STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE INTRODUCTION

REPARTITION DES PATIENTS 2003 % 100 80 60 40 60,10% 39,90% 59,10% 40,90% 20 0 77,4 ans 80 ans 78,1 ans 80,6 ans primo-implantations remplacements Ages médians CFSC - JJT - Tours 2004

EVOLUTION DES GROUPES D AGE % 50 40 30 20 10 0 1989-2003 < 50 50-64 65-74 75-84 > 85 ans 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 CFSC - JJT - Tours 2004

Nb patients 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 EVOLUTION DU FICHIER DEPUIS SA CREATION EN 1986 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 33520 CFSC - JJT - Tours 2004

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE LES DIFFERENTS MODES DE STIMULATION

Nomenclature de la stimulation cardiaque 1 ére lettre = Cavité stimulée 2 ème lettre = Cavité détectée 3 ème lettre = Réponse à l écoute 4 ème lettre Optionnelle A = Oreillette A = Oreillette I = Inhiber Soit rien V = ventricule D = A + V O = Rien V = ventricule D = A + V O = Rien T = Trigger D = I + T O = Asynchrone Soit R = Rate control = Asservissement

Stimulation VVI Stimulation ventriculaire inhibée si rythme ventriculaire spontané Programmation VVI 60/min = compteur ventriculaire de 1000 ms 800 ms 800 ms 1000 ms 1000 ms IE IS IE = intervalle d échappement IS = intervalle de stimulation

Stimulation AAI Stimulation auriculaire inhibée si rythme auriculaire spontané Programmation AAI 60/min = compteur de 1000 ms 800 ms 800 ms 1000 ms 1000 ms IE IS IE = intervalle d échappement IS = intervalle de stimulation

Stimulation VVT Stimulation ventriculaire déclenchée par l écoute ventriculaire Programmation VVT 60/min = compteur de 1000 ms 800 ms 800 ms 1000 ms 1000 ms IE IS IE = intervalle d échappement IS = intervalle de stimulation

Stimulation DDD Programmation DDD 60/120 DAV 160 ms Rythme initial Résultat de la stimulation RS 70/min PR = 120 ms PM sentinelle RS 70/min PR = 240 ms Sti VDD RS 50/min PR = 120 ms Sti AAI RS 50/min PR = 240 ms Sti DDD

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE PRINCIPE D IMPLANTATION D UN STIMULATEUR CARDIAQUE

Evolution du matériel

Modèles de stimulateurs Mono-chambre VVI / VVIR AAI / AAIR Double chambre DDD / DDDR Bi-Ventriculaire

PREALABLE AVANT IMPLANTATION D UN PM Respect des indications auprès d un avis spécialisé Arrêt des anticoagulants et anti-aggrégants Vérifier perméabilité des axes veineux supérieurs +/- consultation d anesthésie Radiographie de thorax +/- ETT En dehors de l urgence consentement éclairé du patient

Technique d Implantation Salle d électrophysiologie interventionnelle ou bloc Voie endocavitaire veineuse (céphalique, sous clavière, jugulaire) Anesthésie locale +/-neuro lept Boîtier pré-pectorale Durée 30 à 45 min

Suivi post opératoire immédiat 24 heure d alitement ECG post op puis 2 à 3 dans la semaine post op Une Rx de thorax post op Surveillance clinique loge et cicatrice Un contrôle complet du PM dans la sem post op Reprise progressive anticoagulants et anti-aggrégants

Complications liées à l implantation Pneumo/hemothorax : 0.9 % Tamponade perforation VD : 0.6 % Deplacement de sonde : 2 % Fièvre et infection : 0.8 % Complication thrombo-embolique : 0.5 %

Contrôle d un PM Chronologie : Post implantation puis au 2 éme mois Tous les 6 mois Buts Analyse des mémoires et compteur holters Analyse des fonctions de stimulation/détection Surveillance de la batterie et des sondes Durée de vie moyenne : 7 à 8 ans Coût du matériel : 3500 à 4000 Euros

PM et INTERFERENCES CI absolues avec IRM et radiothérapie locale Bistouri électrique : Risque d inhibition de la stimulation Utilisation de bistouri bipolaire Champs électromagnétiques professionnels Précautions avec : Portable, plaque à induction (distance de sécurité) Portique anti-vol Cardioversion (choc antéro-postérieur)

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE INDICATIONS

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE Les dysfonctions sinusales

Classification électrocardiographique des dysfonctions sinusales. Bloc sino auriculaire du premier dégré. Allongement isolé et fixe du temps de conduction sino-atrial. Pas de traduction ECG. Bloc sino auriculaire du deuxième dégré. Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de conduction sino-atrial jusqu à une onde P manquantes. Type II de Blumberger Onde P inopinée manquante sans allongement préalable de la conduction sino-atriale. Bloc sino auriculaire du troisième dégré. Dysfonction sinusale complète, pas d onde P visible.

