le genou et qui restent déconseilées pour ne pas compromettre l avenir de la prothèse. Les résultats fonctionnels insuffisants (10%), peuvent être dus à une des complications que nous reverrons, mais aussi, en l absence de complications, à des douleurs persistantes gênante, à une mobilité insuffisante avec une flexion inférieure à 90. Quels sont les résultats à long terme? Autrement dit, quelle est la durée de vie de ces prothèses? Le recul actuel de plus de 20 ans, pour les prothèses unicompartimentales et les prothèses à glissement, a confirmé qu eles pouvaient tenir aussi longtemps. Le risque de détérioration de la prothèse reste cependant proportionnel au temps, et également au poids de l'opéré ; cette détérioration se manifeste habituellement par une usure ou par un descellement, c est-à-dire par la mobilisation des éléments prothétiques par rapport à l os sur lequel ils reposent. Des études statistiques (étude de la «survie actuariele») montrent qu au bout de 10 ans, 80% à 90% des prothèses sont toujours en place. Toutes les prothèses ne tiennent donc pas 20 ans, mais l économie de la résection osseuse, observée lors de leur mise en place, rend possible un éventuel changement dans de bonnes conditions Complications des prothèses du genou Toute intervention chirurgicale quelle qu'elle soit comporte un certain risque de complications. Certaines ne sont pas spécifiques au type de l opération ele-même : ce sont les complications possibles de l anesthésie, le risque opératoire lié à l âge ou à l existence de maladies préexistantes. Un bilan médical préopératoire est bien entendu nécessaire pour mieux évaluer le risque potentiel et tenter de le limiter. D autres complications sont liées à la nature de l interventionelle-même, et c est sur celes-ci que nous insisterons. Eles peuvent survenir précocement, au cours de l opération, dans les premiers jours qui la suivent, ou tardivement des mois ou des années plus tard. Les complications per-opératoires
3 Eles sont exceptionneles, c est le cas d une blessure d une artère importante du membre inférieur (artère poplitée), ou d un nerf (en particulier le nerf sciatique poplité externe) lors d interventions difficiles. Rares sont aussi les difficultés opératoires à l origine d une fracture (fémorale ou tibiale) ou d une rupture ou désinsertion de l appareil extenseur (tendon rotulien, tendon quadricipital). Les complications précoces Genou - elles sont dominées par l infection. L infection constitue en effet le risque de toute opération. Au niveau du genou c est une complication grave, mais il faut souligner son caractère exceptionnel (0.1 à 0.5%). L injection récente de corticoides intra-articulaires (moins de deux mois) augmente le risque d infection. C est la surveilance au cours des premières semaines qui suivent l intervention qui permet de la dépister. Il importe d identifier le germe responsable pour mettre en route un traitement antibiotique adapté, qui est essentiel, mais qui ne peut à lui seul apporter la guérison : la survenue d une infection nécessite en effet une nouvele intervention pour effectuer un lavage soigneux de toute l articulation et de la prothèse. C est à ce prix que l on obtient habituelement la guérison de cette infection. Les autres complications précoces sont représentées par : La phlébite : cette formation d un cailot dans une veine peut parfois se produire en dépit d un traitement anticoagulant préventif. Cette complication entraîne elle-même un risque de survenue d une complication qui peut être grave : l embolie pulmonaire. L'hématome : le traitement anticoagulant est certes utile, mais il peut favoriser la survenue d une autre complication qu est l hématome. Cette colection de sang nécessite dans certains cas une nouvelle intervention pour évacuation. Le syndrome neuro-algo-dystrophique est encore plus rare : il se caractérise par une raideur précoce, accompagnée de douleurs et d oedème. Il peut nécessiter un traitement médical assez long. La raideur du genou peut survenir après toute intervention au niveau du genou, et en particulier après la mise en place d un prothèse, avec développement d adhérences dans l articulation. Les causes de cette raideur sont multiples : douleur post-opératoire, difficultés de la rééducation, inflammation importante du genou, survenue d'un hématome etc... Une mobilisation sous anesthésie peut dans certains cas être très utile pour améliorer la mobilité et les douleurs. C est un geste de très courte durée, qui consiste simplement à plier le genou, ce qui permet de rompre ces adhérences débutantes. La décision d'une mobilisation peut être prise assez rapidement après l intervention : il faut en effet la faire avant que les adhérences ne soient devenues trop résistantes.en général, cette mobilisation sous anesthésie s accompagne de la mise en place d un cathéter de péridurale à but anti-douleur permettant une mobilisation continue sur arthromoteur les premières 24h Les complications secondaires
