Les infiltrations en locomoteur Hugues De Lachevrotière, MD UMF Sud de Lanaudière Avril 2011 1
Objectifs * Savoir quoi infiltrer * Savoir quand et pourquoi * Être capable de le faire et comprendre ce que l on fait! 2
Plan * Substances utilisées * Indications, C- I, Effets secondaires * Techniques * Conseils post * Pratique 3
Références en pratique * Livre Infiltrations de Pierre Béliveau et René Parent * Vidéos sur site FMOQ 4
Cortisone Hydrosolubles Insolubles 5
Effets secondaires cortico * Arthropathie stéroïdienne * Arthropathie microcristalline (synovite) * Lésions granulomateuses * Atrophie et dépigmentation cutanée * Infections * Ruptures tendineuses * Atteinte nerveuse périphérique * Saignement utérin * Réactions allergiques * Db débalancé * Réaction systémique (érythème cutané, diaphorèse) 6
Arthropathie stéroïdienne * Peut entraîner dégénérescence du cartilage * Fissures cartilagineuses, formations kystiques * Aussi lésion traumatique de l aiguille * Ad ostéo- arthrite chronique * Nécrose avasculaire * Injections répétées 7
Quel cortico choisir? * Dépend du type d infiltration (i- a vs tissus mous) * Dépend du lieu * Dépend surtout des préférences personnelles 8
Anesthésiques locaux * XylocaÏne * Durée action 90-120 min * Marcaïne * Durée d action 3-6 heures * Davantage utilisé dans un contexte de médecine sportive, de terrain 9
IPP minimum 30-40$ par mois Médecin du Québec 2006
Contre- indications * Absolues * Dx imprécis * Arthrite infectieuse * Endocardite bactérienne * Trouble de la coagulation * Cellulite * Prothèses * Fx * Allergies * Relatives * ACO * Db insulino- tx * Tuberculose ancienne * Articulation instable * Hémarthrose * Infection systémique 11
Plavix? ASA? * ASA et Plavix peuvent être maintenus * Bien entendu risque d hémarthrose augmenté, mais rarement problématique 12
Coumadin? * Coumadin * Pour les infiltrations extra- articulaires, notamment bourse sous- acromiale * Arrêt coumadin 3 jours avant la procédure * Pour intra- articulaire * Arrêt 5 jours avant la procédure * Pas de relais par héparine si pt à faible risque de complication embolique 13
Asepsie * Se laver les mains * Gaze avec proviodine ou baxedin puis 1-2 tampons alcool sur la zone à infiltrer * Ne pas retoucher à la zone ensuite * Préparer seringue le plus stérilement possible * Gants stériles ou non * Pansement après l infiltration 14
Épaule Bourse sous- acromiale * Indications * Bursite * Tendinopathie * Quand? * Avec * Anesthésique 2-3cc * Celestone- soluspan 6-12mg (1-2cc) ou Depo- Medrol 40-80mg (1-2cc) ou Kenalog 20 (1/2cc) * Aiguille 22 1 ½ pouce 15
Bourse sous- acromiale * Voie postérieure ou latérale NETTER 16
Bourse sous- acromiale NETTER 17
Bourse sous- acromiale Voie postérieure Dr Thériault, FMOQ 18
Épaule Intra- articulaire * Indications * Capsulite surtout * Quand? * Vraiment intra- articulaire? * Avec * Ou sans cortico! (Kenalog 40mg (1cc) * Xylo et/ou salin (environ 10cc) (Attention dose max) * Aiguille 22 1 ½ * Faire bouger l épaule ensuite 19
Épaule Intra- articulaire 1,5-2 cm sous acromion et viser l apophyse coracoïde Dr Thériault, FMOQ 20
Épicondylite * Injecter en étoile au site douloureux * Avec * Anesthésique 1cc * Celestone- Soluspan 3-6mg (0.5-1cc), Depo- Medrol 20-40mg (0.5-1cc) ou Kenalog 20mg (0.5cc) * Attention au Kenalog * Aiguille 25 5/8 21
Épicondylite Infiltrations, Pierre Béliveau 22
Gaine du long abducteur et court extenseur du pouce * Ténosynovite de Quervain * Avec * Celestone- Soluspan ou Depo- Medrol 0.5cc * Anesthésique 1cc * Aiguille 25 5/8 à 1 1/2 23
