Cas clinique 1 Madame TM 45 ans Secrétaire de direction Mariée, 2 enfants Dernier accouchement il y a 5 ans Deux accouchements voie basse Asthme (traité par Ventoline) Consultation pour «incontinence urinaire» depuis 3 ans Faites- vous une bandelette urinaire? un ECBU? Pourquoi? Message à faire passer : il y a très peu de risque qu une infection urinaire puisse être la cause d une IUE existant depuis des mois ou des années. A rechercher systématiquement, mais ce n est que dans des cas d incontinence récente qu une infection urinaire sera mise en évidence (surtout dans les cas d IUU ou d IUM d ailleurs). Il sera toujours intéressant d en rechercher une si on envisage de faire un BUD ou une chirurgie de l IUE. Comment interrogez- vous la patiente pour éliminer un problème de fistule vésico- vaginale? Que faites- vous si un doute persiste? Message à faire passer : les fistules vésico- vaginales sont très rares en France. Etiologies : post- accouchement traumatique, post- opératoire (hystérectomie, après une chirurgie pelvienne), post- radique. Après un accouchement, ce sont surtout des écoulements (fuites) permanentes qui sont évocatrices. Examens à discuter : épreuve de remplissage au bleu vésical, cystographie, UCRM, urotdm. Comment interrogez- vous la patiente pour éliminer des «fuites par regorgement»? Que faites- vous si un doute persiste? Message à faire passer : fuites par regorgement = fuites sur un résidu post- mictionnel chronique. A évoquer si symptômes de dysurie associés +/- antécédents évocateurs (chirurgie BSU, chirurgie pelvienne type endométriose profonde, hystérectomie élargie, antécédent de «claquage» vésical La patiente allègue des fuites urinaires lors du sport (jogging, tennis) Comment complétez- vous l interrogatoire pour confirmer qu il s agit bien d une incontinence urinaire à l effort pure et typique? Message à faire passer : IUE pure et typique si pas de signes d HAV (hyperactivité vésicale) asscoiée : pas de besoin concomitant au moment des fuites, pas d urgenturies, pas de fuites sur urgenturies, pas de pollakiurie ni de nycturie. Elle allègue également des fuites urinaires lors de «fous rires» Qu en pensez- vous? Est- ce compatible avec le diagnostic d IUE? Message à faire passer : le fou rire est un effort mais aussi un instant de désinhibition comme l orgasme par exemple. Si une femme présente uniquement des fuites aux fous rires, ce n est pas forcément une «IUE». Question 6 Fuites urinaires lors du sport (jogging, tennis) Fuites urinaires lors de «fous rires» 4 à 6 mictions dans la journée, 0 à 1 la nuit, Pas d urgenturies, pas de symptômes de dysurie 0 à 1 infection urinaire par an Elle mesure 1m75 et pèse 61 kg Qu est- ce qu un calendrier mictionnel (catalogue mictionnel)? Quelle en est l utilité? Comment le réaliser en pratique? Demandez- vous à cette patiente d en réaliser un? 1
Message à faire passer : catalogue mictionnel surtout utile en cas de syndrome d HAV (pollakiurie, nycturie, urgenturies +/- fuites sur urgenturies) afin de distinguer une pollakiurie d une polyurie. En pratique, à faire sur 3 jours. Chaque miction à mesurer avec un verre doseur de pâtissier (à acheter en plastique pas cher au supermarché). Certains calendrier mictionnels peuvent comporter un recueil des épisodes de fuites et également une colonne permettant de noter l intensité du besoin au moment de la fuite (permet de dépister les mictions «de précaution»). Question 7 Dernier accouchement il y a 5 ans Fuites urinaires au 3ème trimestre puis disparues en post- partum Elle culpabilise beaucoup car elle n avait pas fait de rééducation du périnée après ses grossesses (post- partum). Que lui dites- vous? Message à faire passer : ma rééducation périnéale du post- partum n a pas montré de capacité à prévenir les fuites urinaires à long terme. Elle a un effet thérapeutique (chez les femmes ayant des fuites ou d autres symptômes pelvi- périnéaux) mais pas préventif. Donc ne pas culpabiliser la patiente. Question 8 Elle vous demande quelle est la cause de son incontinence urinaire. Que lui répondez- vous? Message à faire passer : l inocntinence urinaire (quel que soit son type ) est multifactorielle (grossesse, accouchement, surpoids, insuffisance sphinctérienne ). Question 9 Comment faîtes- vous un «testing périnéal»? Quels résultats en attendez- vous? Devez- vous le faire pour cette patiente? Pourquoi? Message à faire passer : nous en discuterons en plénière, mais le résultat du testing n est pas prédictif du résultat de la rééducation et il n indique pas une étiologie particulière. Il existe des femmes ayant une IUE malgré un excellent testing musculaire. 