NUTRITION ENTERALE A DOMICILE

NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Corinne BOUTELOUP MCU-PH Service d Hépato-gastroentérologie Service de Nutrition Clinique CHU Clermont-Ferrand Unité de Nutrition Humaine, UMR-1019, CRNH Auvergne

INTRODUCTION Alternative à l hospitalisation prolongée, la NAD est indispensable quand les patients sont dépendants des thérapeutiques nutritionnelles. Plusieurs évolutions réglementaires de la NED sur les dernières années ont permis d apporter des améliorations notables CBouteloup DIUE mars 2011 2

HISTORIQUE Avant 1988 Pas d organisation Notion de Gavage (cuisine ou familles) Alimentation très insuffisante et déséquilibrée Quelques prises en charge de nutriments selon le bon vouloir des Caisses d Assurance Maladie CBouteloup DIUE mars 2011 3

HISTORIQUE Circulaires 1988 /1993 prescription réservée aux praticiens hospitaliers de certaines spécialités nutriments délivrés uniquement par les pharmacies hospitalières pompes: pharmacies hospitalières nommées par le préfet CBouteloup DIUE mars 2011 4

HISTORIQUE Circulaires 1988 /1993 Points positifs Prise en charge des nutriments et (éventuellement) des pompes nutritives Solutions nutritives industrielles de qualité Points négatifs : Prescriptions réservées aux hôpitaux publics Pas de prestation (installation, livraison ) Interprétation variable de la circulaire par les CPAM : pompes obligatoires ou refusées Suivi nutritionnel aléatoire CBouteloup DIUE mars 2011 5

HISTORIQUE Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile Prescription : Elargissement des prescripteurs après consultation ou hospitalisation dans un service de soin, d un établissement public ou privé, spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle. Précision sur la durée Prescription initiale pour 3 mois maximum, puis annuelle après évaluation. CBouteloup DIUE mars 2011 6

HISTORIQUE Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile Prestation: prestaires de service (LPPR) fourniture des nutriments et consommables prestation technique (livraison-entretien) prestation administrative (gestion dossier) prestation générale (conseil-éducation) 2 forfaits hebdomadaires avec ou sans pompe Nutriments : LPPR Sondes naso-gastrique et boutons de gastrostomie : LPPR CBouteloup DIUE mars 2011 7

HISTORIQUE Points positifs Libéralisation de la prescription Prestation complète encadrée (livraison, éducation, suivi) Faisabilité d une NED de qualité sur l ensemble du territoire Points négatifs Compétence et qualification du prescripteur non précisées Suivi nutritionnel non précisé Difficultés parfois pour les prestataires à contacter le prescripteur pour les renouvellements, l adaptation de la NE médecin traitant CBouteloup DIUE mars 2011 8

REGLEMENTATION ACTUELLE Arrêté du 9 novembre 2009 relatif à la modification de la procédure d inscription et des conditions de prise en charge de l alimentation non physiologique JO 17 novembre 2009 Arrêté du 19 février 2010 rectifiant l arrêté du 9 novembre 2009 Qualité du prescripteur - Pour les adultes : médecin hospitalier public ou privé - Pour les enfants : pédiatre ou anesthésiste exerçant dans un service de pédiatrie d un établissement public ou privé CBouteloup DIUE mars 2011 9

REGLEMENTATION ACTUELLE Indications chez l adulte Malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères suivants : - adulte de moins de 70 ans : perte de poids 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois ou IMC 18,5 (hors maigreur constitutionnelle) - adulte de plus de 70 ans : critères HAS Malades ayant un risque significatif de dénutrition en raison d une incapacité à couvrir ses besoins nutritionnels en raison de la présence d un ou plusieurs des 3 mécanismes suivants : - apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés ou mesurés - hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme - syndrome de malabsorption CBouteloup DIUE mars 2011 10

REGLEMENTATION ACTUELLE Indications chez l enfant de moins de 16 ans Malades dont la fonction intestinale est normale mais dénutris selon les critères suivants : - rapport poids/taille < 90% ou un rapport taille/âge < 95% - stagnation pondérale par classe d âge Malades ayant un risque significatif de dénutrition en raison d une incapacité à couvrir ses besoins nutritionnels en raison de la présence d un ou plusieurs des 3 mécanismes suivants : - apports spontanés insuffisants par rapport aux besoins estimés ou mesurés - hypermétabolisme et/ou hypercatabolisme - syndrome de malabsorption CBouteloup DIUE mars 2011 11

