GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE BENIN A PROPOS DE 78 CAS

GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE BENIN A PROPOS DE 78 CAS K. ZAHIRI, A. LAKHLOUFI, F. CHEHAB, A. SQUALLI, D. KHAIZ, A. BOUZIDI RESUME E n t re Ja nvier 1983 et Décembre 1993, 78 patients ont été opérés de go i t re mu l t i - h é t é ro n o d u l a i re bénin au service de chirurgie générale 3 du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Leurs dossiers ont été analysés rétrospectivement dans le but d analyser les problèmes pratiques que posent les goitres multi-hétéronodulaires bénins. A l instar des données de la littérature, l échographie cervicale est plus performante que la scintigraphie dans le diagnostic des goitres multi-hétéronodulaires. L étendue de la thyroïdectomie (totale ou partielle) avec risque de morbidité récurrentielle et parat hy roïdienne et ri s q u e de récidive est l objet de discussion. La thyroïdectomie subtotale avec opothérapie fre i n at rice doit ga rder une place chaque fois que possible. Mots clés : Goitres nodulaires, Thy ro ï d e c t o m i e, Nodule chaud, Nodule froid. SUMMARY From Ja nu a ry 1983 and December 1993, 78 pat i e n t s we re operated for mu l t i - h e t e ronodular goiter at the ge n e ral surge ry service (3) of the unive rsity hospital center Ibn Roch of Casablanca. Those cases we re studied re t ro s p e c t ive ly in order to analyse the pra c t i c a l p ro blems owing to the benign mu l t i - h e t e ro n o d u l a r goiter. The cervical ultrasound exam found more perfo rm e d then the scintigraphy in the diagnosis of this affection. The extend of the thyroidectomy (total or partiel) with the risk of the recurrentiel and parathyroidian lesions is a subject of discussion. The subtotal thy ro i d e c t o my with bl o cking opotherapy must be used if possible. Key Words : Nodular goiter, Thyroidectomy, Hot nodule, Cold nodule. Service de Chirurgie Générale (Aile 3) CHU Ibn Rochd - Casablanca Correspondance : Pr. ALI LAKHLOUFI INTRODUCTION Le goitre multi-hétéronodulaire (GMHN) est défini comme étant une augmentation inhomogène de la glande thyroïde avec présence en son sein d au moins deux nodules. Il s o u l è ve plusieurs controve rses en pratique courante diagnostique, étiologique et thérapeutique. Il peut être re s p o n s able de complications endocri n i e n n e s liées à un dysfonctionnement de la glande surtout dans le sens d une hyperthyroïdie et de complications per et postopératoires. A travers une série rétrospective de 78 cas colligés en 8 ans et après revue de la littérat u re, nous essayons d analy s e r ces problèmes pratiques posés par les GMHN bénins. MATERIEL ET METHODE Notre étude porte sur une série rétrospective de 78 patients opérés de GMHN bénins au Service de Chirurgie Générale (Aile 3) du CHU Ibn Rochd de Casablanca, colligés de 1985 à 1993. L âge de nos patients, 5 hommes et 73 femmes, a varié de 12 à 76 ans avec une moyenne de 40 ans. Nous avons re ch e rché l ori gine géographique ainsi que la notion de thyroïdopathie chez le patient ou dans sa famille, l ancienneté d évolution, la notion d irra d i ation cerv i c a l e antérieure ainsi que la prise de médicaments goitrigènes et les caractères cliniques du goitre associé ou non aux signes de dysthyroïdie. Le bilan radiologique comprenait de principe des clichés à rayons mous de la région cerv i c a l e. L é ch ographie cerv i - cale n a été réalisée que chez 48 patients. La scintigraphie a été pratiquée chez 60 patients. Les dosages horm o n a u x (T3, T4 et TSH) ont été pratiqués chez 34 patients. La cytoponction du go i t re n a été réalisée que chez 18 patients. Service de Chirurgie Générale - Aile 3 CHU Ibn Rochd - Casablanca Maroc

22 K. ZAHIRI, A. LAKHLOUFI, F. CHEHAB, A. SQUALLI, D. KHAIZ, A. BOUZIDI RESULTATS Soixante dix pour cent des GMHN sont observés dans la tranche d âge 20 à 40 ans. La prédominance féminine habituelle a été re t rouvée dans 93,6% des cas. 52,6% de ces patients étaient originaires des régions montagneuses d endémie. L ancienneté d évolution a varié de 3 mois à 40 ans avec une moyenne de 7 ans. L irradiation cervicale antérieure et la prise de médicaments goitrigènes n ont pas été rapportés par nos patients. Cliniquement, le caractère multinodulaire du go i t re n a été apprécié que chez 44 patients (56,4%). Trois patients (3,8%) avaient un thrill va s c u l a i re à l ausc u l t ation du go i t re. Ces go i t res étaient compressifs chez 10 patients (12,8%) qui avaient tous une dysphonie. 6 parmi eux avaient en plus une dysphagie et une dyspnée. 80% de ces goitres compressifs (8 patients) étaient plongeants. 