0 Qu est- ce qu un «test à la toux»? Quelles en sont les conditions de réalisation pratique? Doit- on en faire un pour toutes les patientes rapportant des fuites urinaires à l effort? Pourquoi? Qu attendez- vous de ce test chez cette patiente? Message à faire passer : voir diaporama et film. C est à faire pour toutes les patientes pour être à peu près certain de l existence d une vraie IUE. Confirme le diagnostic. Toutefois, chez certaines patientes ayant des fuites uniquement lors du jogging (exercice très intense), le simple test à la toux peut ne pas montrer de fuites. Répéter le test debout si négatif assis. Placer une valve et déprimer le périnée postérieur peut favoriser la positivité de ce test. 1 Comment évaluez- vous la gêne occasionnée par ces fuites urinaires à l effort chez cette patiente? A quoi ça sert d évaluer sa gêne? Message à faire passer : intérêt des questionnaires de symptômes et de qualité de vie pour objectiver la gêne. Ceci permettra de guider le choix du traitement et d en évaluer les effets. Distribuez les exemples de questionnaires aux participants. 2 Qu est- ce qu un pad- test? A quoi ça sert? Quels sont les différents types de pad- test? Quelles en sont les conditions de réalisation pratique? En demandez- vous un pour cette patiente? Si oui lequel? Message à faire passer : principe : quantifier objectivement le volume des fuites urinaires. Protection pesée sèche puis placée dans la culotte. Exercices calibrés en durée et intensité. Pesée de la protection après les efforts. Durée du test : variable de 1 heure à 24 heures. Intérêt : pour confirmer IUE si pas de fuites lors du test à la toux sur table, ou pour la recherche clinique. 2
Cas clinique 2 Madame SG 68 ans, retraitée (documentaliste) Hypertension artérielle traitée DNID Deux accouchements par voie basse Consultation pour «incontinence urinaire» devenant très gênante depuis quelques mois Fuites urinaires lors d efforts de toux et éternuements depuis longtemps Maintenant elle «n arrive plus à se retenir» Elle va «tout le temps faire pipi» Miction dans la douche (n arrive pas à se retenir) Fuites urinaires avant de pouvoir arriver aux toilettes 3 mictions nocturnes qui perturbent beaucoup son sommeil Quel est votre diagnostic? Message à faire passer : incontinence urinaire mixte. Faire préciser pour les mictions nocturnes : on parle de nycturie uniquement si la personne est réveillée par le besoin d uriner (et pas réveillée à cause d une insomnie). Que pensez- vous de son catalogue mictionnel? Message à faire passer : Diurèse sur 24 heures : 2,4 litres. Capacité vésicale fonctionnelle normale : mictions entre 150 et 300 ml. Il n y a pas de «pollakiurie» mais plutôt une polyurie. La rééducation comportera une réduction des apports hydriques. Elle allègue aussi des fuites à la marche et lors des passages de la position assise à la position debout. Qu est- ce que ce type de fuites urinaires peut évoquer comme mécanisme physiopathologique sous- jacent? Message à faire passer : ce type de fuites (fuites insensibles et fuites à l orthostatisme) évoque une insuffisance sphinctérienne. Elle se plaint aussi d infections urinaires à répétition (5 à 6 par an). Quelles peuvent en être la cause? Message à faire passer : une incontinence urinaire avec le port de protections en permanence peut provoquer des infections urinaires à répétition. Autres étiologies des infections urinaires à répétition : résidu post- mictionnel (dysurie avec rétention), apports hydriques insuffisants, erreur d hygiène (essuyage ), exposition prothétique intra vésicale ou urétrale Faut- il interroger cette patiente sur d éventuels troubles digestifs ou sexuels associés? Pourquoi? Message à faire passer : oui car les patientes ne parlent pas forcément des troubles anorectaux associés et des troubles sexuels associés, or, ceux- ci sont parfois beaucoup plus gênants que l incontinence urinaire. Par ailleurs, la constipation est un facteur favorisant certains troubles urinaires. Question 6 Chez cette patiente, faut- il demander un bilan urodynamique avant de débuter un traitement? Si oui, qu en attendez- vous? Message à faire passer : BUD non requis avant traitement de première ligne (ni pour IUE, ni pour IUM, ni pour IUU (HAV)). Ce qui peut être indispensable c est d éliminer un trouble de la vidange. Montrer le diaporama qui explique comment se déroule un bilan urodynamique. 3
