Les patients diabétiques représentent

Qui, quand, comment revasculariser le diabétique? DOSSIER C. Le Feuvre Institut de cardiologie, Centre hospitalo-universitaire de la Pitié-Salpêtrière, Paris claude.lefeuvre@psl.aphp.fr Le diabète augmente le risque de mortalité à 1 an de 70 μ si SCA ST+ et 20 % si SCA ST-. Les patients diabétiques représentent une proportion croissante de nos patients coronariens, parmi lesquels beaucoup seront revascularisés. Quel que soit le traitement choisi, la présence du diabète augmente la mortalité, avec plus de resténose intra-stent et plus d occlusion coronaire après angioplastie ou pontage qu en l absence de diabète. Les recommandations récentes des sociétés savantes, en particulier de l European society of cardiology, reprises pour la plupart par la Société française de cardiologie et la HAS, permettent de mieux préciser les indications et le choix de la revascularisation. Les paramètres intervenant dans ce choix dépendent de l anatomie coronaire, de la situation clinique, de facteurs liés au patient et de la comorbidité (tableau 1). Quel coronarien diabétique faut-il revasculariser? Si tous les coronariens diabétiques doivent bénéficier d un traitement médical optimal et d une correction intensive des autres facteurs de risque, l indication d une coronarographie en vue d une revascularisation dépend essentiellement de la situation clinique. Syndrome coronarien aigu et diabète : privilégier une stratégie invasive précoce Dans une méta-analyse incluant plus de 60 000 patients [1], la présence d un diabète augmente de 70 % le risque de décès à 1 an dans le syndrome coronarien aigu (SCA) ST+ et de 20 % dans le SCA ST-. L angioplastie sera privilégiée en cas de SCA ST+ inférieur à 12 heures lorsqu elle peut être réalisée moins de 2 heures après le premier contact médical (moins de 90 minutes si présentation avant 2 heures, infarctus étendu et dans les 24 heures lorsque le patient a été fibrinolysé) [2]. La présence d un diabète doit faire privilégier une stratégie invasive dans le SCA ST-, le bénéfice étant plus important que chez les patients non diabétiques. La coronarographie sera réalisée dans les 24 premières heures chez les patients à haut risque, avec score de GRACE supérieur à 140 (élévation de la troponine, sous décalage de ST). Elle peut être réalisée dans les 72 premières heures chez les diabétiques à plus faible risque [2]. Dans l étude FRISC II, la stratégie invasive diminue en valeur absolue le risque de décès infarctus à 1 an de 9,3 % chez les diabétiques avec SCA ST-, 3 fois plus que chez les non diabétiques (3,1 % de diminution du risque à 1 an). Dans l étude TACTICS-TIMI 18, la stratégie invasive permet chez les diabétiques une réduction du risque de décès infarctus nouvelle hospitalisation pour SCA à 6 mois de 7,6 % en valeur absolue (vs 1,8 % chez le non diabétique). Parmi les 3 488 patients coronariens d Euro Heart Survey, un tiers d entre eux étaient diabétiques, et deux tiers présentaient un SCA [1]. Aucun bénéfice de la revascularisation n était retrouvé chez les non diabétiques. A l inverse, la revascularisation diminuait la mortalité à 1 an chez les diabétiques (5,7 % vs 8,6 % 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 17

18DOSSIER Qui, quand, comment revasculariser le diabétique? Tableau 1. Paramètres guidant le choix de la stratégie de revascularisation chez le coronarien diabétique. Situation clinique Anatomie coronaire Facteurs liés au patient Comorbidités associées revascularisation. Le taux de décès et d événement cardiaque majeur à 5 ans n est pas diminué par la revascularisation initiale (22,8 % vs 24,1 % dans le groupe médical). Aucune réduction du risque n est retrouvée dans le stratum angioplastie (patients à faible risque). A l inverse, dans le stratum pontage concernant des patients à risque plus élevé, la revascularisation diminue le risque d infarctus (tableau 2). Cette étude ne permet pas de comparer angioplastie et pontage, les patients de ces deux groupes ayant des caractéristiques cliniques et angiographiques différentes. Le pronostic du patient coronarien diabétique est plus lié à la thrombose qu à la sténose. Le traitement médical optimal avec correction intensive des facteurs de risque diminue le risque de décès-infarctus chez tous ces patients. A l inverse, la revascularisation ne permet une amélioration du pronostic que chez les patients à haut risque et une amélioration fonctionnelle que chez les patients restant symptomatiques sous traitement médical. Dans les recommandations ESC sur l angor stable [4], l indication de la coronarographie en vue d une revascularisation chez les patients diabétiques comme chez les non diabétiques doit être limitée aux