Gaine du long abducteur et court extenseur du pouce Infiltrations, Pierre Béliveau 24
Syndrome canal carpien * Celestone- Soluspan ou Depo- Medrol 1cc * Aiguille 25 5/8 * Injecter (différentes techniques) * Bord proximal du ligament palmaire du carpe * Côté cubital du tendon long palmaire * Angle 30 degré (diriger vers pointe 3 e doigt) 25
Ligament palmaire du carpe Tendon du long palmaire 26
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Canal carpien 28
Ténosynovite \ Trigger finger * Celestone- Soluspan ou Depo- Medrol 1cc et anesthésique 1cc * Aiguille 25, 1 pouce * Injecter le long de la gaine du tendon 29
Ténosynovite \ Trigger Finger Infiltrations, Pierre Béliveau 30
Bourse trochantérienne * Pertinence d infiltration? Vs physio et ex étirements * Infiltrer à la zone douloureuse, puis en étoile * Celestone- Soluspan ou DepoMedrol 2cc et anesthésique 3cc 31
Bourse trochantérienne Infiltrations, Pierre Béliveau 32
Genou * Indications: * Arthrite, arthrose * Technique en position assise ou * Couchée * À privilégier si ponction de liquide à faire * Kenalog 40mg (1cc) * Aiguille 25, 1 1\2 pouce 33
Genou Dr Thériault, FMOQ 34
Genou Dr Thériault; Infiltrations, Pierre Béliveau 35
Dérivés de l hyaluronane * Viscosuppléance * Restauration des propriétés physiologiques du liquide synoviale * Viscosité et élasticité * Arthrose légère à modérée du genou * Bénéfices 1-4 mois post tx ad 12 mois * Douleur, capacité fonctionnelle * Bonne innocuité systémique 36
Viscosuppléance * Cher * P.ex. Synvisc environ 390$ par an (pour les 3 injections) * Synvisc * 3 injections à 1 semaine d intervalle * Max 6 injections q6 mois avec intervalle de 4 semaines entre les cycles * Synvisc One: Une seule injection q6mois max 37
Viscosuppléance * Attention si hypersensibilité aux protéines aviaires * Effets indésirables (2.2-2.7% par injection) * Hématome, hémarthrose * Synovite (réactionnelle) * Infection * Pour minimiser: * Asepsie avec gants stériles * Aiguille de petit calibre * Monographie suggère 18-22, mais 25 peut être utilisé * Injecter lentement * Repos relatif et glace pour 48h * Flexion \ extension en douceur du genou post infiltration 38
Fasciite plantaire * Favoriser étirements et physio * Pt en décubitus ventral * Injecter au point maximal de douleur, puis en étoile * Bien tenir le pied, parce que ça fait mal! * Celestone- Soluspan ou DepoMedrol 1cc et anesthésique 1cc * Aiguille 23-25, 1 pouce 39
Fasciite plantaire Infiltrations, Pierre Béliveau 40
Névralgie d Arnold * Pt assis, tête sur oreiller idéalement * Insérer aiguille ad occiput puis injecter en retirant. Répéter manœuvre 4-5 fois en changeant direction (demi- lune) * Celestone- Soluspan ou DepoMedrol 1cc, anesthésique 2cc * Aiguille 25, 5/8 ou 1 1/2 41
Névralgie d Arnold Infiltrations, Pierre Béliveau 42
Quoi faire après l infiltration? * AINS, Glace * Repos relatif 5-7 jours idéalement * Surveiller les signes d infection * Aviser le pt de la possibilité d une douleur accrue initialement (24-48h) 43
Combien d infiltrations par année? * Selon durée du corticostéroïde choisi * Attention aux effets secondaires dont le risque se cumule à chaque injection * Notamment rupture tendineuse a/n de l épaule 44
Références * www.fmoq.org/formationprofessionnel/ OutilsFormation/BoiteOutils.aspx * Médecin du Québec, 2006 * Infiltrations, Quand? Comment? Pierre Béliveau * Netter * Congrès locomoteur FMOQ 45