Cas clinique 3 Madame BLO, 45 ans, secrétaire de direction Incontinence urinaire d effort ancienne depuis son deuxième accouchement s étant aggravée ces derniers mois et devenant gênante Deux accouchements voie basse il y a 15 et 17 ans (enfants de 3250 et 3550g) Incontinence urinaire en fin de deuxième grossesse, disparue spontanément dans les trois mois suivant ce deuxième accouchement. Rééducation périnéale dans le post- partum pour chaque grossesse Récemment, Mme BLO a recommencé à faire du sport. Elle a noté que pendant les exercices de saut elle présentait des fuites modérées. Ces fuites se sont aggravées et elle a été amenée à diminuer son activité sportive. Elle porte une protection par jour qu elle doit changer lorsqu elle a une activité sportive. Elle porte une protection par jour qu elle doit changer lorsqu elle a une activité sportive. Elle n est pas constipée et n a pas d incontinence fécale. Elle a des rapports sexuels réguliers sans douleur ni fuite. Pas d urgenturies Calendrier mictionnel : 4 à 6 mictions par jour, 0 à 1 miction nocturne Examen clinique : 71kg pour 1m60 Cystocèle de stade 1, pas d hystérocèle, pas de rectocèle Trophicité vulvo- vaginale normale Fuite urinaire modérée après plusieurs efforts de toux répétés, vessie pleine Commande des releveurs (testing) à 2/5 La patiente se présente avec les résultats d un bilan urodynamique prescrit par son médecin traitant Interprétez le bilan urodynamique de cette patiente Message à faire passer : débimétrie normale (courbe en cloche, miction sans résidu) ; cystomanométrie normale (hypersensibilité B1 («PB» sur la courbe) un peu précoce à 30 ml alors que la normale B1 entre 15à et 250 ml, compliance normale, pas d hyperactivité détrusorienne) ; profilométrie normale (PCUM = 65 cmh20 donc pas d insuffisance sphinctérienne). Pas de corrélation a priori entre la sensibilité et l IUE. Cette hypersensibilité ne s accompagne pas d une diminution de la capacité cystomanométrique puisque le remplissage est fait jusqu à 400 ml sans problème apparent. Quel est l impact des résultats de cet examen sur la prise en charge de cette femme? Message à faire passer : le traitement de première intention de l IUE est : règles hygiénodiététiques (réduction pondérale essentiellement) et rééducation périnéale. Il n existe aucun facteur clinique (testing) ou urodynamique permettant de dire que la rééducation sera un échec. Le seul critère est clinique : une incontinence massive ne sera pas «guerrie» par la rééducation, mais la patiente pourra être «améliorée». Quels conseils de vie lui donnez- vous concernant son alimentation et ses activités sportives? Message à faire passer : réduction pondérale si besoin (ici 71 kg pour 1m60 donc peu de poids à perdre) car la réduction pondérale (par régime ou chirurgie bariatrique) a montré son efficacité pour réduire les fuites urinaires (quelque soit le type d incontinence). Pas de sport contre- indiqué sur un plan evidence based medecine. Si elle fait du sport, elle peut temporairement porter un gros tampon intravaginal ou un pessaire spécial permettant de soutenir ou qui appuie sur l urètre permettant de réduire ou stopper les fuites. Parler des sports à «fort impact périnéal». Que pensez- vous de la prescription d estrogènes locaux chez cette patiente? Message à faire passer : pas d effet des estrogènes locaux ou généraux pour l IUE que la femme soit non ménopausée ou ménopausée. Les estrogènes sont efficaces uniquement pour traiter l HAV chez les femmes ménopausée et ce traitement estrogénique doit être donné localement (ovules ou crème). Rédigez l ordonnance pour une rééducation du périnée pour cette patiente Message à faire passer : 10 séances de rééducation périnéale (ou périnéosphinctérienne). Indication : IUE. Pas besoin de prescrire la sonde, c est le kiné ou la sage- femme qui le fera. On peut aussi prescrire un simple «bilan» et c est le kiné qui décidera du nombre de séances. 4
