Approche diagnostic des gros hiles pulmonaires M.EDDERAI, S.SEMLALI, S.AKJOUJ, T.AMIL, A.HANINE, S.CHAOUIR SERVICE D IMAGERIE MÉDICALE. HÔPITAL MILITAIRE MOHAMMED V. RABAT. MAROC
Objectifs pédagogiques Reconnaître l anatomie normale des hiles pulmonaires sur la radiographie thoracique et la TDM. Identifier et illustrer les différentes étiologies des gros hiles pulmonaires.
Anatomie du hile pulmonaire Anatomiquement: fente situé sur la face médiastinale de chaque poumon, e forme de raquette à droite et de pipe à gauche, bordée pa la réflexion de la plèvre médiastinale sur la plèvre pariétale. Hile droit Hile gauche
Permet le transit du médiastin vers le poumon, et vice versa, des branches de division des: gauche Artères pulmonaires Bronches souches Veines pulmonaires Autres: artères bronchiques, lymphatiques, plexus nerveux. Vue postérieure du contenu thorax
Moyens d exploration et radioanatomie normale Radiographie thoracique de face: Technique rigoureuse: cliché parfaitement symétrique intérêt de la numérisation de l image Résultats normaux: À droite: le hile radiologique prend la forme d ailes d aigle, en effet les deux branches de division de l artère pulmonaire droite forment un angle aigu dont la bissectrice correspond à la petite scissure À gauche: il prend une forme en virgule à extrémité supérointerne, bord de la branche gauche de l artère pulmonaire, se continuant en bas par l artère lobaire inférieure
L analyse du hile comprend l étude de la: de façon comparative taille et densité devant être similaires des deux cotés Taille Densité Forme: Les contours sont réguliers ni bosselés, ni polycycliques Les ramifications vasculaires bien suivies. Situation: Le hile gauche doit est normalement plus haut situé que le hile droit Dans 5 % des cas, ils sont à hauteur égale Un hile droit ascensionné par rapport au hile gauche est toujours pathologique
TDM: Acquisition hélicoïdale en coupes fines, reconstructions multiplanaires, MIP avec reconstructions angiographiques. Contraste spontané: calcifications ganglionnaires +++ Le balisage vasculaire est souvent nécessaire pour différencier une structure vasculaire d une ADP ou un processus tissulaire du hile L Angioscanner est réservé aux indications suivantes: suspicion d HTAP, anévrysme de l artère pulmonaire, embolie pulmonaire massive, Étude des rapports avec les branches de l artère pulmonaire dans le cas d un cancer bronchique proximal avec hémoptysie
corrélation entre radiographie thoracique de face et angioscanner avec reconstructions MIP
Sémiologie appliquée au gros hile pulmonaire Signe de la convergence: lorsque les vaisseaux pulmonaires périphériques s arrêtent au contact du bord externe de l opacité, cette dernière correspond à une grosse artère pulmonaire: gros hile vasculaire.
Signe de croisement: Lorsque les vaisseaux pulmonaires restent visibles à travers le gros hile, ce dernier est de nature non vasculaire (tumoral ou ganglionnaire).
Signe de recouvrement: Affine l étude topographique devant un signe de croisement positif. Si l opacité hilaire efface le bord du cœur; elle est de siège pré hilaire: signe de recouvrement antérieur. Si l opacité garde des limites nettes au contact de l opacité cardiaque, elle est de siège post hilaire. Opacité parahilaire droite n effaçant pas le bord du cœur: donc de siège post hilaire
Raisonnement devant un gros hile radiologique sx de convergence positif GROS HILE VASCULAIRE sx de croisement positif GROS HILE NON VASCULAIRE BILATERAL UNILATERAL ADP Cancer bronchopulmonaire HTAP (BPCO) Cardiopathie congénitale Embolie pulmonaire massive controlatérale Anévrysme de l AP Dilatation post sténotique de l AP Granulomateuses: *Sarcoïdose *Tuberculose *histoplasmose Tumorales: *Métastases *Lymphome Autres: silicose
Cas n 1: HTAP essentielle Rx thorax face: homme de 30 ans, sans ATCD, Gros hile bilatéral: signe de convergence positif: grosses artères pulmonaires Angioscanner: tronc de l artère pulmonaire dilaté à 35 mm, avec branches droite mesurant 27mm et gauche 28mm
Reconstructions frontales et MIP: branches proximales des artères pulmonaires dilatées contrastant avec une diminution brutale de calibre des branches périphériques: aspect en moustache de pandore Reconstructions coronales et axiales: hypertrophie du ventricule droit, avec apex sus diaphragmatique et septum paradoxal
Cas n 2: HTAP/fibrose pulmonaire 60 ans, dyspnée avec syndrome restrictif à la spiromètrie TDM: coupes axiales montrent une dilatation du tronc de l artère pulmonaire et de ses branches proximales, avec hypertrophie du VD Reconstructions coronales: aspect de fibrose interstitielle diffuse: intérêt du scanner dans le diagnostic étiologique
Cas n 3: HTAP/ embolie pulmonaire Gros hile vasculaire droit La TDM met en évidence une thrombose proximale massive de l artère pulmonaire droite
Cas n 4: anévrysme de l artère pulmonaire Patient suivi pour maladie de behçet: gros hile vasculaire gauche Anévrysme artériel partiellement thrombosé de la branche gauche de l artère pulmonaire
