L électrocardiogramme Définition : C est l enregistrement depuis la surface du corps de l activité électrique du cœur L enregistrement se fait sur papier milimétré avec sur l axe vertical : 1cm = 1 mv et 0,1 cm = 0,1 mv Et sur l axe horizontal : 0,1 cm = 0,04 secondes (il faut faire l étalonage) Tissu nodal intracardiaque 1. Propriétés de l activité électrique a. Automatisme Nœud sinusal (Keith et Flack) Les du tissu nodal se dépolarisent périodiquement (72batt/min) sans excitation extrinsèque. C est le nœud sinusal (dont l automatisme est le plus rapide) qui impose son rythme à l ensemble du système. Nœud auriculoventriculaire (Aschoff - Tawara) Faisceau de His Branches de Tawara Réseau de Purkinje (sous - endocardique) Nœud sinusal : jonction AD et VCS Nœud auriculo-ventriculaire : base septum interventriculaire (possède un automatisme propre rapide que le NS peut prendre le relai si patho) b. Synchronisation La propagation de la dépolarisation se fait selon des directions privilégiées : - les voies de conduction du tissu nodal - le grand axe des cellules myocardiques pour une contraction homogène (gap jonctions facilitent la transmission) Rappel : le complexe actine/myosine est perpendiculaire au grand axe la propagation de la contraction se fait dans le sens du petit axe des cardiomyocytes. 2. Électrophysiologie de la cellule cardiaque : a. Potentiel de membrane Le potentiel de membrane est la ddp entre l intérieur et l extérieur de la cellule. Il est de -90mV au repos (l intérieur de la cellule est très négatif) pour la cellule cardiaque et est dû : à la pompe Na + /K + qui fait sortir 3 Na + contre 2 K + à la perméabilité membranaire au K + >> au Na + accumulation de charges, le K+ sort en continu de la cellule aux protéines et phosphates organiques chargés bloqués dans la cellule. V int -V ext 0-5 mv -85 mv -90 mv ouabaïne disparition du potentiel par diffusion ionique (sortie de K + ) pompe (sortie de 3 Na + contre 2 K + ) t potentiel de Donnan (protéines et P org) 1. Ouabaïne = bloque la Na/K la ddp baisse de 5mV. 2. Pas d entrée de K dans la sortie de K baisse ddp. 3. Ddp légèrement négative due aux protéines et phosphates organiques. 12-10- 2011 Ondine et Marie 1
b. Potentiel d action Un PA se crée sous l action d une stimulation quelconque. -90 mv 0 Potentiel d action 0 1 Na + K + Ca ++ Na + K + 2 lent (myocyte) + + - - - - - - - - + + + - - + + + + + + + + - - - 3 4 temps pompes Na/K Ca ++ phase 0 : dépolarisation phase 1 : repolarisation initiale phase 2 : plateau phase 3 : repolarisation phase 4 : potentiel de repos Conductances (g) 1. Ouverture des canaux sodiques entrée rapide de charges + (1/1000s) ddp passe de -90mV à 30mV. 2. Équilibre électrique ouverture canaux Ca 2+ contraction cellulaire. 3. Ouverture canaux K + sortie K + et retour au potentiel de repos 4. Retour ddp normale grâce à Na/K. Les potentiels d actions sont différents selon les organes : Muscle strié Muscle cardiaque Cellule nodale seuil -60-90 -90 Na + K + Pas de mouvements calciques car [Ca] intra r suffisante pour contraction Na + K + Ca ++ K + Ca ++ K + Les mouvements lents de Ca 2+ déclenche le PA ; la repolarisation par K + c. Progression du front de dépolarisation dans une cellule myocardiques ++ + + + + - - ++ + + - - - - - - cellule au repos début de la dépolarisation et contraction musculaire dépolarisation complète pas de variation locale du champ électrique entourant la cellule variation locale du champ électrique (dipôles) pas de variation locale du champ électrique entourant la cellule La dépolarisation part d une extrémité de la cellule, on a inversion de charges contraction d une extrémité de la cellule diminution du diamètre. Une partie de la cellule est chargée + (à l intérieur), l autre est chargée (encore au repos) DDP enregistrable sur l ECG, jusqu à la dépolarisation complète ( DDP). 12-10- 2011 Ondine et Marie 2