REGLEMENTATION ACTUELLE 3 forfaits Prestation -Forfait de première installation : durée de 14 jours ; une seule fois par malade. S ajoute aux forfaits hebdomadaires - Forfait hebdomadaire sans pompe (gravité) - Forfait hebdomadaire avec pompe CBouteloup DIUE mars 2011 12

REGLEMENTATION ACTUELLE Forfait de 1 ère installation Forfaits hebdo Avant sortie J0 Obligations du prestataire Coordination et organisation du retour à domicile Visite d installation à domicile par un personnel compétent au sens de l article D. 5232-1 du CSP Formation, éducation, fourniture d un livret de NED et d un carnet de suivi. Livraison des mélanges nutritifs, consommables et matériels pour 14 j. J2 J3 Appel téléphonique Vérification des bonnes pratiques, tolérance. J14 M3, M6, M9, M12 M18,M24 M30,M36. Visite à domicile (fin forfait première installation) Visite à domicile NB : pour l enfant, S6 puis tous les 3 mois Visite à domicile Information du prescripteur pour renouvellement prescription Livraison pour 28 jours Livraison tous les 28 jours Astreinte téléphonique 24h/24, 7j/7 Gestion administrative du dossier Surveillance de la bonne utilisation des mélanges et de leur consommation Information écrite au prescripteur CBouteloup DIUE mars 2011 13

REGLEMENTATION ACTUELLE Liste des accessoires et consommables inclus dans les forfaits Tubulure adaptée 1 par jour Seringue à embout conique ou luer-lock 60 ml : 8 à 10/mois Seringue de 5 ml ou 10 ml, le cas échéant : 10/mois Obturateur pour sonde nasodigestive : 4/mois Connecteur pour sonde de stomie : 4/an Poche à eau et sa tubulure, si une hydratation est nécessaire : 8/mois Clamp : 1 à 2/an Dispositif nécessaire à la fixation externe des sondes nasodigestives et des sondes de stomie Raccord sonde/seringue : 4 par mois CBouteloup DIUE mars 2011 14

REGLEMENTATION ACTUELLE La prescription Adulte J0 J14 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 24 mois H H H réévaluation MT MT H réévaluation H réévaluation Enfant J0 J14 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 15 mois 18 mois 21 mois H H H MT MT MT réévaluation CBouteloup DIUE mars 2011 15

REGLEMENTATION ACTUELLE Réévaluation de la prescription Poids + chez les enfants, taille et maturation pubertaire État nutritionnel Évolution de la pathologie Tolérance de la nutrition entérale Observance de la nutrition entérale Evaluation des apports alimentaires oraux, le cas échéant CBouteloup DIUE mars 2011 16

REGLEMENTATION ACTUELLE En pratique, ordonnances à rédiger Ordonnance destinée au prestataire Forfait hebdomadaire sans pompe ou avec pompe + forfait de 1 ère installation pour la prescription initiale Les mélanges nutritifs : type, quantité, débit, horaires L hydratation : quantité, modalités Les dispositifs médicaux d administration (SNG, sondes de gastrostomie, boutons) Le pied à sérum mobile Ordonnance pour IDE libérale branchements/débranchements de la NE soins de sondes Ordonnance pour la pharmacie médicaments, pansements, antiseptiques... CBouteloup DIUE mars 2011 17

REGLEMENTATION ACTUELLE Indications du forfait avec pompe Malades à risque de régurgitation; Alimentation nocturne; Alimentation en site jéjunal ; Malades gastrectomisés; Trouble de la conscience sévère; Maldigestion, malabsorption, troubles moteurs intestinaux; Intolérance à la nutrition par gravité (diarrhée, reflux, inhalation, météorisme douloureux; Malades et entourage dans l incapacité physique de gérer une NED par gravité; Troubles de l équilibre glycémique; Enfant de moins de 16 ans; CBouteloup DIUE mars 2011 18

REGLEMENTATION ACTUELLE Dispositifs médicaux en sus des forfaits À rajouter sur l ordonnance du prestataire Bouton de gastrostomie et de jéjunostomie silicone ou polyuréthane, CH 9 à 24 2 à 4 par an NE de moyenne ou longue durée (> 3 mois), chez adultes ou enfants ayant une vie active, sociale, professionnelle ou scolaire et qui pourront en tirer bénéfice en termes d esthétisme et de qualité de vie La maturation du trajet doit être obtenue (> 2 mois) + accessoires : prolongateurs (1/semaine) et seringues CBouteloup DIUE mars 2011 19