12 patients (15,4%) présentaient un GMHN toxique et 2 autres (2,5%) un GMHN avec signes d insuffisance thyroïdienne. Les clichés à rayons mous de la région cervicale ont montré 64 cas (82%) de déviation trachéale avec des calcifications chez 6 patients (7,7%) et l existence d un prolongement endothoracique chez 14 patients (17,9%). La scintigraphie à l iode 131 réalisée chez 60 pat i e n t s (76,9%) a mis en évidence 46 go i t res mu l t i n o d u l a i re s froids (76,6%), 10 goitres chauds (16,6%) et 4 goitres hétérogènes avec nodules froids et chauds (6,8%). L é ch ographie cervicale n a été pratiquée que chez 48 patients (61,5%) et a permis dans ces cas, de mettre en évidence le caractère multinodulaire du goitre chez 46 patients (95,8%). Ces nodules étaient tous hy p o é ch ogènes chez 34 patients (70,8%) avec composante kystique chez 8 patients, tous hy p e r é ch ogènes chez 10 patients (20,8%) et mixtes hypo et hyperéchogènes chez 4 patients (8,4%). les calcifi c ations étaient décelées à l éch ographie chez 6 patients (12,5%) chez lesquels l étude histopathologique n avait pas montré de signes de malignité. L hy p o t hy roïdie diagnostiquée cliniquement chez 2 patients a été confi rmée par les dosages horm o n a u x. Tandis que parmi les 12 cas d hyperthyroïdie clinique, 10 ont été confirmés biologiquement (T3 et T4 élevées, TSH basse). Les cytoponctions réalisées (23%) ont révélé des cellules bénignes chez 14 patients (77,7%) et étaient non concluantes chez 4 patients (22,3%). La préparation médicale à l acte opérat o i re n a concern é que les patients qui avaient une hyperthyroïdie confirmée. Elle a consisté à la pre s c ription d antithy roïdiens de synthèse (Carbimazole), de béta-bloquants (Propanolol) et parfois de tranquillisants. Les types d intervention sont résumés dans le tableau I. L examen histologique des pièces opérat o i res a affi rm é dans 100% des cas la nature bénigne et diffuse des lésions nodulaires thyroïdiennes. La lary n goscopie indirecte pré-opérat o i re a été prat i q u é e chez 40 patients (51,2%). Elle était normale chez 37 patients (92,5%). Chez les 3 autres patients, elle a révélé 2 fois (5%) une atrophie avec paralysie unilatérale d une corde vocale et 1 fois 2,5%) une thyroïde ectopique au niveau de la base de la langue. Les complications post-opérat o i res immédiates étaient dominées par les crises de tétanie tra n s i t o i re chez 11 patients (14%) confirmée par les dosages sanguins chez 6 patients. Trois d entre eux avaient subi une thyroïdectomie s u b t o t a l e. Trois hématomes non compressifs ont été noté (3,8%). Six para lysies récurrentielles ont été constat é e s (7,7%), 3 bilatérales ayant nécessité une trachéotomie et 3 u n i l at é rales. Les complications tard ives ont été essentiellement 6 hy p o p a rat hy roïdies persistantes (7,7%) chez des malades qui avaient subi une thy roïdectomie totale et 2 récidives (2,5%). Tableau n 1 : Modalités d exérèse Type d intervention Nombre de cas % Thyroïdectomie totale 30 38,4 Thyroïdectomie subtotale 32 41 Lobo-isthmectomie 15 19,2 Isthmectomie 1 1,4 DISCUSSION Les GMHN occupent une place importante en pat h o l ogi e t hy ro ï d i e n n e. Leur fréquence va rie selon les auteurs entre 11,5% et 23,5% (in 4). La prédominance féminine est classique. Le problème diagnostique Le cara c t è re mu l t i n o d u l a i re clinique du go i t re n est pas toujours facile à mettre en évidence car les nodules ne sont

GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE 23 pas toujours accessibles à la palpation. Le diagnostic cl i - nique de celui-ci est posé chez 56,4% de nos malades et varie selon les séries de 60 à 85% (6). Il existe, en effet, une discordance entre les données cliniques, celles des investigations paracliniques et les constat ations opérat o i res (12). Certains nodules solitaires à la p a l p ation peuvent s av é rer des go i t res pluri n o d u l a i res à l é ch ograp h i e. Ces GMHN de découve rte éch ograp h i q u e représentent 35% (10). La scintigraphie contri bue également au diagnostic du GMHN en décelant des nodules non palpables cl i n i q u e - ment (8, 12). Mais elle connaît des limites ; seuls les nodules excédant de 1 cm de diamètre étant identifi abl e s (12). La scintigraphie thy roïdienne peut montrer des aspects variables : GMHN froids, chauds ou bien juxtaposition de zones froides et chaudes (aspect biga rré ou en damier (8). Ceci représente respectivement pour nos malades 76,6%, 16,6% et 6,8%. L A M H A M D I (8), rap p o rt e l aspect scintigraphique des GMHN toxiques sous fo rm e bigarrée ou en damier. Les aspects échographiques sont aussi variables, hyper ou hy p o é ch ogène ou