Pied neurologique central F. COROIAN, B. COULET, I. LAFFONT Département MPR CHRU MONTPELLIER Enseignements nationaux DES/DIU de MPR COFEMER Montpellier,2015
Troubles de la commande volontaire, spasticité, rétractions Perte de l équilibre statique ou dynamique entre les muscles agonistes et antagonistes Différentes formes anatomo-cliniques de pied hémiplégique Conséquences fonctionnelles Douleurs Conflit pied-chaussure
Équilibre agoniste-antagoniste Releveurs du pied Tibial antérieur Extenseur commun des orteils Varisants Tibial antérieur Tibial postérieur Triceps sural Fibulaires Valgisant s Triceps sural Fléchisseur commun des orteils Fibulaires Fléchisseurs plantaires
Couple de torsion Articulation sous talienne et talonaviculaire Déformation de la voûte plantaire lors de la marche Rôle des muscles fibulaires stabilité latérale pronosupination du pied
Pied neurologique central : formes cliniques Spastique
Pied équin spastique, rétracté ou mixte Spasticité soléaire et/ou gastrocnémiens Spasticité du triceps associée à la rétraction du tendon d Achille Dès la phase précoce post AVC/TC Conséquences: Récupération de la marche à la phase initiale Qualité de la marche à la phase tardive Douleurs: métatarsalgies perimalléolaires Contact initial par l avant pied L appui est plantigrade lors du temps portant Insuffisance de propulsion Recurvatum du genou
Pied équin mixte, pied équin rétracté Équin de l avant pied (pied creux) Hyperactivité /rétraction des m. intrinséques (griffe d orteils et adduction hallux) LF, LEH (vérticalisation du M1) LF: Saillie du tendon en rétromalléolaire valgus de l arrière pied LEH: hyperextension MTP1
Equin «utile»: déficit quadricipital ou fessier: utile pour le verrouillage du genou en chaîne fermée déficit fléchisseurs de hanche: utile pour la propulsion Equin «de compensation»: ILMI Faux équin: schéma de marche avec flexion des genoux/ Hanches! Risque d aggravation fonctionnelle en cas de traitement isolé du pied
Varus de l arrière pied déséquilibre en faveur des varisants ( TA, TP, TS, LFO, LFH) au dépens de valgisants adduction de l avant pied et fermeture de l arche interne Contact initial sur le bord externe du pied, voir par le 5eme orteil L appui lors du temps portant n est plus plantigrade, et le temps portant est instable Insuffisance de propulsion! Rotation interne hanche
Varus actif Contraction du Tibial antérieur avec action varisante lors de la phase oscillante Appui monopodal plantigrade
Pied varus-équin Équin : spasticité du triceps sural +/- rétraction du tendon d Achille varus de l arrière pied: déséquilibre en faveur des varisants au dépens des valgisants Conséquences: accrochage du pied lors de la phase oscillante instabilité à l appui
Pied spastique varus-équin
Pied plat valgus Causes: Rétraction du tendon d Achille ou hypertonie du triceps avec bascule du bloc calcanéo-pédieux Hypertonie des muscles valgisants Clonus à la hase oscillante de la marche Long fibulaire: clonus à la pression à la tête du M1 Court fibulaire: clonus à la pression latérale du M5! M Long fibulaire : fléchisseur plantaire lors d un déficit sévère du TS) Déficit du m. Tibial postérieur (postchirurgical) Retentissement sur: avant pied: hallux valgus Talo-crurale: diastisis tibiofibullaire fémuro-tibiale
Fonctionnellement bien toléré Peut être responsable des: Douleurs d appui internes sur la tête du talus Douleurs sous-malléolaires latérales Douleurs de l avant pied (hallux valgus) Conséquences sur la marche Temps portant: valgus passif de l arrière pied avec insuffisance du tibial postérieur Contact initial avec valgus de l arrière-pied et supinatus de l avant pied par déséquilibre varisants-valgisants Appui plantigrade qui peut être instable
Déformations des orteils Griffe des orteils extrinsèque (présente parfois uniquement en chaine fermée) flexion IPD déformation augmentée en flexion dorsale de cheville intrinsèque flexion IPP et MTP extension IPD (atteinte isolée du court fléchisseur) déformation independante de la position de la cheville
Déformations des orteils Hallux valgus Infraductus (le plus fréquent) supraductus (hypertonie de l extenseur) Peut faciliter le pas chez les PC avec déficit proximal Quintus abductus Hypertonie sur l adducteur du cinquièmes orteil Pied dystonique Déformations complexes Variabilité: varus chaîne fermée- valgus en chaîne ouverte Risque de hypercorrection par dystonie de l antagoniste
La prise en charge du pied neurologique central Évaluation Interrogatoire : gêne et atteintes du patient Examen clinique Blocs moteurs Évaluation fonctionnelle Médico-chirurgicale Traitement objectifs technique information du patient
Pied neurologique central: évaluation Examen clinique Neurologique: - commande volontaire Tibial antérieur : qualité de la commande effet varisant Fibulaires
Spasticité : triceps sural soléaire : équin identique GT/GF; soléaire et gastrocnémiens :équin existant GF, majoré GT; gastrocnémien seul: équin GT se réduisant en GF tibial postérieur fléchisseurs des orteils quadriceps Dystonie Mouvements anormaux Sensibilité profonde Syndrome cerebelleux Equilibre assis Equilibre postural debout