Question 6 Comment évaluerez- vous les résultats de la rééducation? Message à faire passer : L objectif est d obtenir la continence et sutout la satisfaction de la patiente. On peut utiliser des EVA, des questionnaires de qualité de vie ou de symptômes. Peu importe le testing périnéal final à la fin, ce n est pas ça qui compte. Question 7 Après les séances prescrites, Mme BLO se déclare améliorée mais pas guérie Pouvez- vous lui prescrire des séances de rééducation supplémentaires? Message à faire passer : oui! Cas clinique 4 Madame MIX Consultation pour incontinence urinaire 4 accouchements par voie basse il y a 12, 20, 23 et 25 ans d enfants pesants 2800 à 3750 g. Le premier accouchement était dystocique avec un travail prolongé, une déchirure périnéale malgré une épisiotomie. HTA traitée par perindopril (COVERSYL) Hypercholestérolémie traitée par statine (CRESTOR) Rhinite allergique traitée par cétirizine (ZYRTEC) Depuis son premier accouchement, elle allègue des fuites urinaires à la toux, les efforts et des urgenturies avec fuites. Ses troubles se sont récemment aggravés sans raison particulière, l obligeant à utiliser des protections (1 à 3 par jour). Cette patiente n est pas constipée, n a pas d incontinence fécale mais a des difficultés à retenir les gaz. Elle n a pas de troubles sexuels et ses cycles menstruels sont présent, se raccourcissant. Examen clinique : 70 kg pour 1m58 Cystocèle de stade 1, rectocèle de stade 1, hystéroptose de stade 1 Trophicité vaginale correcte Commande des releveurs à 1/5 (testing) Fuites d urines à la toux vessie pleine, après plusieurs efforts de toux Survenue d une fuite urinaire de faible abondance lorsque la patiente se relève de la table pour effectuer la débimétrie de fin d examen Interprétez son calendrier mictionnel Quelle est sa capacité vésicale fonctionnelle? Message à faire passer : le calendrier mictionnel permet de dépister une hyperdiurèse journalière (> 1500 ml) liée en général à des boissons abondantes et permet de faire la différence entre une pollakiurie et une polyurie. Adjoindre une 5
colonne pour noter le besoin au moment des mictions permet de distinguer des mictions de précaution (comportemental) des mictions à faible volume sur urgenturie. Réponse : 123 ml de capacité moyenne (diurèse journalière divisée par le nombre de miction) Interprétez son bilan urodynamique Message à faire passer :débimétrie normale. Cystomanométrie : hyperactivité détrusorienne avec une contraction détrusorienne observée à 300 ml avant l ordre de miction. Miction sans poussée abdominale. PCUM normale. Bien faire passer le message que dans la plupart des cas d HAV «clinique» il n y avait pas d HAD objectivée lors de la cystomanométrie et que ceci ne remet pas en cause le diagnostic syndromique qui est clinique. La plupart des HAV sont idiopathiques. Autres causes des HAV : neurologique, sur obstacle, etc Bien avoir éliminé une infection urinaire devant toute HAV. Demandez- vous des examens complémentaires? Message à faire passer : on peut demander une échographie pelvienne et vésicale. Voire une cystoscopie et une cytologie urinaire si facteurs de risques de tumeur de vessie (tabagisme important). Que pensez- vous de la prescription de duloxetine (YENTREVE) pour cette patiente? Message à faire passer : la duloxetine (inhibiteur de la recapture de la serotonine) a une AMM pour l IUE mais son efficacité clinique est très limitée et beaucoup d effet secondaire. Actuellement quasiment plus prescrite en France. Que pensez- vous de la prescription d anti- cholinergique pour cette patiente? Message à faire passer : en cas d IUM, les anticholinergiques peuvent être prescrits. Pas de recommandation d algorithme entre les anticholinergiques et la rééducation pour l IUM. Question 6 Faites les prescriptions thérapeutiques pour cette patiente Message à faire passer : pas d estrogènes locaux car non ménopausée. Rééducation périnéale +/- anticholinergiques. Citer les principaux anticholinergiques. Demander les effets secondaires (bouche sèche, constipation, rares troubles visuels et cognitifs) dont les patientes doivent être prévenues. Contre indication : glaucome à angle fermé. Cas clinique 5 Madame TRE Motif de consultation : incontinence urinaire Dépression traitée par SOLIAN, TERCIAN, THERALENE, LYSANXIA Allergie (acariens, poussières) : toux, éternuement Aucune sexualité Aménorrhée depuis 5ans Transit : 1 selle par jour (FORLAX 1/j). Pas d incontinence anale Défécation facile (pas de dyschésie mais selles un peu dures) Fuites urinaires depuis 1 an suite à un épisode de bronchite Incontinence urinaire : saut, toux, éternuements, marche rapide Nécessité de port de protection 1/jour Sécheresse buccale (dit boire 2,5 litres par jour) Pas d urgenturies Examen clinique 1m70 et 60 kg Bonne commande périnéale sans hypertonie Aucun prolapsus génital Recherche de fuite sur table à la toux : fuites en jet Calendrier mictionnel demandé Interprétez son calendrier mictionnel 6
Quelle prise en charge thérapeutique lui proposez- vous? 7