LES VERTIGES: APPROCHE ORL ET NEUROLOGIQUE Pr. Caroline Tilikete, Pr. Eric Truy Les jeudis de l Europe 18 mars 2010
Les grands cadres étiologiques 1. Vertige aigu paroxystique positionnel VPPB Vertige de position central 2. Grand vertige aigu durable Neuronite vestibulaire AVC cérébelleux 3. Vertiges récurrents Maladie de Ménière Migraine vestibulaire Accident ischémique transitoire 4. Instabilité vestibulaire Schwannome vestibulaire Aréflexie vestibulaire bilatérale
Anamnèse et examen clinique Analyse du symptôme Vertige Eliminer les faux vertiges Vrai vertige Grand vertige durable Vertige positionnel Vertige récurrent Instabilité Quand s agit-il d une instabilité vestibulaire? Avec/sans symptômes cochléaires Avec/sans signes ou symptômes neurologiques
ETIOLOGIES DES VERTIGES Vertige Paroxystique Positionnel Bénin 26 à 34% Maladie de Ménière 7 à 9% Névrite vestibulaire 6 à 9% Autre vestibulopathie périphérique 6 à 20% Syndrome vestibulaire central 20 à 39%
1. VERTIGES POSITIONNELS RECURRENTS VPPB ou Vertiges de position centraux?
Cas clinique Patient de 31 ans Antcdts: Hypercholestérolémie Depuis 3 mois Vertiges brefs (quelques secondes) Positionnels: Coucher, lever, se tourner dans le lit à droite, se retourner en voiture Isolés, sans céphalées, sans déséquilibre intermittent, sans signes cochléaires, sans nausées
Quel diagnostic évoquer?
VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN Diagnostic Vertige bref de quelques secondes Déclenché par les changements brusques de position: Se retourner dans son lit Regarder en haut d une étagère Marche arrière Lever, coucher Plusieurs fois par jour Aucun symptôme cochléaire ou neurologique associé Peut faire suite à: Une névrite vestibulaire Un traumatisme crânien
Comment confirmez vous le diagnostic?
VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN Examen clinique Manœuvre de Dix et Hallpike Nystagmus vertico-rotatoire géotropique Latence de quelques secondes Durée: 5 à 30 sec Inversion au retour Habituation
VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN Physiopathologie Cupulolithiase Canalolithiase
Comment le traiter?
VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN Traitement Manœuvre de Semont Manœuvre d Epley
Suite du cas clinique Trois mois plus tard Persistance des vertiges positionnels avec vomissements intenses Diplopie dans le regard latéral gauche Céphalées postérieures A l examen nystagmus vertical déclenché par le moindre mouvement de la tête
Vous demandez
VERTIGE POSITIONNEL: ATTENTION A CES SYMPTOMES Signes neurologiques ou cochléaires associés, céphalées Syndrome vestibulaire persistant Déclenchement atypique Nystagmus atypique (latence, durée, direction, habituation) Durable et résistant aux traitements
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Sans signes neurologiques ou cochléaires VPPB du canal antérieur ou du canal latéral Conflit vasculo-nerveux du VIII Avec des signes neurologiques Vertige de position central Vertige hémodynamique Avec des signes cochléaires Fistule périlymphathique Choléstéatome Déhiscence du canal semi-circulaire antérieur
2. LE GRAND VERTIGE UNIQUE ET DURABLE Névrite vestibulaire ou AVC?
CAS CLINIQUE Patiente de 67 ans ATCD hypercholestérolémie (Statine), sédentaire Vous appelle pour un vertige inaugural d apparition brutale A votre arrivée elle est au lit, vomissante, prostrée, les yeux fermés
Que lui demandez vous? Comment l examinez vous? Que recherchez vous?
Quel traitement? Quelle attitude: hospitalisation, maintien à domicile, surveillance, consignes.?
Vous êtes rappelé car la patiente ne va pas mieux: Pourquoi pourrait-elle ne pas aller mieux? Dans ces différents cas de figure que faites vous? Vous n êtes pas rappelé : Voulez vous la revoir? Quand? Pourquoi?