patients à haut risque ou avec angor réfractaire au traitement médical maximal (tableau 3). Les patients sont considérés à haut risque si la mortalité annuelle est supéen l absence de revascularisation), ainsi que le taux de décès, infarctus et accident vasculaire cérébral (9,9 % vs 16,9 % en l absence de revascularisation). En l absence de contre-indication extracardiaque liée au terrain, une stratégie invasive en vue d une revascularisation est donc recommandée chez tous les diabétiques présentant un SCA [2]. Coronarien diabétique stable : revasculariser si haut risque ou angor réfractaire Maladie coronaire stable Syndrome coronarien aigu avec ou sans sus décalage de ST Choc cardiogénique Score SYNTAX Accessibilité des lésions à une angioplastie ou de l artère coupable à un pontage Etendue de l ischémie Fragilité Préférence Compliance et tolérance d une bithérapie antiagrégante plaquettaire Nécessité d un traitement anticoagulant Chirurgie non cardiaque programmée EUROSCORE ou STS score Age et espérance de vie Fraction d éjection ventriculaire gauche Présence d une valvulopathie ou artériopathie des membres inférieurs Insuffisance pulmonaire ou rénale Anomalie de la coagulation ou risque hémorragique Antécédent de chirurgie cardiaque L étude BARI 2D [3] a permis de préciser les indications de revascularisation chez le coronarien diabétique stable, démontrant qu en cas de faible risque d événement cardiaque, le traitement médical optimal sans revascularisation initiale était une stratégie qui n augmentait pas le risque de décès-infarctus. Cette étude a randomisé la revascularisation chez 2 368 patients diabétiques coronariens stables, avec une stratification sur le mode de revascularisation le plus approprié selon les caractéristiques cliniques et angiographiques. Les patients randomisés angioplastie versus traitement médical seul avaient des lésions coronaires moins complexes et un risque de décès-infarctus plus faible que les patients randomisés pontage versus traitement médical seul (tableau 1). A 5 ans, 42 % des patients du groupe médical ont un cross over avec

rieure ou égale à 3 % (épreuve d effort précocement et fortement positive selon le score de Duke, ischémie supérieure à 10 % du ventricule gauche à l imagerie fonctionnelle, athérome tritronculaire avec sténoses proximales du tronc commun ou de l IVA au scanner). L indication de revascularisation étant retenue, comment choisir entre angioplastie et pontage? Les critères de choix entre angioplastie et pontage sont résumés dans le tableau 1. La revascularisation chez le diabétique reste un challenge, la mortalité restant plus élevée que chez le non diabétique quel que soit le mode de revascularisation choisi. Angioplastie coronaire C. Le Feuvre Le diabète augmente le risque de néphropathie induite par l iode, qui sera prévenue par une hydratation suffisante, le choix et la limitation de la quantité du produit de contraste. Le bénéfice du stent actif sur le stent nu est retrouvé dans les méta-analyses des coronariens diabétiques, avec une réduction du taux de nouvelle revascularisation, mais aussi une diminution du risque de décès et d infarctus [1]. Il n est pas retrouvé de différence entre les différents stents actifs de dernière génération, le bénéfice chez le diabétique étant comparable quel que soit le stent actif utilisé. Malgré l utilisation de stents actifs, le risque d événement cardiaque majeur après angioplastie reste cependant plus élevé que chez le non diabétique. Le diabète multiplie DOSSIER Tableau 2. Etude BARI 2D [3] : 2 368 coronariens diabétiques stables, randomisation traitement médical optimal (TMO) seul ou associé à angioplastie, et randomisation TMO seul ou associé au pontage (choix du mode de revascularisation selon les caractéristiques angiographiques et cliniques). Angioplastie + TMO TMO seul Pontage + TMO TMO seul Athérome tritronculaire 20 % 20 % 52 % 52 % Occlusion coronaire 32 % 32 % 61 % 61 % Décès cardiaque à 5 ans 5 % 4,2 % 8 % 9 % Infarctus à 5 ans 12,3 % 12,6 % 10 % 17,6 %* *p = 0,003 pontage + TMO vs TMO seul. Tableau 3. Indications de la revascularisation chez le coronarien stable, diabétique ou non diabétique, sous traitement médical optimal (TMO) [4]. Indication Pour améliorer le pronostic Pour améliorer les symptômes persistant sous TMO Sténose tronc coronaire > 50 % * IA IA Sténose IVA1 > 50 % * IA IA 2-3 tritronculaire avec dysfonction ventriculaire gauche IB IIaB Sténose > 50 % sur dernier vaisseau coronaire IC IA Ischémie ventriculaire gauche > 10 % à imagerie fonctionnelle (IRM, écho ou isotopes) Sténose coronaire > 50 % avec symptômes invalidant malgré TMO (ou TMO mal toléré) Dyspnée-insuffisance cardiaque avec ischémie-viabilité ventriculaire gauche > 10 % sur sténose coronaire > 50 % IIbB IIaB Pas de symptôme invalidant sous TMO sur vaisseau autre que tronc coronaire, IVA1 ou dernier vaisseau, ou sur sténose coronaire avec ischémie ventriculaire gauche < 10 % ou FFR 0,8 * avec ischémie documentée ou FFR < 0,8 pour sténoses coronaires entre 50 et 90 % IB _ IIIA IB IA IIIC AMC pratique n 234 janvier 2015 19