Orthopédique - amplitudes articulaires - rétractions tendineuses - medio-pied (douleurs à la mobilisation, à la palpation sinus tarsi) Examen cutané - points d hyperappui - conflit pied-chaussure Examen vasculaire Douleur (EVA, DN4)
Examen podologique : statique arrière/avant pied Examen de la chaussure Examen en décubitus et debout Étude du schéma de marche: chaussé / pied nu Avec ou sans canne Schéma en extension (inhibition du recrutement du TA) ou flexion TA automatique Attaque du pas Stabilité de l appui Équin résiduel et le varus Effondrement de l arche interne Coordination et équilibre Utilité de la déformation! Vidéo Echelles: FAC, ABILOCO
Radiographie du pied Evaluation fonctionnelle: paramètres spatio-temporels de la marche (vitesse,cadence, temps d appui monopodal) Evaluation clinique: vitesse de marche /10m test de 6 min/2 min test de 25 pieds Analyse instrumentale - Locomètre - Gaitrite - AQM EMG: moment d action des différents muscles
Blocs moteurs: sous électrostimulation (0,3-0,5 ma) sélectifs objectif: apprécier l importance des rétractions évaluer la force des muscles antagonistes prédictifs de l efficacité - de la toxine botulinique - de la neurotomie Ex: nerf tibial postérieur branches motrices des gastrocnémiens branche motrice du soléaire bloc du nerf tibial au niveau du canal tarsien
Pied neurologique central: prise en charge multidisciplinaire Médicale Appareillage Chaussure orthopédique Kinésithérapie Chirurgicale
Pied neurologique central: traitement médical Injection de toxine botulique en première intention si spasticité focale dès la phase précoce: prévention des rétractions évaluation écologique
Technique d injection - repérage EMG électrostimulation+++ échographique - Pas de repérage anatomique simple - PEC de la douleur: Emla, Meopa
Neurolyse chimique: phénolisation des branches motrices
Kinésithérapie inhibition de la spasticité renforcement des antagonistes W du schéma de marche Appareillage Orthèses plantaires (correction chez l enfant) Chaussure sur mesure
Pied neurologique central: traitement chirurgical Proposé souvent à la phase chronique Objectifs : ablation appareillage amélioration de la marche. Différentes estes: tendineux/osseux/neurotomie choix en fonction de l importance de la déformation et l objectif du ttt impact sur la PEC rééducative post opératoire
Gestes tendineux: 1 allongements tendineux 1.1 intramusculaires (jonction myo-tendineuse) 5-6 cm au-dessus de la terminaison des fibres musculaires 15-20 mm les capacités fonctionnelles du muscles sont conservées possibilité de rééducation active précoce tendon d Achille tendon du Tibial Postérieur
1.2 intratendineux : tenotomie en Z Indication: rétraction importantes assurent un allongement à la demande immobilisation post opératoire 6 semaines puis rééducation
Ténotomie percutanée Ténotomie à l aiguille
1.3 Ténotomies simples Ténotomie des fléchisseurs des orteils pour la griffe des orteils -! Caractère dystonique des extenseurs - associée systématiquement à l allongement du tendon d Achille - peut être réalisées à l aiguille Ténotomie avec suture du Long extenseur de l hallux Ténotomie à l aiguille
Section de la lame des gastrocnémiens indication: spasticité isolée des gastrocnémeins mobilisation précoce Désinsertion des muscles intrinseques du pied indication: griffe intrinsèques dependante (MTP) Aponevrotomie plantaire indication équin antérieur
2 LES TRANSFERTS TENDINEUX Objectif : corriger un varus du pied améliorer la flexion dorsale de la cheville Hémitransfert du Tibial antérieur (SPLATT) Immobilisation post op 6 semaine Perte de force! Compression n. Fibullaire Désinsertion (rare)
Transfert de Court fibullaire sur le tendon du Tibial ant (Bardot) Demortiere, 2005 Transfert du tendon du Tibial postérieur à travers la membrane interosseuse sur le deuxième cunéiforme
Gestes osseux : Arthrodèse du couple de torsion correction d un varus ou un valgus Associée à un gest tendineux si: instabilité médio-pied troubles proprioceptifs douleurs médio-pied Immobilisation 8 S Complication: absence de consolidation douleur
Arthrodèse Arthrodèse de l IP de l hallux Double arthrodèse Triple arthrodese: talonaviculaire, calcanéocuboidienne sous-talienne Panarthrodèse Ostéotomie calcanéene Chez l enfant, associée à un traitement orthétique
Neurotomie Section subtotale (3/4) des fibres motrices Conservation d une force motrice volontaire utile PEC rééducative précoce Amélioration durable (adulte, enfant) Douleurs neuropathiques : respect des fibres sensitives
Exemple de stratégie de prise en charge du pied varus équin (hémiplégie post AVC ) Examen clinique + blocs moteurs Soleus (S), gastrocnémiens (G),tibial postérieur (TP) Spasticité Toxine botulinique Neurotomie sélective Antagonistes Releveurs ( R ), Everseurs (E) Rétractions tendineuses Rétractions S+G : allongement Achille G: Aponévrotomie G TP: ténotomie intramusculaire R+, E- ½ TA + double arthrodèse R+, E+ Rééducation SEF ½ TA Genêt et al, 2008 R-, E- Double arthrodèse Ténodèse passive/orthèse/ chaussure