Médicaments et personne âgée Quels sont les acteurs? le patient, le médicament, l'environnement Données Générales Dr Hélène PEYRIERE Faculté de Pharmacie Centre Hospitalier Universitaire Montpellier 1
Introduction Population > 60 ans 16 % à 35% entre 1950 et 2050 (INSEE) En France, > 7 millions personnes âgées de plus de 70 ans en 2003 Incidence et gravité des effets indésirables médicamenteux (EIM) chez personne âgée EIM : 7 fois plus fréquents à 70-79 ans / 20-29 ans En Europe 20% patients âgés ambulatoires EIM Fréquence hospitalisations / EIM 5% pour population adulte < 65 ans et 10% après 65 ans et 24% après 80 ans 10-20% hospitalisations en gériatrie / EIM 30 à 60% évitables 2
Causes de l augmentation du risque de complications Modifications pharmacologiques (pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques) dues à l âge Polymédication (médicaments à marge thérapeutique étroite) / polypathologie Automédication Mauvaise observance Erreur médicamenteuse (non respect des CI) Evaluation incorrecte du rapport bénéfice/risque Manque de réévaluation des thérapeutiques : savoir déprescrire 3
MODIFICATIONS DE LA PHARMACOCINETIQUE CHEZ LA PERSONNE AGEE Fonction rénale : débit filtration glomérulaire Hypoprotidémie et patients dénutris Perte ostéo-musculaire et gain tissu adipeux Modification perméabilité BHE Pas de modification métabolisme hépatique / conjugaison 4
MODIFICATIONS DE LA PHARMACODYNAMIE CHEZ LA PERSONNE AGEE - EXEMPLES sensibilité des barorécepteurs : risque d hypotension orthostatique / anti-hypertenseur ou psychotropes Altération de la fonction rénale : risque d insuffisance rénale / AINS par vasoconstriction Altération de la régulation de la glycémie : risque d hypoglycémie avec insuline, sulfamides hypoglycémiants, B-bloquants Anticholinergiques déconseillés chez patient > 70 ans : risque d effet indésirable : tachycardie, rétention urinaire, constipation, troubles cognitifs +++ Benzodiazépines : ½ vie intermédiaire, métabolisme/conjugaison, peu lipophile, 50% dose : Séresta (oxazépam), Temesta (lorazepam, Normisson (temazepam) 5
PATHOLOGIE IATROGÈNE ET PERSONNE ÂGÉE Polypathologie et polymédication Age avancé = prévalence de maladies chroniques cardiovasculaires, ostéoarticulaires, respiratoires Associations de maladies entre-elles Polymédication dès association de 3 médicaments Seuil fixé à au moins 5 médicaments Polymédication favorisée par : Polypathologie et polymorbidité Nomadisme médical avec prescripteurs multiples qui «s ignorent» (beta-bloquant) Superposition de traitements symptomatiques Demande insistante de médications par la personne âgée 6
Observance thérapeutique Enjeu de santé publique Préoccupe les professionnels de santé 10% hospitalisations dues à un défaut d observance chez patients > 70 ans. Étude en milieu ambulatoire : analyse de 1523 accidents médicamenteux survenus chez sujets âgés sur 1 an : liés à un défaut d observance dans 21.1% des cas Facteurs mauvaise observance Polymédication, complexité du schéma thérapeutique Dépression, troubles cognitifs HTA (asymptomatique) Génériques 7
Quelques études 8
Etude sur prescription médicamenteuse chez patients > 65 ans en LR Objectifs : Analyser les prescriptions médicamenteuses remboursées par la CPAM aux assurés de plus de 65 ans de la région LR (L-R) Analyser certaines classes thérapeutiques susceptibles d entraîner un risque iatrogène. B. de Wazières, La revue de médecine interne, 2002; 23: 745 750 9
Résultats Associations Sulfamides hypoglycémiants et fibrates Fibrates et AVK Dérivés du potassium et diurétiques épargneurs potassiques IEC et diurétiques épargneurs potassiques Nombre de prescriptions 18.2% 13.5% 6.6% 6.3% Redondances Sulfamides hypoglycémiants Antipsychotiques Benzodiazépines Hypnotiques Anti-inflammatoires non stéroïdiens Nombre de prescriptions 9% 7.8% 4.9% 17.1% 4.6% 10