BSA du premier degré Nœud sinusal JSA Oreillette

BSA deuxième degré type I

Dysfonction sinusale complète, BSA 3 Nœud sinusal Bloc sino atrial JSA Oreillette NAV Ventricule Paralysie atriale Nœud sinusal JSA Oreillette NAV Ventricule

Exploration de la fonction sinusale (étude électrophysiologique 1) Intérêt théorique car permet de distinguer les troubles de l automatisme sinusal, des troubles de conduction sino auriculaire. Mais - Peu d intérêt pratique à distinguer les trouble de l automatisme et de la conduction sino-atriale. Test finalement peu physiologique. Sensibilité faible 50 à 60% spécificité moyenne 70 à 90% Beaucoup moins rentable que le holter.

Exploration de la fonction sinusale (HOLTER ECG) Examen le plus sensible et spécifique. Test non invasif et physiologique. Permet de rechercher : Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post tachycardique. Analyse de la variabilité sinusale Existence d une insuffisance chronotrope. Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre d une MRA.

Etiologies des dysfonctions sinusales Causes intrinsèques Causes extrinsèques. Age (fibrose) +++ Maladie rythmique auriculaire ++ Maladie coronaire, HTA. Cardiomyopathies. Péricardites. Amylose, vascularites. Post chirurgicale (CIA). Tumeur et irradiation médiastinale. Désordres électrolytiques. Médicamenteuses +++ Hypothermie. Hypothyroïdie. Anomalies du système nerveux autonomes.

INDICATION DE STIMULATION DANS LES DYSFONCTIONS SINUSALES BSA 2 ou 3 symptomatique Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec Choix du stimulateur AAI ou DDD si conduction AV intègre DDD si conduction AV altérée Au mieux avec possibilité d asservissement car insuffisance chronotrope souvent associée au BSA

Dysfonction sinusale et écho auriculaire p p p

ESA bigéminées

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE LA MALADIE RYTHMIQUE AURICULAIRE (alternance FA et BSA)

Epidémiolgie Prévalence augmente avec l age : 50% des patients de 90 ansonteuau moinsun épisodede FA 20% des patients présentent des arythmies atriales à l implantation d un stimulateur cardiaque 30% des patients présentent des arythmies atriales à l implantation d un DAI 50% des patients atteints d insuffisance cardiaque souffrent de FA Références: HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration System Schmitt C, Montero M, Melicherick J. PACE: 1994;17:295-302 Maisel WH and Stevenson LW. Am J Cardiol 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D

Prévalence de la FA en Bradycardie Evolution de la maladie BSA 57% 31% BSA avec FA 52% 57% FA 26% An 1 An 6 An 10 BAV avec FA BAV 10% 22% 26% An 1 An 6 An 10 Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE Troubles de conduction auriculo-ventriculaire

Anatomie du nœud auriculo-ventriculaire

Propriétés générales du NAV Partie nodale du NAV Conduction lente (témoin de l intervalle PR). Conduction décrémentielle. Faisceau de His et ses branches Conduction rapide. Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien).

Classification électrocardiographique des blocs auriculo-ventriculaires BAV du premier dégré PR fixe et constant supérieur à 200ms. BAV du deuxième degré BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach Allongement progressif du PR jusqu à une onde P bloquée. Intervalle PP constant, plus d ondes P que de QRS. BAV II type Mobitz II Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit. Intervalle PP constant, plus d ondes P que de QRS. BAV du troisième degré Dissociation auriculo-ventriculaire. Intervalle PP et RR régulier, plus d ondes P que de QRS.

Orientation ECG en faveur de la localisation du bloc En faveur d un bloc nodal En faveur d un bloc infra-nodal. PR long > 300ms. Période de lucchiani Wenckebach. En cas de BAV III échappement à QRS fins et > à 40/min. Peu symptomatique. Correction sous ATROPINE. Majorer par médicaments bradycardisants. Période de Mobitz II. En cas de BAV III échappement à QRS large et < à 40/min. Symptomatique : PC de type stock Addams. Absence de correction sous atropine. Existence préalable de trouble conductif ventriculaire.