NEVRITE VESTIBULAIRE Diagnostic à la phase aiguë Grand vertige durable (48 heures) Permanent Accentué par les mouvements de tête Pas de signes neurologiques ou cochléaires Syndrome vestibulaire harmonieux Nystagmus HR battant du côté opposé Ataxie latéralisée et station debout possible Signes végétatifs intenses Physiopathologie Processus viral, inflammatoire ou vasculaire Equivalent vestibulaire de la surdité brusque, de la paralysie faciale «a frigore»
Le nystagmus vestibulaire dans la névrite
Les anomalies posturales unilatérales
NEVRITE VESTIBULAIRE Evolution Ataxie vestibulaire régressive en 4 à 6 semaines Possible persistance de l aréflexie (60%) Diagnostic à la phase chronique Syndrome vestibulaire chronique Ataxie et oscillopsie aux mouvements de la tête Nystagmus au head shaking test Hyporéflexie vestibulo-oculaire au head thrust Aréflexie vestibulaire (ou hypo) unilatérale à l épreuve calorique
Syndrome vestibulaire unilatéral chronique
Explorations audio-vestibulaires Explorations vestibulaires Enregistrement: ENG VNG Stimulation: Test calorique Epreuves rotatoires Examens posturaux Explorations auditives Audiogramme Potentiels évoqués auditifs et otolithiques
NEVRITE VESTIBULAIRE Traitement A la phase aiguë: 48 h Repos Vestibuloplégiques Antiémétique Corticoïdes? Après 48h Arrêt des vestibuloplégiques Antiémétiques Rééducation vestibulaire systématique
AUTRES ETIOLOGIES DES GRANDS VERTIGES AIGUS DURABLES Avec des signes neurologiques Accident vasculaire ischémique Cérébelleux Syndrome de Wallenberg SEP Avec des signes cochléaires Ischémie labyrinthique Labyrinthite Otomastoidite
GRAND VERTIGE DURABLE: ATTENTION A CES SYMPTOMES Signes neurologiques Céphalées+++ Ataxie non latéralisée ou majeure (ne peut pas se lever) Signes végétatifs peu intenses Phase aiguë supérieure à 72 heures
INFARCTUS DU CERVELET VESTIBULAIRE (PICA)
3. VERTIGES RECURRENTS Maladie de Ménière Vestibulopathie récurrente Schwannome vestibulaire Migraine Vestibulaire AIT?
Cas clinique Patiente de 48 ans Antcdts: Thyroïdectomie 1992/ Lévothyrox Lombosciatiques récurrentes Hystérectomie totale pour fibrome en mai 2008
Cas clinique Hdlm Sept 2008: Céphalées Acouphènes gauches permanent Puis, plénitude de l oreille gauche, hyperacousie Puis vertiges récurrent de quelques heures (3 à 4 par an) Accentuation des symptômes par le stress Evolution: Surdité gauche progressive Ataxie persistante
Audiogrammes 2008 2009
Vous évoquez? Une maladie de Ménière Un schwannome de l acoustique
MALADIE DE MENIERE Diagnostic: Crises vertigineuses de quelques heures récurrentes Acouphènes et/ou surdité majorés avant la crise Surdité de perception progressive (et fluctuante) touchant les fréquences graves Evolution: L instabilité remplace les crises vertigineuses Aggravation de la surdité jusqu à la cophose Bilatéralisation
MALADIE DE MENIERE Physiopathologie: hydrops endolymphatique
MALADIE DE MENIERE Traitement: Vestibuloplégiques Bétahistine, acétazolamide Chirurgicaux: Décompression du sac endolymphatique Instillation de gentamycine Neurectomie vestibulaire
AUTRES VERTIGES RECURRENTS Schwannome vestibulaire Sans céphalées, signes neurologiques ou cochléaires Vestibulopathie récurrente En présence de céphalées: Migraine vestibulaire Migraine basilaire En présence de signes neurologiques: Malformation de Chiari AIT dans le territoire vertébro-basilaire Vertiges exceptionnellement isolés Problème des vertiges récurrents chez le patient âgé
L IRM de notre patiente T2DRIVE
L IRM de notre patiente T1GADO
MIGRAINE VESTIBULAIRE Population générale 16% migraineux 7% vertigeux Comorbidité: 3,4 % (au lieu de 1,1%) Vertiges associés au migraines VPPB Ménière Mal des transports Migraine vestibulaire: 1% de la population générale 10% d une population de vertigineux 9% d une population de migraineux
Critères diagnostiques Vertiges épisodiques Antcdts migraineux personnels Association pendant au moins 2 vertiges: céphalées, phono-photophobie, aura visuel Après avoir éliminé un autre diagnostic
Traitement de la migraine vestibulaire Traitement de fond Propanolol, tricycliques, pizotifène (Sanmigran ), topiramate, flunarizine (sibellium ), lamotrigine, acetazolamide Traitement de la crise Triptans Prométhazine (Phenergan ),meclozine (Agyrax ), AcétylLeucine (Tanganil )
ACCIDENT ISCHIEMIQUE TRANSITOIRE Surestimation du diagnostic potentiel d AIT devant des vertiges récurrents Demande systématique de doppler des TSA inutile! Chez des patients âgés avec authentique AVC vertébro-basilaire Relative fréquence des vertiges isolés dans les semaines qui précèdent Donc: Diagnostic à évoquer quand le contexte s y prête. IRM à demander avec angiomr plutôt que doppler
L insuffisance vertébro-basilaire Si elle existe, elle doit être rare, je ne l ai jamais rencontrée!