REGLEMENTATION ACTUELLE Dispositifs médicaux en sus des forfaits À rajouter sur l ordonnance du prestataire Sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale Pour les NE de courte durée > 3 mois ou en cas de contre-indications ou d impossibilité de mise en place de gastrostomie ou jéjunostomie En silicone ou polyuréthane, radioopaque, Ch 6 à 14, lestée ou non, avec ou sans guide En PVC uniquement chez l enfant de moins de 16 ans sous condition qu elle soit changée au moins toutes les 48h. Sondes de gastrostomie ou de jéjunostomie En silicone ou polyuréthane, Ch 9 à 24 Remplacement d une sonde (GPE, GPR, chir) détériorée par l usage Changement 2 à 4 fois par an CBouteloup DIUE mars 2011 20

REGLEMENTATION ACTUELLE Solutions de nutrition entérale 2 lignes génériques pour adultes - Mélanges polymériques normoprotidiques : Protéines : 12% < P 16% AET Energie : hypoénergétique : 0,5 0,9 kcal/ml (30-35% L) normoénergétique : 0,9 1,2 kcal/ml hyperénergétique : 1,2 1,6 kcal/ml avec ou sans fibres, sans lactose - Mélanges polymériques hyperprotidiques Protéines : 16% < P 20% AET Energie : normoénergétique : 0,9 1,2 kcal/ml (30-35% L) hyperénergétique : 1,2 1,6 kcal/ml avec ou sans fibres, sans lactose 4 lignes génériques pour enfants CBouteloup DIUE mars 2011 21

REGLEMENTATION ACTUELLE Mélanges inscrits sous nom de marque IMPACT ENTERAL Patients ayant une chirurgie digestive carcinologique majeure programmée : - en préopératoire, chez tous les patients quel que soit l état nutritionnel - en postopératoire, chez les patients dénutris Prescription par : - un oncologue - un anesthésiste-réanimateur - un gastroentérologue - un chirurgien digestif MODULEN IBD pour adulte et enfant > 5ans atteints de maladie de Crohn Solutions semi-élémentaires Solutions pour troubles de la glycémie CBouteloup DIUE mars 2011 22

NUTRITION ENTERALE A DOMICILE Indications et résultats CBouteloup DIUE mars 2011 23

Le Marché français de la NED... 2005 : environ 10 000 à 12 000* patients Marché en croissance de 2 à 5% * Source Synalam CBouteloup DIUE mars 2011 24

Indications Hébuterne et al Clin Nutr 2003 Étude européenne 1397 patients dont 532 patients de 4 centres français (Angoulême, Nice, Poitiers, Rouen) 13 % 1,7 % 1,5 % 13 % 33,6 % 37,2 % cancer ORL neurologie digestif gériatrie SIDA divers CBouteloup DIUE mars 2011 25

Indications Hébuterne et al Clin Nutr 2003 Étude européenne 1397 patients dont 532 patients de 4 centres français (Angoulême, Nice, Poitiers, Rouen) 1,5 % 1,7 % Variabilité inter-pays 13 % GB : 174 patients Neurologie 67,2% ORL 12,6% 33,6 % Allemagne 13 % : 126 patients Neurologie 8,7% ORL 57,1% Principale raison de la NED = dysphagie 80% 37,2 % cancer ORL neurologie digestif gériatrie SIDA divers CBouteloup DIUE mars 2011 26

Indications Italie 2005 Pironi Clin Nutr 2007 CBouteloup DIUE mars 2011 27

Indications Hébuterne et al Clin Nutr 2003 % 40 30 20 10 0 Répartition par classe d âge 16-40 ans 41-65 ans 66-80 ans > 80 ans Sex ratio H/F = 1,62 CBouteloup DIUE mars 2011 28

Voies d abord digestif Hébuterne et al Clin Nutr 2003 1397 patients européens 60 50 40 30 20 10 0 SNG GPE jéjuno chir Autres = gastrostomie chirurgicales ou radiologiques et jéjunostomies percutanées endoscopiques autres CBouteloup DIUE mars 2011 29

Modalités d administration Hébuterne et al Clin Nutr 2003 1397 patients européens 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 cyclique nocturne cyclique diurne bolus continue CBouteloup DIUE mars 2011 30