Troubles conductifs ventriculaires présomptifs de BAV infra hissien Chez des patients symptomatiques, indication directe de PM : Bloc de branche alternant. PR long, BBD complet, et HPG. Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de contrôle : PR long, BBD complet et HAG. PR long, BBG complet et axe gauche (< -30 ).

Moyens d exploration de la conduction AV Exploration électrophysiologique Mesure des délai de conduction Délai AH (conduction nodale) compris entre 60 et 130 ms, patho si > 150ms. Durée du H (conduction hissienne) nle si < à 25ms, patho si > 30ms ou H1 H2. Délai HV (conduction infra-hissienne) nle entre 35 et 55ms, Patho si > 70ms. Détermination des périodes réfractaires Périodes réfractaire fonctionnelle déterminer par le point de lucchiani Wenckebach. Période réfractaire effective déterminée par le première extrastimuli bloqué sur rythme imposé fixe. Tests pharmacologiques Intérêt des antiarythmique de classe Ic (AJMALINE) qui allonge la conduction hissienne et infrahissienne. Pathologique si augmentation du HV de plus de 100% ou HV > 100ms. Intérêt de l atropine pour lever un éventuel bloc nodal

Délai de conduction P QRS Nœud sinusal Nœud AV A H V Branche droite His Branche gauche

Etiologies des BAV Les causes aiguës transitoires Les causes chroniques et définitives - Iatrogènes (médicamenteuse ou traumatique). IdM en particulier inf. BAV post op transitoire < 3sem. Infectieuse (abcès septal, maladie de Lyme). BAV dégénératif = maladie de Lenègre. BAV congénital symptomatique. IdM en particulier antérieur. Cardiomyopathie. BAV post op > à 3 sem. Complication d ablation.

INDICATION DE STIMULATION DANS LES BAV BAV II Mobitz II BAV III en l absence de causes réversibles BAV tronculaire ou infra hissien quelque soit leur degré I, II ou III BAV nodal de haut degré, symptomatique sans causes réversibles Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI

AUTRES INDICATIONS RYTHMIQUE (CLASSIQUE) DE STIMULATION CARDIAQUE FA lente PM VVI Hypersensibilité sino-carotidienne PM DDD Sd du QT long congénital PM DDD +/- certaine FA, syncope vaso vagale, SAS PM DDD

INDICATION DE PM Caractéristiques propres au sujet âgés Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif Etiologies iatrogène très fréquente Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et bradycardisant Causes de syncopes plus diverses Rentabilité diagnostic des syncopes environ 65 % (intérêt potentiel des holters implantables) Faut il se donner une limite d age d implantation

Autres causes cardio vasculaires de syncopes Hypotension orthostatique. Syncopes vaso-vagales (tilt test). Troubles du rythme rapide en particulier ventriculaire. Hypersensibilité sino-carotidienne. Syncopes mictionnelles. Ictus laryngé. Obstacle mécanique à gauche (RAC serré, CMO, myxome de l oreilette). Obstacle mécanique à droite ( EP massive, HTAP sévère, tamponade). Autres : Angor syncopal, dissection aortique.

Nouvelles indications de la stimulation cardiaque. CMO symptomatique sous traitement médical et avec persistance d un gradient intra ventriculaire gauche. PM DDD. CMD avec troubles conductifs intra-ventriculaire et symptomatique sous traitement médical maximal. PM DDD biventriculaire. Fibrillation auriculaire paroxystique récidivante sous traitement anti-arythmique et avec présence de troubles conductifs intra-auriculaire. PM DDD biatrial.

INDICATION DE STIMULATION DANS l INSUFFISANCE CARDIAQUE Patient éligible Patient en classe III ou IV NYHA malgré traitement optimal FEVG < 35 % QRS large > 130 ms en particulier BBG

ETUDE CARE HF Mortalité globale

PR long masqué et délai interventriculaire du BBG ECG de surface VD VG DIV PR long

Conséquences de l asynchronisme auriculo ventriculaire ( PR long) Diminution du temps de remplissage mitral Trouble de la fonction diastolique

Conséquences de l asynchronisme interventriculaire Allongement du temps de pré ejection aortique Allongement des temps de contraction et relaxation Isovolumétrique Apparition d un délai interventriculaire mécanique