Admission des sujets âgés aux urgences pour EIMs Analyse de la part des EIM dans les motifs d admission Gravité, Evitabilité Patients 70 ans (A) versus patients < 70 ans (B) 2907 patients inclus, 39.8% (1158) 70 ans Doucet J et al. Therapie 2007; 62: 437-41 11
Suite A B p Incidence EIM 17.1% 13.2 % S Nbe médicaments 6.8 4.7 S Médic anti-thrombotiques 11% 4.3% S Psychotropes 19.3% 22.7% NS ATB 1% 5.6% S Gravité (score CCMU 3-5) 55.6% 39.8% S EIM sévères 20.7% 11.2% S Issue fatale ds les 2 semaines suivants l admission 8.6% 0.017% S 12
Iatrogénèse et admission en gériatrie En court séjour gériatrique CHU Rouen >70 ans (âge moyen : 82.4 ans) 1997-1999 N=2691 sujets, 500 EIMs consécutifs ; 17.7% admissions Etude cofacteurs : dose, comorbidités, comédications, événements intercurrents 66.7% EIM : signes CV, métabolique, rénal et neuroψ 43.7% médicaments CV ; 31.2% psychotropes FDR 81.2% : comorbidités ou comédications Événement intercurrent (déshydratation) : 44.2% Doucet et al. Clin Drug Invest 2002 13
Suite Nature des EIM : CV : hypota orthostatique, trouble du rythme ou de la conduction 28.2% Trouble métabolique ou rénal : déshydratation, trouble ionique, insuffisance rénale 25.8% Tr. neuroψ : agitation, tr. vigilance, confusion 15.2% Tr. digestifs : diarrhée, vomissement 10% Interaction médicamenteuse : 60.6% Surdosage : 14.8% Évitabilité : 41.3% 14
Relation entre prescriptions «inappropriées» et effets indésirables Evaluation de l apparition d EIMs liés à une médication inappropriée (MI) Tous patients 70 ans hospitalisés en gériatrie à Limoges Période de l étude : 49 mois 2018 patients admis Nbe de molécules 7.3 ± 3 (EIMs) vs 6 ± 3 (pas EIMs) (p < 0.0001) 66% patients : au moins 1 MI avant admission 460 EIMs chez 385 patients 78.4% EIMs type A EIMs sévères : 57.1% des cas Prévalence EIMs 20.4% (MI) vs 16.4% (sans MI) (p < 0.03) Laroche ML et al, Br J Clin Pharmacol 2006; 63: 177 15
Suite MI les plus fréquentes chez patients avec EIMs Antidépresseurs anticholinergiques Vasodilatateurs cérébraux Benzodiazépines à longue durée d action Dextropropoxyphene > 2 molécules psychotropes de la même classe EIMs liés à une MI Cardiovasculaires (40.2%) Neuropsychiques (22.6%) Ioniques ou rénaux (19.6%) Gastro-intestinaux (12.4%) EIM sévère dans 70.9% des cas En analyse multivariée, pas de relation entre la présence d une médication inappropriée et l apparition d un EIM 16
Médicaments et chutes Méthodologie Étude rétrospective sur 4 ans Recherche dans la base nationale de pharmacovigilance des cas de chutes liées à un médicament Analyse des molécules impliquées et des caractéristiques des patients Recherche des facteurs de risque des chutes Résultats 328 cas de chutes recensés Femmes : 70% cas Moyenne d âge : 76 ± 18 ans Effets indésirables sévères : 77% cas (hospitalisation ou prolongation d hospitalisation) Souchet E et al; Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;14:11-16 17
Résultats Chutes associées à Hypotension orthostatique : 57.7% Malaise : 17.4% Instabilité à la marche : 11.6% Perte de connaissance : 9.4% Nombre de molécules administrées : 1 à 14 Moyenne : 3.8 ± 2.3 Classes thérapeutiques impliquées Anxiolytiques/hypnotiques : 43.6% Antidépresseurs : 30.2% Molécules cardiovasculaires (dérivés nitrés) : 23.8% Antagonistes calciques : 18% Diurétiques : 17.4% 18
Molécules impliquées dans les chutes 19
Facteurs de risque retrouvés Analyse cas/non cas Femme > 65 ans Surdosage médicamenteux Interactions médicamenteuses Analyse avec ajustement sur âge et sexe, Chutes significativement associées à : Benzodiazépines (demi-vie courte > demi-vie longue) Antidépresseurs (tricycliques > sérotoninergiques Dérivés nitrés 20
Merci pour votre attention 21