Modalités d administration Données prestataire 2005 80,0% 70,0% 73.2 % 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% Pompe Gravité 26.8% 20,0% 10,0% janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05 sept-05 oct-05 nov-05 déc-05 janv-06 févr-06 0,0% CBouteloup DIUE mars 2011 31

Solutions nutritives données prestataire 2005 60% 50% 40% 30% 20% Standard hyperenergétiques Specifiques 10% 0% janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05 sept-05 oct-05 nov-05 déc-05 janv-06 févr-06 CBouteloup DIUE mars 2011 32

Réalisation de la NED Hébuterne et al Clin Nutr 2003 1397 patients européens 40 35 30 25 20 15 10 5 0 patient famille IDE autres CBouteloup DIUE mars 2011 33

Durée de la prise en charge en NED > 6 mois 15% 15% 5% > 1 an 24% % <1 mois 1mois<%<3mois 3mois<%<6mois 6mois<%<12mois 12mois<%<36mois % > 36 mois 19% 22% Durée moyenne = 6 mois Arrêts dus au décès = 52% données NHC 2005 CBouteloup DIUE mars 2011 34

Durée de la prise en charge Cabrit et al NCM 2005 Centre de Forcilles 07/1990 12/2004 : n = 7191 patients Durée moyenne = 251 j ± 469 j Schneider et al JPEN 2001 1990 1996 : n = 417 patients Durée moyenne = 242 j ± 494 j 8 mois CBouteloup DIUE mars 2011 35

Enquête juin 2010 Centre Total > 1 an > 3 ans > 5 ans Reims 120-130 61% 30% 13% Limoges 30 67% 33% 17% Nice 150 54,7% 23,3% 12,7% Clermont 92 57,6% 34,8% 21,3% Nancy 300 24 % 5% 2% Nantes? (25/mois) 15% 5% 2% CBouteloup DIUE mars 2011 36

Incidence des réhospitalisations chez les patients en NED réhospitalisations/patient-année 3 2,5 2 1,5 1 0,5 liées à la NE non liées à la NE 0 Neurologie n=1134 Cancer n=1644 Howard et al Gastroenterology 1995 CBouteloup DIUE mars 2011 37

Devenir en Pédiatrie Clin Nutr 2005 Age à la mise en place de la NED <1 an : 27% <10 ans 75% Âge moyen 5,3 ± 5,7 ans Indications 35% Pathologies digestives 35% Pathologies neuro-musculaires 11% cancers 9% divers Voies d abord digestive 53% SNG 41% GPE 1% jéjunostomie 5% inconnue CBouteloup DIUE mars 2011 38

Devenir en Pédiatrie Clin Nutr 2005 60% 46% CBouteloup DIUE mars 2011 39

Qualité de vie des malades en NEAD évaluée par le SF36 General population HEN patients 100 * P < 0.05 when compared to general population 80 60 40 * * * * * * * * 20 0 PF BP VT RE MCS Schneider et al Clin Nutr 2000 CBouteloup DIUE mars 2011 40

Qualité de vie des malades en NEAD évaluée par l EuroQol EQ-5D index * P < 0.05 when compared to general population Visual analog scale 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0.85 * 0.51 100 80 60 40 20 0 82.5 * 48.9 General population HEN patients General population HEN patients CBouteloup DIUE mars 2011 41 Schneider et al. Clin Nutr 2000

Etude prospective multicentrique évaluant l impact de la NEAD sur la qualité de vie des malades Groupe d étude de la qualité de vie en nutrition entérale à domicile CBouteloup DIUE mars 2011 42

Population étudiée 331 malades ont été inclus 23 centres 193 sont analysables (58%) Raison de l exclusion des 138 malades Age < 18 ans (n=2) Absence de données à M0 (n=25) Absence de données à M1 : exclu si hospitalisé 5 jours consécutifs ou plus pendant le premier mois (n =111) Analyse de 193 malades per protocole CBouteloup DIUE mars 2011 43

Description de la population 132 hommes et 61 femmes 59 ± 13 ans Indice de Karnofsky médian : 80 (10-100) 68,9% ont une affection évolutive 72 % ont un cancer 32,8% sont en cours de radiothérapie 40,9% sont en cours de chimiothérapie 23% sont sous morphiniques 6,3% ont un pronostic vital engagé à court terme CBouteloup DIUE mars 2011 44

Maladies sous-jacentes Associations Autres Digestive Neurologique Carence d'apport Cancer ORL/œsophage CBouteloup DIUE mars 2011 45