4. Instabilité. Syndrome vestibulaire chronique progressif Schwannome de l acoustique Malformation de Chiari Aréflexie vestibulaire bilatérale
Cas clinique Patiente de 40 ans, médecin Installation progressive d une instabilité posturale: Majorée par les mouvements de la tête Majorée dans l obscurité Sans troubles de la sensibilité subjective Accompagnée de quelques épisodes de vertiges rotatoires Décrit une instabilité visuelle dans ses déplacements (oscillopsie)
A l examen Troubles de la marche, de type ébrieuse Chute non latéralisée au Romberg Pas de syndrome cérébelleux Pas de troubles de la sensibilité, des réflexes Pas de déviation des index Pas de nystagmus spontané ni au head shaking test
Vous évoquez Une ataxie par déficit vestibulaire bilatéral
AREFLEXIE VESTIBULAIRE BILATERALE Secondaire à une pathologie vestibulaire connue Maladie de Ménière Neurinome bilatéral (NFII) Ototoxique: 17% Aminosides Inflammatoire Séquelle de méningite Maladie de système (Gougerot, Sarcoïdose): 9% Infiltration tumorale Dans le cadre d une pathologie dégénérative, notamment cérébelleuse Idiopathique: 20% des cas
AUTRES ATAXIES VESTIBULAIRES PROGRESSIVES Schwannome vestibulaire Malformation de Chiari
SCHWANNOME VESTIBULAIRE Symptômes Surdité progressive sans spécificité Instabilité progressive et parfois vertiges (de tout type) Acouphène unilatéral isolé
SCHWANNOME VESTIBULAIRE Place des examens complémentaires: Audiométrie tonale et vocale PEAP VNG IRM
TRAITEMENT DU SCHWANNOME VESTIBULAIRE Surveillance clinique et radiologique Exérèse chirurgicale Radiothérapie par gammaknife
Malformation de Chiari
Quelques conseils pour la route
TAKE HOME MESSAGES LES URGENCES: SE MEFIER De l association de céphalées à une névrite De la récurrence de vertiges même isolés en quelques semaines chez un sujet polyathéromateux De la persistance d un VPPB au-delà de 3 mois
TAKE HOME MESSAGES Le diagnostic d un schwannome n est pas une urgence Tout vertige positionnel n est pas un VPPB Tout vertige n est pas une maladie de Ménière Pensez à la migraine
TAKE HOME MESSAGES Si vous demandez une IRM pour des vertiges, dans tous les cas SPECIFIEZ Coupes centrées sur le CAI, sans et avec produit de contraste (Schwannome) Coupe sagittale T1 (Chiari) Si vous suspectez un AVC ou un AIT, Ne demandez pas de doppler Demandez une IRM en spécifiant : Clichés en diffusion AngioMR des troncs supra-aortique et du polygone
TAKE HOME MESSAGES LES MEILLEURES INDICATIONS DE REEDUCATION VESTIBULAIRE Le VPPB La névrite vestibulaire L aréflexie vestibulaire bilatérale LES MEILLEURES CONTRE INDICATIONS DE LA REEDUCATION VESTIBULAIRE La dissection vertébrale La malformation de Chiari
LISTING KINES VESTIBULAIRES
Nous vous remercions.