Hypertension artérielle et grossesse

Cas clinique Vous recevez Mme Béhaimi pour une consultation prénatale du 4 ème mois. La tension artérielle est mesurée à 15/10. Que recherchez-vous lors de votre examen? Quelle est votre prescription?

plan Définitions Epidémiologie Ischémie utéro placentaire = lésion princeps Signes de gravité Complications Traitement Après l accouchement

Définition de l HTA en cours de grossesse systolique > 140mmHg diastolique > 90mmHg - à deux occasions à 4 heures d intervalle TA habituelle: en moyenne 11/7 au 1 er T 10/6 au 2 ème T 11/7 au 3 ème T

Définitions HTA indépendante de la grossesse: HTA chronique si découverte avant 20SA HTA induite par la grossesse 1/ HTA gravidique: apparaît après 20 semaines et disparaît dans les 6 semaines suivant l accouchement 2/ HTA (chronique ou gravidique) + protéinurie (> 0,3g/24 heures) =pré éclampsie (anciennement toxémie gravidique) > gravité certaine en cas de prééclampsie = hospitalisation

Epidémiologie HTA au cours de 8 à 10% des grossesses Dangereuse : mère: éclampsie 2 pour 1000 fœtus: 5 à 10% morts in utero et 15% hypotrophies Facteurs de risque immunologiques primiparité: théorie de la grossesse comme «demi-greffe» le changement de procréateur (équivalent de primiparité) génétiques antécédents familiaux semblables vasculaires l obésité, le diabète grossesse après 35 ans grossesses multiples thrombophilie

Facteur immunologique: Incidence plus élevée de PE: Primiparité Brève période d exposition préalable au sperme du père Insémination avec donneur Le fœtus est comparable à une allogreffe et pourtant survit à la grossesse ce qui va plutôt contre les lois immunologiques. Il y a donc probablement une tolérance favorisée par l exposition aux Ag paternels

ISCHEMIE UTERO- PLACENTAIRE: mécanismes GROSSESSE NORMALE: Invasion placentaire Ramification des artères utérines infiltrées par les cellules placent aires Induit une dilatation artérielle,«béance» Permet l augmentation du flux utéro-placentaire nécessaire pdt tte la grossesse

GROSSESSE PATHOLOGIQUE: Invasion des artères : absente ou réduite Les artères utéro-placentaires conservent partiellement leur structure pariétale et donc leur caractéristique de vaisseaux résistifs (contractilité)

Anomalies placentaires observées: Dépôts de fibrine Infarctus Diminution du flux utéro-placentaire

Comment faire le lien avec l HTA et la protéinurie?

? Libération d une substance soluble responsable du syndrome maternel PREECLAMPSIE HTA et PROTEINURIE

CIBLES DE LA PRE-ECLAMPSIE «dysfonction endothéliale systémique» HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIE endothéliose

Les signes de gravité Signes fonctionnels d HTA Céphalées, phosphènes ou acouphènes Oedèmes généralisés = prise de poids rapide Douleur épigastrique / nausées (HELLP) info patiente TAS >160, TAD > 110 à 2 reprises Apparition d une protéinurie en plus de l HTA Biologie: thrombopénie, cytolyse (HELLP)

Les complications 1. Foetales Retard de croissance intra-utérin Hypoxie : risque de mort in utero 2. Maternelles HELLP syndrome Eclampsie Hématome rétroplacentaire

HELLP syndrome: Toujours y penser en cas de douleurs épigastriques, car souvent un problème de reflux gastro oesophagien est faussement mis en cause: Ne pas hésiter à: - contrôler la TA et la protéinurie - demander un dosage des plaquettes et des transaminases

Traitement de l hypertension artérielle gravidique 1. Le repos 2. Les traitements médicamenteux

1. Le repos - à domicile si pas de prééclampsie repos en décubitus latéral gauche si possible (utérus latérodévié à droite physiologiquement) si TA < 15/10, le repos suffit le plus souvent - à l hôpital repos surveillance traitement médicamenteux anti HTA

2. Traitements médicamenteux L idéal est d avoir une TA aux alentours de 14/9 (pas moins car risque d effets délétères) Les antihypertenseurs per os En 1ère intention bloquants (Trandate ) ou anti HTA centraux Traitement IV en cas de gravité : Ca + bloqueur (Loxen )

En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique) Classes médicamenteuses Antihypertenseur s centraux Hydralazine (dihydralazine) Risque malformatif Risque foetopathique Utilisation pendant la grossesse Non? - Possible pour alpha méthyldopa (seconde intention pour clonidine) - Déconseillée (pour les autres)? Non - Déconseillée aux 1 er et 2 ème T - Possible au 3 ème T (mais rarement utilisée en raison de ses effets indésirables) Bêtabloquants Non Non - Possible, en privilégiant les plus anciens : labétalol = Trandate (à faible action alphabloquante associée), propranolol, métoprolol - Risque néonatal (hypoglycémie, bradycardie)

En terme de risque tératogène (malformatif et foetotoxique) Classes médicamenteuses Risque malformatif Risque foetopathique Utilisation pendant la grossesse IEC Classiquement non (données récentes contradictoires) Oui - Contre-indiquée au 2 ème et 3 ème T - Déconseillée au 1 er T ARAII? Oui - Contre-indiquée au 2 ème et 3 ème T - Déconseillée au 1 er T Antagonistes du?? - Déconseillée (utilisés néanmoins dans la calcium menace d accouchement prématuré, en tant que tocolytiques) et dans la prééclampsie Diurétiques?? : -nifédipine, Déconseillée nicardipine - Utilisation cependant en cas d oedèmes d origine cardiaque, rénale ou hépatique : Alpha 1 bloquants (prazosine)?? furosémide, hydrochlorothiazide - Déconseillée

Après l accouchement: 1. Bilan dans le post partum 2. Grossesses ultérieures 3. Y a-t-il un traitement préventif?

1. Bilan 3 mois après l accouchement en cas de prééclampsie - HTA persistante? - néphropathie, diabète? - thrombophilie à rechercher après un épisode sévère (anomalies favorisants les thromboses?> HBPM au cours de la grossesse suivante) Au terme de ce bilan: - 20% seront hypertendues (donc + AVC et + infarctus) - 20% auront une hypercholestérolémie - 15% auront une tendance au diabète: conseils diététiques

2. Grossesses ultérieures: anomalie tensionnelle dans 50% des cas mais très souvent moins grave Pré-éclampsie de la primipare: risque de récidive 10 à 25% L étude döppler des artères utérines à l occasion de l échographie de 22 SA pourra évaluer leur dilatation: - si normale: récidive très rare - si incomplète : récidive 20 à 40% 3. Traitements préventifs commencés en début de grossesse : Aspirine à dose anti agrégante: de 10% les récidives Héparines de BPM : si thrombophilie ou si plusieurs antécédents