Tolérance de la NEAD 140 malades ont été suivis 3 mois et 53 entre 1 et 3 mois Motifs d arrêts Non nécessité de poursuivre la NEAD (n=17) Décès (n=14) Refus de poursuivre l étude (n=13) Intolérance digestive (n=2) Nécessité d enlever la sonde (n=7) Aucun décès attribué à la NEAD CBouteloup DIUE mars 2011 46

Complications liées à la sonde 22 malades (11,4%) ont présenté une complication liée à la sonde 13 ont été hospitalisés. 7 retraits définitifs et 5 changements de sonde 6 5 4 3 2 1 Nombre de malades 0 Obstruction Douleur Migration Fuite péristomiale Infection ORL infection péristomiale Perforation de la sonde CBouteloup DIUE mars 2011 47

Complications non liées à la sonde 28 malades (14,5%) ont présenté une complication non liée à la sonde 9 ont été hospitalisés 9 8 7 Nombre de malades 6 5 4 3 2 1 0 Constipation Diarrhée Vomissements Pneumopathie Autre CBouteloup DIUE mars 2011 48

Domaines mesurés par le SF36 à M0, M1 et M3 70 60 50 Score 40 30 20 M0 M1 M3 10 Activité Physique Limitations dues à l'état physique Douleurs Physiques Santé Perçue Vitalité Vie et relation avec les autres Limitations dues à l'état psychique Santé psychique CBouteloup DIUE mars 2011 49

Evolution des domaines mesurés par le SF36 Différence entre M0 et M1 ou M3 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0-2 Activité physique * * Limitations dues à l'activité physique * * Douleurs physiques * * Santé perçue Vitalité Vie et relation avec les autres * * * : P<0,05 Limitations dues à l'état psychique * * Santé psychique M1 M3 CBouteloup DIUE mars 2011 50

Evolution de l EQ5D et de l EVA à M1 et à M3 0,07 7 0,06 * 6 * Evolution de l EQ-5D (0-1) 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0-0,01 M1 M3 Evolution de l'eva (0-100) 5 4 3 2 1-0,02 Score global * 0 M1 M3 EVA : P<0,05 par rapport à M0 CBouteloup DIUE mars 2011 51

Gêne liée à la NEAD 100% 80% M1 60% 40% NSP Non Oui 20% 0% 100% La NEAD vous gêne-t-elle? Etes-vous gêné par la sonde? Etes-vous gêné par la pompe? Etes-vous gêné par les manipulations? 80% M3 60% 40% NSP Non Oui 20% 0% La NEAD vous gêne-t-elle? Etes-vous gêné par la sonde Etes-vous gêné par la Etes-vous gêné par les CBouteloup? DIUE mars pompe 2011? manipulations? 52

Contraintes liées à la NEAD M1 M3 Pourcentage des malades(%) Pourcentage des malades(%) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 40% 20% Etes-vous gêné par des contraintes? Avez-vous diminué vos activités? Perdez-vous du temps? Avez-vous modifié l'agencement de votre logement? NSP Non Oui NSP Non Oui 0% Etes-vous gêné par des contraintes? Avez-vous diminué vos activités? Perdez-vous du temps? Avez-vous modifié l'agencement de votre CBouteloup DIUE mars 2011 logement? 53

Perception de l entourage en NEAD Pourcentage des malades(%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Positive Indifférente Négative 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Positive Indifférente Négative 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Positive Indifférente Négative 0% 0% 0% M1 M3 M1 M3 M1 M3 Conjoint Enfants Autres parents Pourcentage des malades(%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Positive Indifférente Négative Positive Indifférente Négative Pourcentage des malades(%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% M1 M3 M1 M3 Amis/voisins CBouteloup DIUE mars Autre 2011 intervenants 54

Satisfaction à la fin de l étude 100% Oui Non NSP Pourcentage des malades(%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Etes-vous satisfait de la prise en charge? Etes-vous satisfait des prestations? Vous sentez-vous en sécurité en NEAD? CBouteloup DIUE mars 2011 55

En définitive, la NEAD a été : très bénéfique, assez bénéfique, un peu bénéfique, pas bénéfique, une mauvaise chose pour vous? Nombre de malades 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 74 56 11 1 0 Très bénéfique Assez bénéfique Un peu bénéfique Pas bénéfique Une mauvaise chose CBouteloup DIUE mars 2011 56