Maladie Rénale Y. Dimitrov Néphrologie CH Haguenau FMC Haguenau 09 avril 2015
LA NEPHROLOGIE, VUE DE L EXTERIEUR ON N Y COMPREND RIEN ON NE REVOIT JAMAIS LE PATIENT ON N A JAMAIS DE RENSEIGNEMENTS QUE FERONT-ILS DE PLUS? IL N Y A RIEN À FAIRE CONTRE L INSUFFISANCE RENALE DES NEPHROLOGUES, IL N EN N EXISTE PAS
Le MT vu par le néphrologue Ils nous adressent les patients trop tard Ils nous adressent les patients trop tôt Les courriers sont incomplets Ils ne font jamais ce qu on demande
Epidémiologie
PHYSIOPATHOLOGIE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE MALADIE RENALE = FDR CV TTT HTA INSUFFISANCE RENALE CAT
GRANDES FONCTIONS EPURATION EQU. TENSIONNEL EQU. HYDROELECTROLYTIQUE ENDOCRINE
LE GLOMERULE GLOMERULE
LE GLOMERULE DESHYDRATATION OU IR ANGIOTENSINE II PROSTAGLANDI NES GLOMERULE
LE GLOMERULE DESHYDRATATION OU IR IEC ARAII AINS ANGIOTENSINE II PROSTAGLANDINES GLOMERULE
EPURATION = DFG = CLAIRANCE CREAT. CLAIRANCE MESUREE SUR 24 HEURES AV : SUBSTANCE ENDOGENE DOSAGE FACILE, PEU COUTEUX DE :SECRETION TUBULAIRE VARIABLE RECUEIL URINAIRE IMPRECIS ELIMINATION DIGESTIVE
EPURATION = DFG = CREATININEMIE AV : SUBSTANCE ENDOGENE DOSAGE FACILE, PEU COUTEUX DE : SECRETION TUBULAIRE VARIABLE ALIMENTATION MASSE MUSCULAIRE ETATS OEDEMATEUX VARIATIONS AIGUES DU DFG
Lien entre Créatininémie et DFG
EPURATION = DFG = CREATININEMIE FORMULE DE COCKCROFT (1976) Cl Creatinine = (140 - age) x poids Créatininémie a = 1,24 chez l homme Age en années Poids en kg Créatininémie en μmol/l xa Trop imprécise Non réevaluée A rapporter à 1,73 m2 Doit être abandonnée??
MESURE DU DFG PAR LA CREATININEMIE LES PIEGES HO, 25 ans, 75 kg CREATININEMIE = 120 μmol/l FE, 80 ans, 40 kg CREATININEMIE = 120 μmol/l CKC = 90 CKC = 20
MESURE DU DFG PAR LA CREATININEMIE LES PIEGES FE, 70 ans, Anasarque JO : 70 kg, CREATININEMIE = 120 μmol/l CKC = 40 J10 : 60 kg, CREATININEMIE = 180 μmol/l CKC = 23
Mesure du DFG: Les formules II Formule MDRD (2000) 186 x S MDRD = ( Creat 1,154 ) x (age) 88,5 S = 1 (Ho), 0,742 (Fe) 0,203
Mesure du DFG: Les formules II Comparaison CKC/MDRD MAIGRE: Fe, 75 ans, Creat 70, Poids 45 kg 43 ml/min CKC= 75 ml/min MDRD = OBESE: Ho, 30 ans, Creat 200, Poids 120 kg 81 ml/min CKC= MDRD = 36 ml/min Globalement MDRD>CKC sauf IMC<18
Mesure du DFG: Les formules III Formule CKD-EPI (2009)
Comparaison MDRD/CKD-EPI Population générale Insuff. rénaux
Synthèse Cockcroft à abandonner? CKD-EPI et MDRD équivalentes Mêmes paramètres (toujours basés sur la créatininémie) Non rapportés à la surface corporelle CKD-EPI>MDRD pour les DFG normaux/élevés Mêmes défauts pour les IMC très bas Standardisation du dosage nécessaire
Abandonner le CKC? Adaptations posologiques? Début de dialyse?
Le patient agé Baltimore Study 446 patients, suivis entre 1958 et 1981 Diminution moyenne clairance 0,75 ml/mn/an 30 ans clairance 140 ml/mn 80 ans clairance 97 ml/mn 1/3 pas de diminution de la clairance
EQUILIBRE TENSIONNEL SRAA ELIMINATION DU SEL REIN COUPABLE D HTA
SEL RELATION SEL/HTA SUJET NORMAL INSUFFISANT RENAL OU DIABETIQUE TA
REIN COUPABLE D HTA 70 À 90 % DES IRC SONT HYPERTENDUS RATS NORMAUX TRANSPLANTES AVEC DES REINS HYPERTENDUS DEVIENNENT HYPERTENDUS RATS HYPERTENDUS TRANSPLANTES AVEC DES REINS NORMAUX NE SONT PLUS HYPERTENDUS LE REIN TRANSPORTE L HYPERTENSION
EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE REGULATION DE L EAU (Natrémie) ELIMINATION DU K ELIMINATION DES ACIDES SYNTHESE DU BICARBONATE
FONCTION ENDOCRINE SYNTHESE DE L EPO ANEMIE SYNTHESE VIT D HYPOCALCEMIE HYPERPHOSPHOREMIE HYPERPARATHYROÏDIE
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
IRC : BILAN BIOLOGIQUE Urée, Créatinine, Na, K Ca, Ph, Bicarbonatemie, PTH NFS, Plaquettes, Reticulocytes, EPO Protides, Albumine Bilan lipidique Bilan martial Dans les urinesde 24 heures: Proteinurie, Créatinine, Na
MALADIE RENALE UN FDR CV?
