PROSTATECTOMIE TOTALE ROBOTIQUE Dr Jérôme RIGAUD Urologue
Cancer de la prostate Introduction Controverse sur le Dépistage Le plus fréquent en terme d incidence Taux de mortalité en baisse Prostatectomie Totale Un des traitements du cancer de la prostate Traitement de référence de l homme jeune (< 65 ans) Chirurgie Robotique Evolution de la chirurgie mini-invasive Réduction des effets secondaires?
Historique 1905 Prostatectomie par voie périnéale 1983 (Dr WALSH) Prostatectomie Rétro-pubienne 1997 Prostatectomie Laparoscopique 2000 Prostatectomie Robotique
Prostatectomie en France 25 000 17800 43%
Prostatectomie Robot aux USA Barbash et al, NEJM 2010
Prostatectomie Robot aux USA 100 90 80 Open Prostatectomy & Alternative Therapies 2010 dvp penetration rate 90 % Q3 2010 dvp % of Market Share 70 60 50 40 30 20 10 0 dvp Actual Quarterly Time Period
RÉSULTATS DE LA PROSTATECTOMIE ROBOT/COELIO/OUVERT Revue de la littérature et Méta-analyse European Urology Septembre 2012
Résultats Oncologiques Taux de Marges positives: 15% (6,2 à 32%) Taux de Marges si pt2: 9% (4 à 23%) Taux de Marges si pt3: 37% (29 à 50%) Survie sans récidive du PSA: 80% à 7 ans Robot = Ouvert = Coelio PAS de différence
Incontinence à 1 an: Continence Protection: 16% (4 à 31%) Protection précaution: 9% (8 à 11%) Robot > Ouvert > Coelio Robot vs Ouvert p=0,03 (RR 1,53) Robot vs Coelio p=0,006 (RR 2,39)
Sexualité Puissance sexuelle à 1 an: 70% (54 à 90%) à 2 ans: 79% (63 à 94%) Robot > Ouvert > Coelio Robot vs Ouvert p=0,002 (RR 2,84) Robot vs Coelio p=0,21 (RR 1,89)
Robotique Complications Durée opératoire 152 min Pertes sanguines 166 ml Taux de transfusion 2% Taux de complication 9% (Lymphocèle, fuite anastomose, ré-opération) Robot > Ouvert > Coelio (Pertes sanguines et transfusion)
EVALUATION MÉDICO- ÉCONOMIQUE
CHU de Nantes Robot Da Vinci S* 4 bras Depuis Février 2008 ~ 20 ème robot en France Urologie, Digestif, Gynécologie, ORL, Infantile
Activité 2008-2013 64,4% Digestif Gynécologie ORL Urologie Urologie + Digestif
Activité 2008-2013 39,3% Autres Cystectomie Hystérectomie Néphrectomie Partielle ORL Prolapsus Prostatectomie Pyéloplastie
Coût du Robot Achat du robot (2008) 1 660 000 Euros TTC Maintenance annuel 143 000 Euros HT } Coût fixe Consommable par patient 1 500 2 000 Euros / Intervention Coût variable Année 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Montant ( ) 149 994 170 335 322 309 237 596 291 616 359 025
Coût / Procédure 5 premières années Robot + Maintenance + Consommable Total de 3 404 000 Euros / 610 procédures Soit 5 580 Euros / procédure Puis Maintenance + Consommable Total de 482 000 Euros / 191 procédures Soit 2 523 Euros / procédure
Coût Moyen / Procédure 6 500 5 500 Coût moyen par intervention (hors personnel) CHU Nantes CEDIT CHRU Lille 4 500 3 500 2 500 100 150 170 200 250 300 350 nbre d'interventions
Prostatectomie Robot Prostatectomie 2008-2013 2008-2010 2011-2013 Ecart Durée d Occupation de salle (min) 325 345 311-34 Durée Opératoire (min) 232 235 230-5 Durée Moyenne de Séjour (jour) 6,8 7,4 6,3-1,1 Facturation globale ( ) 6387 6243 6574 + 331 Facturation / jour ( ) 1061 934 1229 + 295
Prostatectomie (2005 2013) Prostatectomie Ouvert (n=119) Laparoscopie (n=132) Robotique (n=314) Durée Moyenne de Séjour (jour) 9,1 9,0 6,8 Facturation globale ( ) 6632 6914 6405 Facturation / jour ( ) 788 909 1079
Méta-analyse comparative Marge Chirurgicales ORP P Value ORP vs. RALP LRP P Value LRP vs. RALP RALP Overall PSM % 24.2 <0.0001 20.4 <0.0001 16.2 pt2 PSM % 16.6 <0.0001 13.0 0.002 10.7 pt3 PSM % 42.6 0.016 39.7 0.10 37.2 Morbidité ORP P Value ORP vs. RALP LRP P Value LRP vs. RALP RALP Estimated blood loss (ml) 745.3 <0.0001 377.5 <0.0001 188 Blood transfusions (%) 16.5 <0.0001 4.7 <0.0001 1.8 Conversions to open (%) n/a n/a 0.7 0.11 0.3 Length of stay (US) 3.1 <0.0001 2.1 <0.0001 1.4 Length of Stay (OUS) 9.9 <0.0001 6.3 <0.0001 4 Tewari et al Eur Urol 2012
Bénéfices Robotiques Bénéfices Cliniques Réduction incontinence, impuissance, morbidité Réduction de la learning curve Augmentation de l activité Aspect attractif pour les patients Réduction de la DMS 1 000 Euros / jour Lit libéré rapporte à nouveau un GHS Réduction de la durée d occupation de salle 15 Euros / minute
Coût Robotique Revue Systématique (11 études) Coût direct Ouvert 4075 à 6296 $ Mini-invasive 5058 à 11806 $ Robotique Coût direct le plus élevé Mais Pas de coût global analysable (continence, impuissance, ) Pas d étude comparative randomisée Bolenz et al, Eur Urol 2014
Rapport Coût / Efficacité Etude de modèle économique anglaise Suivi de 10 ans après prostatectomie Qualité de Vie, Soins complémentaires, Plus coûteux + 1595 Robot (10 213 ) vs Laparoscopie (8 618 ) Plus efficace «Quality-Adjusted Life Years» Gain en QALY de 0,08 pour le robot Rapport Coût / Efficacité 20 708 Seuil pour être significatif < 33 890 / QALY Gain si > 150 procédures / an Close et al, Eur Urol 2013
Robot / Chirurgie Moins douloureux Moins de transfusion Moins de Morbidité Moins de marges chirurgicales Hospitalisation plus courte Durée opératoire plus longue
Aspects Médico-Economiques Complexe à analyser Multifactoriel Coût direct Réduction du temps d occupation de salle DMS avec la libération du lit pour un autre GHS Réduction des traitements complémentaires Réduction de la morbidité et des effets secondaires Survie en bonne santé Lien avec le nombre de procédure / an Plus par institution que par chirurgien Seuil minimal de 100 / an