Conséquences de l asynchronisme intraventriculaire gauche Cinétique septale paradoxale Retard d activation latérale et possible contraction post systolique Majoration de l IM et possible IM diastolique

Conséquences cliniques de l asynchronisme ventriculaire Mouvement anormal du septum interventriculaire Grines C, et al. (1989) Temps de remplissage diastolique diminué Grines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991) Altération de la fonction du ventricule gauche (dp/dt réduite) Xiao H, et al. 1992 Régurgitation mitrale Grines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991) Une hémodynamique altérée

CONSEQUENCES DE LA RESYNCHRONISATION CARDIAQUE Mécanismes d action

Réduction de l asynchronisme électrique QRS = 200 ms basal QRS = 150 ms BiV

Temps de remplissage mitral après optimisation du DAV 330 msec 440 msec BASAL BiV

RC : diminution de la fuite mitrale

Mécanismes d action de la resynchronisation cardiaque Click to Start/Stop

Mise en place de la sonde VG

Stimulation triple chambre Sonde VG Sonde atriale Sonde VD

INDICATION DE STIMULATION DANS LES CARDIOMYOPATHIES OBSTRUCTIVES Patient éligible : Patient symptomatique malgré très médical maximal Persistance d un gradient intra VG au repos ou effort malgré traitement Bénéfice fonctionnel inconstant Pas d amélioration de la mortalité globale ou cardiovasculaire A distinguer des cardiopathies hypertensives avec gradient intra VG, du sujet âgés

Stimulation dans les CMO Principe Stimulation apicale du VD septum paradoxal diminution du gradient intra VG

BACK UP

Schéma de l'implantation d'un pacemaker double chambre avec sonde auriculaire et sonde ventriculaire. Représentation schématique d'un pacemaker avec sa source d'énergie, ses circuits électroniques et son système de connexion.

EVOLUTION DES MODES DE STIMULATION EN PRIMO-IMPLANTATION 1994-2003 100% 80% 60% 40% 20% SSIC SSIR VDD/R DDDC DDDR 0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 CFSC - JJT - Tours 2004

MODES 2003 VDDC/R 5,4% SSIC 5,5% SSIR 18,3% remplacements VDDC/R 4,6% SSIC 5,3% DDDC 9,0% SSIR 27,2% DDDR 61,9% primoimplantations DDDR 55,5% DDDC 7,4% CFSC - JJT - Tours 2004

REGISTRE MULTISITE 2003 Nombre de centres Nombre de patients Centres < 5 patients / an Centres > 20 patients / an 126 1226 55 pour 105 patients 19 pour 550 patients CFSC - JJT - Tours 2004

REPARTITION PATIENTS MULTISITES 2003 % 100 80 75,80% 82,30% 60 40 20 24,20% 17,70% 0 71,4 ans 72,5 ans 74,8 ans 76,5 ans primo-implantations remplacements Ages médians CFSC - JJT - Tours 2004

MULTISITES 2002 2003 PRIMO-IMPLANTATIONS & REMPLACEMENTS vs STATUT DU CENTRE Nb patients 1000 800 600 191 191 remplacements primos 400 200 0 74 102 518 611 237 322 2002 2003 2002 2003 privé public CFSC - JJT - Tours 2004

Indications classiques de la stimulation cardiaque (1) Dysfonction sinusale ou pause sinusale symptomatique. Troubles conductifs auriculo-ventriculaires : BAV III paroxystique ou permanent. BAV II symptomatique, en particulier bloc infra-hissien. Hypersensibilité sino-carotidienne symptomatique. Syncopes vaso-vagales maligne avec bradycardie.

Indications classiques de la stimulation cardiaque (2) Maladie rythmique auriculaire. Fibrillation auriculaire vagale. Fibrillation auriculaire chronique lente symptomatique. Syndrome du QT long avec trouble du rythme ventriculaire.

Exemple de stimulation avec pacemaker double chambre asservi sur l'oreillette. La séquence auriculo-ventriculaire est rétabli par le pacemaker.

Stimulation double chambre

Nomenclature de la stimulation cardiaque

Mise en place de la sonde VG

Technique d Implantation Salle d électrophysiologie interventionnelle ou bloc Voie endocavitaire veineuse (céphalique, sous clavière, jugulaire) Anesthésie locale +/-neuro lept Boîtier pré-pectorale Durée 30 à 45 min

Modèles de DAI Mono-chambre VVI / VVIR Double chambre DDD / DDDR Bi-Ventriculaire Double DAI