20DOSSIER Qui, quand, comment revasculariser le diabétique? par 2 à 3 le risque de thrombose de stent comparé au non diabétique. Ce risque accru de thrombose doit inciter à utiliser le prasugrel ou le ticagrelor associé à l aspirine chez le diabétique avec syndrome coronarien aigu. Dans TRITON-TIMI 38 (angioplastie pour syndrome coronarien aigu), le prasugrel diminue à 15 mois le risque cumulé de décès cardiaque infarctus, accident vasculaire cérébral (9,9 % sous prasugrel vs 12,1 % sous clopidogrel). Le bénéfice est deux fois plus important chez le diabétique que chez le non diabétique (30 % de réduction d événement avec le prasugrel chez le diabétique vs 14 % chez le non diabétique). Dans le sous-groupe prédéfini des 4 662 patients diabétiques avec syndrome coronarien aigu de l étude PLATO, comparant ticagrelor et clopidogrel, le ticagrelor diminue de 18 % le risque de décès et de 35 % le risque de thrombose de stent. En l absence d étude spécifique chez le coronarien stable, l utilisation du ticagrelor ou du prasugrel reste «off label» chez le diabétique revascularisé par angioplastie pour angor stable. Pontage coronaire Comme pour l angioplastie, le risque d événement cardiaque après pontage coronaire est plus élevé chez le diabétique que chez le non diabétique. Dans le registre STS incluant près de 150 000 patients, la mortalité 30 jours après pontage est augmentée de 20 % chez le diabétique et même de 40 % chez le diabétique insulinodépendant par rapport au non diabétique [1]. Le diabète augmente également le taux de morbidité et de complications infectieuse post opératoires, ainsi que le taux d occlusion de pontage à 1 an [1]. A l inverse du patient non diabétique, chez le patient diabétique, l occlusion du pontage par artère radiale est plus fréquente que celle du pontage saphène. L utilisation de deux pontages mammaires augmente le risque d infection sternale, tout particulièrement en présence de diabète. Dans l étude ART (simple vs double mammaire), la moitié des patients repris pour infection sternale était diabétiques, alors que les diabétiques ne représentaient que 24 % de l ensemble des patients inclus. Le bénéfice à long terme de l utilisation des deux mammaires chez le diabétique compense possiblement le risque infectieux initial si la technique de prélèvement mammaire permet de préserver les collatérales et la vascularisation sternale. Même avec un prélèvement mammaire squelettisé, le diabète reste un facteur indépendant prédictif d infection sternale (OR 4,6 pour les diabétiques non insulinodépendant, OR 6,9 % pour les insulinodépendants) [1]. Un contrôle glycémique optimal péri opératoire, au besoin avec insuline, diminue le risque infectieux et améliore la cicatrisation. Pontage vs angioplastie coronaire En l absence d atteinte de l IVA proximale, les coronariens diabétiques mono ou bitronculaire en angor stable relèvent préférentiellement de l angioplastie (figure 1). Chez les autres diabétiques avec angor stable, le choix du mode de revascularisation repose sur une discussion médico-chirurgicale intégrant l ensemble des paramètres du tableau 1 (situation clinique, anatomie coronaire, facteurs liés au patient, comorbidité). Chez le coronarien diabétique stable avec sténose du tronc commun supérieure à 50 % et ischémie documentée (ou supérieure à 70 % sur deux incidences ou avec FFR inférieure à 0,8), l angioplastie est indiquée chez les patients à haut risque chirurgical et sténose ostiale ou de la partie moyenne du tronc commun, et la chirurgie chez le patient à bas risque chirurgical et score SYNTAX supérieur ou égal à 33. Chez tous les autres diabétiques avec angor stable et sténose du tronc commun nécessitant une revascularisation, le choix repose sur une discussion médico-chirurgicale, la présence d un diabète étant un argument en faveur de la chirurgie. La supériorité du pontage sur l angioplastie chez le diabétique pluritronculaire a été démontrée quelle que soit la technique d angioplastie. Chez les diabétiques pluritronculaires de l étude BARI, la mortalité cardiaque à 5 ans était de

