Urgences douloureuses d origine rénale G. RIGOU CHU Bordeaux, Pellegrin Service d imagerie interventionnelle et urologique, Pr Grenier CAFCIM, 14 Mai 2011
Introduction Pratique quotidienne de l imagerie des urgences Généralement bénigne Ŕ Pathologie infectieuse Ŕ Pathologie obstructive lithiasique Cas de figure moins fréquent mais potentiellement grave: pathologie vasculaire Ŕ Infarctus rénal Ŕ Thrombose de veine rénale
Pyélonéphrite Aiguë Inflammation aiguë bactérienne souvent multifocale Définition clinique : +++ British Medical Research Council Bacteriuria Committee (1979) Ŕ douleurs lombaires Ŕ Fièvre, SFU Ŕ ECBU positif
Macro et Microscopie : bases de l imagerie Ŕ Vasoconstriction: anomalies néphrographie vasculaire Ŕ Obstruction des tubules renaux par les leucocytes: anomalies néphrographie tubulaire Macroscopie: Stries de démarcation nette, œdème rénal et péri rénal Rupture tissulaire, nécrose pouvant évoluer vers l abcédation
Pyélonéphrite Aigüe- Echographie foyer hypoéchogène foyer hyperéchogène Examen peu spécifique et peu sensible Foyer hypo ou hyper échogéne Foyer hypovascularisé (Attention à l infarctus!!!) => Le diagnostic est clinique
Rôle de l échographie Ŕ Eliminer une dilatation Ŕ Détecter une masse ou une collection rénale Ŕ Détecter un obstacle (lithiase ) Si présent: Indication de scanner avec injection
Pyélonéphrite Aiguë -TDM Phase vasculaire Phase tubulaire +++ TDM Ŕ très sensible Ŕ Rôle de la phase vasculaire: éliminer une pathologie ischémique Ŕ Importance de la phase tubulaire Zones hypoperfusées Hypodensités segmentaires à bords linéaires
Pyélonéphrite Aiguë Une urgence à éliminer: la PNA sur obstacle
Pyélonéphrite Aiguë
Abcès rénal Collection à l écho: faire un TDM Après drainage percutané Impact sur la durée de l antibiothérapie Indication de drainage percutané ou chirurgical (> 3 Ŕ 4 cm)
Importance du TDM «Collection» à l échographie Abcès CCC
Résolution sous traitement médical Abcès péri-rénal
Abcès péri-rénal Traitement chirurgical
Pyélonéphrite Aiguë Ŕ Cas particuliers Kyste infecté Echos flottants +++ scinti aux leucocytes marqués
Pyélonéphrite Aiguë - Cas particuliers Forme pseudo-tumorale Evolution à 3 sem. sous TTT
Pyélonéphrite Emphysémateuse Forme grave du patient diabétique Infection à germe banal (E. Coli, Klebsielles, Pseudomonas) Fermentation du glucose et production de gaz (azote, hydrogène, O2, CO2) TTT médical ± chirurgical
Pathologie obstructive lithiasique
Colique Nephretique Fréquente, parfois récidicante Mécanisme: Ŕ mise en tension brusque des cavités excrétrices urinaires Ŕ Le plus souvent d origine lithiasique Savoir manier la stratégie d imagerie +++ Ŕ Couple ASP / Échographie Ŕ TDM (quand doit on injecter?)