Attention! Le vecteur électrique instantané élémentaire se dirige du vers le +. ð Le vecteur résultant de la dépolarisation est dans le même sens que celui de la dépolarisation. ð Le vecteur résultant de la repolarisation est de sens contraire à celui de la repolarisation. La polarisation va dans le même sens que la dépolarisation. MAIS les vecteurs électriques instantanés vont dans des sens différents. Enregistrement graphique : - lorsque le vecteur se dirige vers l électrode exploratrice, on a une déflexion positive lors de la dépolarisation, la déflexion du potentiel extracellulaire est positive. - lorsque le vecteur s éloigne de l électrode exploratrice, on a une déflexion négative lors de la repolarisation, la déflexion du potentiel extracellulaire est négative. Attention : Potentiel extracellulaire Potentiel transmembranaire. d. Électrocardiogramme de surface = à l echelle tissulaire DEPOLARISATION REPOLARISATION EPI- CARDE Dépolarisation ENDO- CARDE Repolarisation ECG DE SURFACE ECG DE SURFACE La dépolarisation se fait de l endocarde vers l épicarde Rappel : le vecteur résultant instantané est de même sens que la dépolarisation La repolarisation se fait de l épicarde vers l endocarde Rappel : le vecteur résultant est de sens contraire au sens de la repolarisation 12-10- 2011 Ondine et Marie 3
ð Les ondes de dépolarisation et de repolarisation sont dans le même sens = De l endocarde vers l épicarde 3. Enregistrement de l ECG a. Complexe P / QRS / T / U Onde P Intervalle PR Complexe QRS Segment ST-onde T Dépolarisation des oreillettes Durée : 8/100s max Amplitude : 2mm max Tps de contraction auriculo-ventriculaire Durée : 12 à 20/100s (sinon Bloc) Mesure = début de P à début de QRS Dépolarisation des ventricules Durée : 8/100s max Majuscule = onde de grande amplitude. q = première déflexion négative r = première déflexion positive s= déflexion négative suivant r Repolarisation des ventricules Durée QT : 36/100s pour 75batt/min Onde T asymétrique, même sens que QRS sauf en V1 L onde U est une petite déflexion qui suit l onde T, dont on ne connaît pas la signification (durée : 20/100s). On ne voit pas la repolarisation des oreillettes car masquée par le QRS. 1. Dépolarisation : du NS au NAV. Représenté par une flèche en bas à gauche dans le plan frontal On ne voit pas dans le plan horizontal car on fait la coupe au niveau du ventricule. Contraction gauche : dépolarisation myocarde ventriculaire à la base du septum côté gauche. Dans le plan frontal : plutôt vers la gauche Dans le plan horizontal vers l avant et la droite 12-10- 2011 Ondine et Marie 4
Dépolarisation du reste du septum. Franchement vers la gauche et le bas pour le plan frontal Et vers l avant et la gauche (axe du septum) pour le plan horizontal Dépolarisation des bords libres latéraux des ventricules D et G Vers le bas et la gauche (car le ventricule Gauche est plus gros) Dépolarisation de la partie postérieure du cœur On ne le voit pas dans le plan frontal. Dans le plan horizontal, orienté en arrière et à gauche (toujours parce que le VG est plus gros) b. Front de dépolarisation = Boucles vectorielles de dépolarisation dans le plan frontal et horizontal tournants dans le sens antihoraire. PLAN FRONTAL PLAN HORIZONTAL P D G D G B A 4. Dérivations électrocardiographiques a. Plan frontal : dérivations périphériques 12-10- 2011 Ondine et Marie 5
Dérivations bipolaires Dérivations unipolaires D2 D1 D3 avr avl Valeurs à connaître : - D1 à 0 - D2 à 60 - VF à 90 - D3 à 120 - VR à 150 - VL à -30 avf Combinaison des dérivations périphériques : ð Triangle de Einthoven = système de référence pour enregistrement ECG avr D 1 D 2 D 3 avl ð Triaxe de Bailey : D1 à 0 sauf si pathologie avr -150 avl -30 D1 0 avf D3 120 avf 90 D2 60 b. Dérivations précordiales = plan horizontal 12-10- 2011 Ondine et Marie 6
Comment ça marche? Je vais essayer d expliquer, mais pas facile, j étais en cours mais la ronéo est pas précise à cet endroit. On prend un Axe, par exemple VR. (orienté à -150 ) et on prend la boucle de dépolarisation. On suit le chemin (dans le sens anti-horaire). Quand ça va dans la direction de l axe, c est positif. On voit que quasiment tout le chemin est dans le sens contraire, donc tout est négatif. C est l inverse pour D2, ou on est globalement dans le sens de D2. Pour VL on est presque à la perpendiculaire, donc il y a un signal de petite amplitude (ni positif, ni négatif) C est le même principe pour les dérivations précordiales : On peut faire les sommes algébriques des valeurs de QRS en D1, D2, D3. En traçant les perpendiculaires on obtient le vecteur résultant dans le plan frontal. Ceci indique l angle du QRS qui reste très important. Les valeurs normales sont : Entre 30 et 60 dans le plan frontal pour QRS. Entre 50 et 60 pour P Entre 10 et 80 Les variations de cette résultante sont le témoignage des pathologies (exemple : hypertrophie ventriculaire gauche si on passe à -10 par exemple = déviation axiale droite). On peut aussi avoir une déviation axiale droite si on dépasse 60 12-10- 2011 Ondine et Marie 7