20,6 % après angioplastie au ballon, vs 5,8 % après pontage [5]. L utilisation du stent nu n a pas fait disparaître cette différence : dans une méta-analyse de 10 études randomisées, la mortalité à 5 ans chez les diabétiques pluritronculaires était de 29 % après stent vs 23 % après pontage (HR = 0,7, 0,56-0,87) [1]. La supériorité du pontage sur l angioplastie ne disparaît pas avec l utilisation du stent actif. Le taux de nouvelle revascularisation est trois fois plus élevé après stent actif que pontage dans les sous-groupes de diabétiques du contrôle historique ARTS 2 et de l étude SYNTAX, et 6 fois plus élevé dans l étude CARDIa (11,8 % après stent actif vs 2 % après pontage). L étude FREEDOM confirme la supériorité du pontage sur l angioplastie avec stent actif chez le diabétique pluritronculaire. C. Le Feuvre Cette étude a randomisé stent actif ou pontage chez 1 900 diabétiques pluritronculaires (87 % de tritronculaires) bénéficiant d un traitement médical optimal. Le risque d événement cardiaque majeur à 5 ans est plus bas avec la chirurgie, en particulier le risque de décès et d infarctus, au prix d une augmentation du risque d accident vasculaire cérébral (tableau 4). Conclusion Si tous les coronariens diabétiques doivent bénéficier d une correction intensive des facteurs de risque, l indication et le choix du mode de revascularisation dépend de nombreux paramètres incluant la situation clinique, l anatomie coronaire, les facteurs liés au patient et la comorbidité. Tous les DOSSIER Figure 1. Choix entre angioplastie et pontage chez le coronarien stable, diabétique ou non diabétique, sans sténose du tronc commun [3]. Tableau 4. Etude FREEDOM, comparant angioplastie et pontage chez 1900 diabétiques pluritronculaires [6]. Evénements à 5 ans Angioplastie Pontage p Décès infarctus accident vasculaire cérébral 26,6 % 18,7 % 0,005 Décès 16,3 % 10,9 % 0,049 Décès cardiovasculaire 10,9 % 6,8 % 0,1 Accident vasculaire cérébral 2,4 % 5,2 % 0,03 Infarctus 13,9 % 6 % 0,001 AMC pratique n 234 janvier 2015 21

22DOSSIER Qui, quand, comment revasculariser le diabétique? Références [1] Roffi M, et al. Current concepts on coronary revascularization in diabetic patients. Eur Heart J 2011;32:2748-57. [2] 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. www.escardio.org/guidelines. Eur Heart J 2014;35:2541-619. [3] BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15. patients diabétiques avec atteinte pluritronculaire complexe devraient bénéficier d une concertation entre cardiologue, chirurgien et anesthésiste. Chez ces patients, la présence d un diabète est un argument pour préférer la chirurgie à l angioplastie. Si l angioplastie est retenue, elle sera réalisée avec des stents actifs avec, en cas de syndrome coronaire aigu, une stratégie invasive précoce et l utilisation de prasugrel ou ticagrelor. Les spécificités de la revascularisation myocardique chez les patients diabétiques ont fait l objet de recommandations ESC/EACTS en 2014 (tableau 5) [2]. Les nouveaux antiagrégants plaquettaires, les stents bio résorbables, les nouvelles techniques chirurgicales diminuant le risque d accident vasculaire cérébral et d infection sternale justifieront d autres études et d autres recommandations chez nos patients complexes et à haut risque que sont les coronariens diabétiques. Conflits d intérêt : l auteur déclare ne pas avoir de conflits d intérêt en relation avec cet article. Tableau 5. Recommandations ESC/EACTS 2014 sur la revascularisation chez le patient diabétique [2]. Chez les patients avec SCA ST+, l angioplastie primaire doit être préférée à la fibrinolyse si elle peut être réalisée dans les délais recommandés Chez les patients avec SCA non ST+, une stratégie invasive précoce doit être préférée à la prise en charge non invasive. Chez les patients stables avec atteinte pluritronculaire et ischémie documentée, la revascularisation est indiquée pour diminuer les événements cardiaques. Chez les patients stables avec atteinte pluritronculaire et risque chirurgical acceptable, le pontage doit être préféré à l angioplastie. Chez les patients stables avec atteinte pluritronculaire et score SYNTAX < ou = 22, l angioplastie peut être considérée comme une alternative au pontage. Les stents actifs de dernière génération doivent être préférés aux stents nus En cas de pontage, l utilisation des deux mammaires doit être considérée. Chez les patients sous metformine, la fonction rénale doit être surveillée pendant les 2 à 3 jours qui suivent la coronarographie +/- angioplastie. En pratique SCA : privilégier une stratégie invasive précoce. Angor : revasculariser si haut risque ou angor réfractaire. [4] Montalescot G, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. [5] BARI investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). Circulation 1997;96:1761-9. [6] FREEDOM trial investigators. Strategies of multivessel revascularization in patients with diabtes. N Engl J Med 2012;367:2375-84. I B IIa B IIa B I C