Colique Nephretique Urgence thérapeutique +++ : Ŕ Le plus urgent est de calmer le malade Urgence diagnostique : Ŕ Si fébrile Ŕ Si insuffisance rénale
Stratégie adaptée à la structure Dans un service d urgence équipé d un scanner En l absence de plateau technique équipé d un scanner Première crise TDM d emblée Récidive de crise Couple ASP / échographie Couple ASP / échographie Mais en cas de signes de gravité (Fièvre, IR) Orienter rapidement le patient vers un service d urgence pour TDM
Diagnostic TDM de CN Utiliser un protocole basse dose +++ TDM multi-barrette Ŕ 120 kvp, 200 mas, 2 mm Ŕ SS: 89,5% - SP: 94,7% - kappa: 0,87-0,98 Ŕ Irradiation: 300 à 400 mgy.cm pour 40 cm d hélice avec optimisation de dose 1,3 à 1,9 msv
Colique Néphrétique: ASP Toujours associé à l échographie Inconvénients : Ŕ Ne détecte que 50% des lithiases Ŕ SS: 45%, SP: 77% Avantage : Ŕ Sépare les lithiases opaques et transparentes Ŕ Importance pour la surveillance après TTT
Colique Néphrétique: Échographie Pas d urgence si CN simple Soulager le patient +++ La dilatation peut apparaitre secondairement (12 à 24 H) Regarder l aorte+++
Caractérisation et Détection TDM non injecté Ŕ Toutes les lithiases sont visibles Ŕ Sauf cristaux d Indinavir (HIV) Acide Urique 300 UH + 100 Cystine 500 à 1000 UH Struvite 500 à 1000 UH (coralliforme) Oxalate de calcium >1000 UH Brushite >1000 UH Ŕ Attention à la sous estimation (zoom +++)
Obstruction Ŕ Signes directs Dilatation des cavités excrétrices Ŕ 83% SS, 94% SP Ŕ 93% VPP, 85% VPN* Ŕ Piège : bassinet extra-sinusal (tiges calicielles normales) Dilatation de l uretère Ŕ 1 à 2 mm à l état normal Ŕ 87-90% SS, 90-93% SP, 90-92% VPP, 89-93% VPN*,** Ŕ Pièges: hypotonie (infection urinaire) *Smith, AJR 96 **Dalrymple, J Urol 97
Obstruction Ŕ Signes indirects Striations de la loge rénale Ŕ 76-82% SS, 90-93% SP, 87-92% VPP, 82-84% VPN Ŕ autres causes: pyélonéphrite, thrombose VR, infarctus, trauma Œdème rénal et péri urétéral Collection d urine extravasée (rupture de fornix) Corrélés au degré d obstruction et au pronostic d évacuation spontanée
Pièges - Phlébolithes Signe de la queue de comète => structure veineuse Phlébolite Signe de l anneau => épaississement paroi urétérale Lithiase
Indications TDM injecté Discordance clinique / imagerie: Ŕ absence de lithiase mais douleur violente: éliminer l infarctus+++ Doute sur un diagnostic différentiel Ŕ Pathologie ovarienne (torsion, hémorragie) Ŕ Appendicite, diverticulite Ŕ Aorte +++ Si fièvre Ŕ PNA associée?
Pathologie vasculaire
Infarctus rénaux Symptômes Ŕ Douleur lombaire brutale Ŕ Possibilité de fébricule Ŕ LDH élevés Mécanismes Ŕ Embolique Ŕ Dissection, hématome de paroi
Infarctus rénal Aspects TDM Aucun rehaussement aux phases vasculaire et tubulaire Rehaussement du cortex Rehaussement péri médullaire
Infarctus rénal - embolie Visualisation du thrombus dans l artére Origine cardiaque (Troubles du rythme, cardiopathie ischémique, anévrysme du VG ) Athérome aortique
Hématome intra-mural Epaississement irrégulier et spontanément dense de l artère rénale
Dissection des AR Mécanismes Ŕ Dissection spontanée, dysplasie fibro-musculaire Ŕ Dissection de l aorte étendue Ŕ Traumatisme artériel
Dissection spontanée des AR 2005 Homme de 45 ans, douleur brutale lombaire droite Dissection spontanée de l artère rénale Infarctus médio rénale TTT par stenting
2007 Même patient, douleur lombaire brutale GAUCHE Dissection spontanée de l artère rénale contro latérale
Thrombose de la veine rénale Etiologies (hors pathologie tumorale rénale) Primitive syndrome néphrotique (GNEM, MP, amylose, lupus) trouble hémostase traumatisme Secondaires à une compression extrinsèque tumeur, collection vaisseaux (malposition, anévrisme)
Thrombose de la VR Clinique Douleurs lombaires Hématurie Altération de la fonction rénale Echographie Gros rein hétérogène, perte de la différenciation cortico-médullaire Thrombus échogène, absence de signal couleur ET pulsé En intra rénal, IR élevés voir reflux holodiastolique
Thrombose - CT Thrombus Lacune non rehaussée Elargissement de la veine Estimer extension VCI, veine gonadique
Thrombose - CT Signes indirects Néphromégalie avec anomalies de la néphrographie Œdème de la loge Dilatation collatérales
Conclusion Les douleurs abdominales d origine rénale sont une situation courante en imagerie des urgences Les modalités d imagerie reposent sur des stratégies de prise en charge établies, et devront être hiérarchisées en fonction de la présentation clinique Un scanner devra toujours compléter l imagerie conventionnelle en cas de signe de gravité clinique L injection de produit de contraste sera réalisée en cas de pathologie infectieuse compliquée ou en cas de suspicion de pathologie vasculaire