L INSUFFISANCE RENALE TERMINALE
Mortalité et HD
MORTALITE IMPORTANTE Mortalité CV > 50 % En début de dialyse HVG 74% Insuffisance card. 30 % Angor 20 % Insuffisance. coron.15 % Le pronostic du dialysé se joue bien avant la dialyse
L INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
N = 1 120 295 patients Suivi 2,84 ans soit 3 132 192 patients-années Age 52 ans Femmes 55 % HTA 19 % Coronaropathie 6 % Diabète 9,6 %
NEPHROPATHIE = POPULATION À RISQUE Risque à 10 ans d AVC ou d IDM Faible : <15% Moyen : 15-20% Eleve : 20-30% Très élevé : > 30%
PATHOLOGIES ASSOCIEES ATTEINTE NEUROVASCULAIRE NEPHROPATHIE AVC DIABETIQUE CREAT > 178 μmol/l AIT (20mg/L) ATTEINTE CARDIAQUE IDM, ANGOR PONTAGE, DILATATION INSUFF. CARD. ATTEINTE RENALE ATTEINTE VASCULAIRE ANEVRYSME A. ABDO. AMI SYMPTOMATIQUE
NEPHROPATHIE = POPULATION À RISQUE Risque à 10 ans d AVC ou d IDM Faible : <15% Moyen : 15-20% Eleve : 20-30% Très élevé : > 30%
LA PROTEINURIE
PROTEINURIE / RISQUE DE DIALYSE
PROTEINURIE / RISQUE DE MORTALITE Présence d une HTA (H) et/ou d une protéinurie (P) avec diabète de type 2 :
POPULATION À RISQUE EVENEMENTS CV/PROTEINURIE A: U-Prot < 150 mg/l B: U-Prot 150 300 mg/l p < 0.001 1 40 0.9 Mortalite C: U-Prot > 300 mg/l A B 0.8 30 20 0.7 C 0.6 0.5 0 0 10 30 50 70 90 Mois 10 0 AVC (p < 0.001) U - Prot = Concentration de protéines urinaires Évènements coronaires
POPULATION À RISQUE EVENEMENTS CV/PROTEINURIE ETUDE SUEDOISE 835 HYPERTENDUS SUIVI > 10 ANS 42 % DES PROTEINURIQUES EVT CV À 10 ANS VALEUR PREDICTIVE DE LA PROTEINURIE > HYPERCHOLESTEROLEMIE > TABAGISME = ANGOR SYMPTOMATIQUE
Protéinurie, la réalité Etude sur 1 an Diabétiques 56435 67 34,5 % (19-37) 68 40,6 % (35-44) Hypertendus 54234 21,2 % (13-26) 25,5 % (20-27)
TTT HTA EN CAS D INSUFFISANCE RENALE
EFFET DU TRAITEMENT ANTI-HYPERTENSEUR PAM (mmhg) Cl Creat (ml/min/an) 95 0 98 101 104 107 110 113 116 119-2 -4-6 -8-10 -12-14 130/85 140/90 HTA non traitée
NEPHROPATHIES NON DIABETIQUES: EFFET DES IEC ETUDE REIN : 352 PATIENTS, CL 45, SUIVIS 3 ANS RAMIPRIL VS PLACEBO, TA = ENTRE LES 2 GROUPES
HTA ET INSUFFISANCE RENALE ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES RSS REDUCTION PONDERALE ACTIVITE PHYSIQUE ASSOCIATIONS D ANTI-HTA DIURETIQUES EN DEUXIEME INT. TTT SPECIFIQUE
HTA ET INSUFFISANCE RENALE TTT SPECIFIQUE DIURETIQUES DANS TOUS LES CAS IR + PROTEINURIE IEC DID IEC DNID IEC
Objectifs Protéinurie < 0,5 gr/24h TA 130/80
Particularités du dialysé
Particularités du dialysé
Particularités du dialysé
Particularités du dialysé
PROTEINURIE CAT HTA? PROTEINURIE / 24 HEURES HEMATURIE ECBU CREATININE ECHO RENALE?
PROTEINURIE CAT PU > 0,5 gr/24h. ET/OU INSUFF. REN. AVIS NEPHRO - PBR? PU < 0,5 gr/24h. ET PAS D INS. REN. SURVEILLANCE SIMPLE A REVERIFIER
HEMATURIE CAT HTA? PROTEINURIE / 24 HEURES ECBU CREATININE ECHO RENALE CYSTOSCOPIE?
HEMATURIE CAT HEMATURIE ISOLEE AVIS UROLOGIQUE SURVEILLANCE SIMPLE HEMATURIE NON ISOLEE AVIS NEPHROLOGIQUE PBR?
Conclusion: 3 messages Protéinurie Protéinurie Protéinurie