Conséquences pour la prise en charge d une incontinence d effort Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie Institut de transplantation et recherche en transplantation, d Urologie et de Néphrologie
Traitement chirurgical de l IUE et vessie acontractile Risques Rétention urinaire Majoration ou création d un prolapsus Mécanismes Fermeture uréthrale à la poussée Bascule cervico-urétrale au-dessus d un support uréthral Compression uréthrale
iilustration par l imagerie RETROGRADE MICTION DEBOUT MICTION ASSISE
Les interventions à risques Toutes, mais à des degrés divers Les plus risquées BSU (TVT, TVT, TVTo ) Frondes sous cervicales Colposuspension Les moins risquées (mais risque non nul) Sphincter artificiel Ballonnets ajustables (ACT )
Risques Chirurgie du prolapsus et acontractilité vésicale Récidive du prolapsus La dysurie peut être une des causes de la génèse du prolapsus Surtout si périnée dénervé Surtout si associé à une dyschésie
Prévention Dépister les acontractilités Débitmétrie Cystomanométrie avec étude de la phase mictionnelle+++ Dépister les poussées abdominales Rééduquer la miction sans poussée Vérifier la possibilité et l acceptation des auto-sondages Prévenir du risque individuel avant chirurgie fonctionnelle Pas de poussée abdominale sur un périnée dénervé
Cas clinique : Catherine, 40 ans, consulte pour une dysurie apparue après cure de hernie discale Antécédents, historique : syndrome de la queue de cheval par hernie discale traumatique (AVP), opérée 2 jours après l'accident, 6 mois plus tôt. Depuis, vide sa vessie toutes les 3 heures par poussée abdominale au prix d'un important effort, incontinence aux gaz Examen clinique : Dénervation périnéale complète Cystocèle et hystéroptose stade 1, Petit prolapsus ano-rectal Hypotonie anale Examens complémentaires : Echographie rénale et vésicale normale
Examens complémentaires Cystomanométrie : vessie acontractile, CVF 500cc, miction complète par poussées abdominales de forte amplitude D Max = 29 ml/s 0 15 30 45 s V Uriné : 407ml Pas de résidu DMax= 29.0ml s DMoy= 13.6ml s PC Max : 60 cm d eau 0 5 10 15 mn TMict= 30.0s VUri= 407ml VP ml 100 200 300 400 Besoin PC= 60cmH2O vessie 10 Cm eau/gd. P.V Base= 19 Cm eau P.V. fin de remplissage = 25 Cm eau DIFF 20 c mh2o/gd. LUF= 46.9mm Abdominal 10 Cm eau/gd. Poussée abdominale URETHRE 20 c mh2o/gd. VESSIE 20 c mh2o/gd. 0 5cm
Catherine, 40 ans, 3 enfants, consulte pour: le bilan d'une dysurie après cure de hernie discale Antécédents, historique : syndrome de la queue de cheval par hernie discale traumatique (AVP), opérée 2 jours après l'accident, 6 mois plus tôt. Depuis, vide sa vessie toutes les 3 heures par poussée abdominale au prix d'un important effort, incontinence aux gaz Examen clinique : Dénervation périnéale complète Cystocèle et hystéroptose stade 1, Petit prolapsus ano-rectal Hypotonie anale Examens complémentaires : Echographie rénale et vésicale normale PC Max : 60 cm d eau Cystomanométrie : vessie acontractile, CVF 500cc, miction complète par poussées abdominales de forte amplitude 0 5 10 15 mn VP ml 100 200 300 400 Besoin PC= 60cmH2O DIFF 20 c mh2o/gd. vessie 10 Cm eau/gd. P.V Base= 19 Cm eau P.V. fin de remplissage = 25 Cm eau LUF= 46.9mm Abdominal 10 Cm eau/gd. URETHRE 20 c mh2o/gd. Poussée abdominale VESSIE 20 c mh2o/gd. 0 5cm
Jacques et Jean-Marc, Que faites-vous? La situation vous semble-t-elle équilibrée? Quels sont les risques pour l avenir? Quelle prise en charge? Quelle surveillance?
Elle revient deux ans plus tard pour une incontinence urinaire d effort Elle se sonde 5 fois par jour sans difficulté Exonération quotidienne par TR. Fuites très gênantes nécessitant le port de 3 garnitures par jour apparaissant à la marche et aux efforts. Pas de fuite la nuit. Examen clinique : Fuites +++ à la toux Hypermobilité cervico-uréthrale avec test de soutènement uréthral positif Toujours la même dénervation périnéale Pas de prolapsus Bilan urodynamique identique
Rééducation? Chirurgie. Laquelle? Jacques et Jean-Marc, Que faites-vous?
Rosalie, 80 ans, consulte pour une incontinence urinaire invalidante Incontinence urinaire survenue au décours d'une chirurgie vaginale pour prolapsus. Pas de fuite en pré-opératoire. Perd ses urines à l'effort. Pas d'impériosité. Pas de fuite nocturne Antécédents, historique : Ménopausée depuis l'âge de 52 ans. Arrêt du traitement hormonal à 70 ans. Rééducation périnéo-sphinctérienne bien conduite non efficace Examen clinique : -> Mauvaise trophicité vulvo-vaginale -> Testing à 2 -> Cystocèle stade 2, vagin court, rectocèle stade 2 -> Fuites à la toux avec un test de soutènement urétrhal positif
Bilan Urodynamique
Jacques et Jean-Marc, Que faites-vous? Quels risques Quelles solutions Rééducation? Chirurgie. Laquelle?