4 Eles sont représentées par l infection, la raideur, et par des complications mécaniques de la prothèse : l infection tardiveest également très rare. Il importe de connaître ce risque, car il peut parfois être dû à une contamination de la prothèse par une infection située à distance ( abcès dentaire, infection urinaire, infection intestinale etc.). C est dire l importance du traitement rigoureux de toute infection microbienne quele qu'ele soit, chez un sujet porteur d une prothèse articulaire : il ne faut pas hésiter à consulter son médecin traitant en lui signalant la présence de la prothèse. Le traitement de ces infections tardives nécessite habituellement de changer la prothèse pour obtenir la guérison. Il est exceptionnel que l échec de cette reprise conduise à l arthrodèse (blocage du genou). La raideur à distance de l'intervention ne peut plus être traitée par une simple mobilisation sous anesthésie. Si cette raideur est importante et fonctionnellement gênante, il est possible d'envisager une arthrolyse (intervention qui consiste à sectionner les adhérences intraarticulaires à l'origine de la raideur). Les complications mécaniques mettent en jeu le fonctionnement de la prothèse, mais peuvent habituellement être traitées efficacement par un changement de prothèse. L'instabilité du genou est une complication possible de ces prothèses à glissement dont le fonctionnement repose sur le bon état ligamentaire du genou : il peut s agir d une instabilité rotulienne avec une rotule qui se luxe en dehors, ou d une instabilité entre le fémur et le tibia. L'usure. C est le risque inhérent à toute prothèse : l utilisation de prothèses avec des patins mobiles ou une plateforme rotatoire semble en avoir diminué la fréquence. Le risque de cette complication, ainsi que de la suivante, est bien sûr fonction de la durée d utilisation de la prothèse. Le descellement. C est l apparition d une mobilité anormale entre la prothèse et l os au niveau duquel ele est ancrée, à l origine de douleurs. Cette complication peut survenir avec une prothèse cimentée, mais également avec une prothèse sans ciment pour laquele c est la repousse osseuse au niveau de la prothèse qui assure son maintien les fractures. Un traumatisme peut être à l origine d une fracture du fémur, du tibia ou de la rotule, au contact de la prothèse. Peuvent également exister des fractures de la prothèse ellemême, parfois sans choc, véritables fractures «de fatigue» du matériel. Cette longue énumération des complications ne doit cependant pas faire oublier leur rareté et la qualité habituelle des résultats obtenus par les prothèses du genou. Indications: quand faut-il opérer et mettre une prothèse? La réponse est simple : quand on a trop mal! Le problème est en effet de savoir quand le traitement médical doit être arrêté et l intervention décidée. C est habituelement lors de l apparition des douleurs quece traitement médical à été
5 mis en route. Son but essentiel est le soulagement des douleurs, mais il reste sans action directe sur les lésions cartilagineuses : il est donc sans effet sur l arthrose ele-même dont il ne modifie pas l évolution. C est la douleur qui constitue l argument fondamental de la décision chirurgicale. Or personne, ni le médecin, ni le chirurgien, ni même la famile et l entourage, ne peut mieux analyser cette douleur que le patient lui-même ; c est dire que la décision, certes fruit d un dialogue avec l entourage et le médecin, ne peut être prise que par le patient. On conçoit l importance de l information médicale dans l élaboration de cette décision : cette information doit bien sûr indiquer les bons résultats que l on peut attendre, mais aussi les risques inhérents à cette intervention, qui peuvent être majorés par l âge ou des antécédents médicaux. Il faut se méfier d indications opératoires qui seraient prises dans un but uniquement «préventif» : il ne faut pas par exemple décider de faire cette opération par peur d avoir à la faire à un âge plus avancé. Il ne faut pas non plus opérer précocement par crainte que l arthrose ne s aggrave, alors que l état fonctionnel est encore supportable. Rappelons que la prothèse «remplace» le cartilage abîmé de l articulation, quele que soit l importance des lésions. Aussi l intervention reste très longtemps possible dans de bonnes conditions de réalisation même si l usure du cartilage s aggrave. Il ne faudrait cependant pas laisser évoluer un genou vers une dégradation extrême, avec des déformations importantes qui rendraient alors plus difficile l opération : si ce risque évolutif existait, une surveilance radiologique du genou permettrait de guider la décision de l opération. L'âge est un élément important qui doit moduler la décision opératoire. On a vu que la prothèse du genou avait une durée de vie variable en raison du risque d'usure ou de descellement. Mettre une prothèse à un sujet jeune fait courir le risque d'une détérioration de sa prothèse car, jeune et actif, il va s'en servir longtemps et beaucoup. C'est la raison pour laquelle les chirurgiens, souhaitant éviter une deuxième opération ultérieure qui est toujours plus délicate, déconseillent cette intervention lorsque l'on est trop jeune. Il est donc préférable d'opérer le plus tard possible, en sachant qu'il n'est pas possible de fixer des chiffres d'âges limites dans la mesure où interviennent également l'intensité des douleurs, l'importance de l'arthrose et de la déformation, la cause de l'atteinte articulaire... Enfin, chez un sujet jeune, l'ostéotomie, chaque fois que son indication est bonne, est préférable à la prothèse. Grâce à ces informations sur les prothèses du genou, il est possible de prendre une éventuele décision chirurgicale en fonction de son âge et de de l importance de ses douleurs et de leur retentissement sur la vie quotidienne. Il n y a aucune raison d opérer trop tôt si la gêne fonctionnele ne le nécessite pas. Mais, sachant la qualité des résultats que l on peut espérer en 2003, il serait dommage, surtout si l'on est âgé, de ne pas profiter d'une prothèse du genou si les douleurs et la déformation du genou étaient importantes. (remerciements au Dr Vincent Chassaing http://www.genou.com/ ) Le service d orthopédie du CHHF