Cas n 5, 6: sarcoïdose Femme de 35 ans, toux sèche et érythème noueux: gros hile bilatéral de contours polylobés TDM: ADP hilaires bilatérales et latérotrachéales droites (siège évocateur), non nécrotiques et non compressives: sarcoïdose stade I
Sarcoïdose stade II: association d ADP hilaires bilatérales à une atteinte parenchymateuse: micronodules de distribution lymphatique (péribronchovasculaires, septa interlobulaires et sous pleurales)
Cas n 7: primo-infection tuberculeuse Gros hile droit associé à un élargissement médiastinal sup chez un jeune homme de 19 ans, notion de contage tuberculeux récent avec IDR positive TDM: chancre tuberculeux siège d une calcification associé àdes ADP homolatérales hilaires droites et sous carinaires
Cas n 8: séquelles de tuberculose Gros hile droit chez un ancien tuberculeux: ascension, densification et attraction du hile droit, associé à des nodules calcifiés parenchymateux pulmonaires
Cas n 9: silicose 52 ans, travailleur de mine, toux dyspnée: gros hile pulmonaire gauche ADP siège de calcifications en coquille d œuf
Cas n 10: ADP métastatiques 45 ans, douleur thoracique: gros hile gauche ganglionnaire associé à une masse périphérique du LSG: biopsie transbronchique du processus parahilaire: métastase ganglionnaire d un ADK bronchique moyennement différencié
Cas n 11: LMNH Gros hile gauche avec élargissement médiastinal sup TDM: masse médiastinale antérieure comblant la fenêtre aorticopulmonaire, réduisant la lumière de la BSG
Cas n 12: cancer bronchopulmonaire proximal Masse en projection post hilaire droite TDM: complexe gangliotumoral du Nelson droit, avec lymphangite carcinomateuse
Cas n 13: cancer broncho-pulmonaire métastatique 42 ans, tabagique chronique, hémoptysie: masse hilaire gauche de contours spéculés: aspect en pattes de crabe biopsie: carcinome épidermoide bronchique 2 mois plutard: apparition d une miliaire carcinomateuse
Points clés Le raisonnement devant un gros hile pulmonaire dépend de son caractère uni ou bilatéral Le signes de convergence et de croisement permettent de différencier les gros hiles vasculaires des non vasculaires Les gros hiles vasculaires bilatéraux sont dus principalement à l HTAP: la TDM permet de mesurer les diamètres du tronc et branches de l artère pulmonaire, de préciser le retentissement sur le coeur droit, et de rechercher l étiologie (embolie pulmonaire, BPCO, fibrose pulmonaire) Le gros hile vasculaire unilatéral doit faire craindre un anévrysme ou un faux de l artère pulmonaire
Les étiologies des gros hiles non vasculaires sont souvent d origine ganglionnaire soit tumorale Un gros hile tumoral est caractérisé par des contours externes spiculés (lymphangite carcinomateuse), peut réaliser un golden sign (concavité de la petite scissure attirée vers le haut puis convexité du complexe gangliotumoral juxtahilaire), avec des troubles de ventilation systématisés d aval. Les ADP peuvent être d origine granulomateuse +/- infectieuse, tumorale primitive ou secondaire
Certains éléments orientent le diagnostic étiologique des ADP: Caractère symétrique, bilatéral, non compressif + siège satellite de l axe trachéobronchique (interbrochiques et latérotrachéales uni ou bilatérales): sarcoïdose Caractère nécrotique, avec calcifications centrales + siège unilatéral hilaire et/ou latérotrachéal orientent vers une tuberculose; d autant plus si on retrouve le chancre d innoculation Calcifications en coquille d œuf avec syndrome interstitiel sans atteinte pleurale chez un exposé à l amiante doit faire penser à la silicose
Les ADP lymphomateuses sont rarement hilaires; les sièges évocateurs sont le médiastin antérieur et les régions latérotrachéales; elles sont compressives dans le LMNH et ne le sont que rarement dans la maladie d hodgkin Certains cancers métastasent au niveau des ganglions médiastino hilaires: cancer de l œsophage, larynx, estomac, reins, surrénales, prostate, testicules
QCM Au cours de l hypertension artérielle pulmonaire, on retrouve sur la radiographie standard: Gros hile bilatéral avec signe de convergence positif Dilatation des branches de division de l artère pulmonaire jusqu'en distalité Un aspect en double contours de l oreillette droite signe l origine pré capillaire de la maladie Une grosse artère pulmonaire avec hyperclarté parenchymateuse signent une embolie massive homolatérale Les ADP sarcoïdosiques: Siège préférentiel: inter bronchique bilatéral et latérotrachéal droit Sont normalement symétriques et compressives Peuvent être calcifiées Sont isolées dans le stade I et associées à une atteinte pulmonaire non fibrosante dans le stadeii Le lymphome: La localisation hilaire des ADP est fréquente L atteinte médiastinale antérieure est typique Les ADP sont compressives dans le LMNH Les ADP sont compressives dans la maladie d hodgkin
REFERENCES D. Anthoine,J.C Humbert. Atlas de pathologie thoracique. Les gros hiles pulmonaires: 119-30. J.Corne,K.Pointon.La radiographie thoracique facile. Hile anormal: 121-8. Gray's Anatomy of the Human Body: the lungs P.-Y. Brillet, H. Nunes, M. Soussan, M.-W. Brauner. Imagerie de la sarcoidose pulmonaire. Revue de Pneumologie Clinique 2011 (67): 94-100