mixte avec parfois des calcifi c at i o n s (12,5%). Mais l échographie parait plus performante que la scintigraphie dans l affirmation du caractère multinodulaire du goitre puisqu elle peut détecter des nodules thyroïdiens de petite taille de l ordre du millimètre (4, 6, 16) alors que la scintigraphie ne peut identifier que les nodules excédant 1 cm de diamètre (2). La cytoponction, non dénuée de risques infectieux et h é m o rragique (hématome par eff raction cap s u l a i re de la thyroïde) présente parfois un intérêt en matière de GMHN bénins en montrant la présence de cellules bénignes. Réalisée chez 23% de nos patients, elle a montré des cellules bénignes dans 77,7% des cas. Le problème des complications Une fois que le diagnostic de GMHN est posé ava n t d opérer le malade, étape qui expose à certains problèmes per et post-opératoires, il faut rechercher certaines complic ations évo l u t ives liées essentiellement au dy s fo n c t i o n - nement thyroïdien et au volume du goitre. - Les GMHN toxiques hy p e r fonctionnels sont assez fréquents : 15,4% de nos malades, 17,6% pour FADIL (4), 17,5% pour PECH (11) et 10% pour DEMARD (3) et HUBINOIS (6). L hypothyroïdie associée au GMHN est par contre ra re (9) : 2 cas dans notre série (2,5%) confirmés par les dosages hormonaux. - Les tro u bles compressifs sont provoqués soit par le c a ra c t è re plongeant, soit par le vo l u m e, soit par l augm e n t ation brutale du fait d une hématocèle (9). La compression peut faire évoquer le cancer. Mais elle ne lui est pas synonyme puisque MELLIERE (9) rapporte plus de 50% de goitres compressifs de nature bénigne. Quatre vingt pour cent de nos GMHN compressifs sont plongeants. La radiographie du cou, du thorax et la scint i graphie peuvent révéler le cara c t è re plongeant du go i t re. L é ch ographie est limitée par le sternum. Le scanner cervicomédiastinal reste l examen de choix (7). - Le risque de tra n s fo rm ation maligne est très va ri able selon les auteurs, de 4 à 13% (in 4,3), mais non exceptionnel, d autant plus que les GMHN peuvent être compressifs. Soulignons, là, la limite de l imagerie et de la cytoponction qui peuvent rassurer à tort (in 4). Le problème thérapeutique et les risques inhérents à la chirurgie thyroïdienne C est à cette étape que le chirurgien est confronté au problème du geste ch i ru rgical à adopter : faut-il fa i re une exérèse totale radicale sous réserve d une morbidité récurrentielle et parathyroïdienne ou alors une exérèse partielle conservatrice avec le risque de récidive? Dans certains cas p a rt i c u l i e rs notamment chez le sujet âgé, certains auteurs préconisent l abstention ch i ru rgicale avec surve i l l a n c e clinique et biologi q u e. Si le GMHN du sujet âgé dev i e n t t ox i q u e, ils proposent l iode radio-actif associé aux bétabloquants (5). Mais les progrès de l anesthésie ont fa i t reculer les limites des indications chez les sujet âgé (14). L étendue de la thyroïdectomie doit en fait être dictée par celle de la dy s t rophie surtout à la face postéri e u re (12). Cette rigueur est le seul garant d un bilan d extension des lésions, d autant plus qu il n y a pas de parallélisme entre la cl i n i q u e, les données de l image rie et les constat at i o n s macroscopiques opératoires. Soucieux de protéger récurrents et parathyroïdes, la thyroïdectomie partielle expose à deux risques : - L hy p o t hy roïdie post-opérat o i re dont la fréquence de s u rve nue est directement liée au volume du moignon t hy roïdien préservé (13). Pour RO D I E R (13), 84% d hy p o t hy roïdie surviennent après thy roïdectomie subtotale large et 40% après thyroïdectomie subtotale classique. Cela constitue un avantage puisque dans de rares cas, il peut y avoir une récupération spontanée d une

24 K. ZAHIRI, A. LAKHLOUFI, F. CHEHAB, A. SQUALLI, D. KHAIZ, A. BOUZIDI a c t ivité thy roïdienne normale grâce aux moignons gland u l a i res restants (13). Cela étant, l opothérapie à visée s u b s t i t u t ive reste souvent indispensable autant opter pour une thy roïdectomie totale plutôt que de laisser un moignon fonctionnellement insuffisant et de surcroît susceptible d être le point de départ de récidives (1, 12, 13). - La récidive du goitre qui peut être vraie par reprise du phénomène de goitrigénèse sur le tissu thyroïdien restant (1, 12) comme elle peut être un terme impro p re désignant en fait la poursuite évo l u t ive de lésions méconnues laissées en place par une exérèse insuffisante (11). En plus, les rep rises ch i ru rgicales pour ces récidives sont difficiles et augmentent le taux de complications post-opératoires. La thyroïdectomie totale expose plus fréquemment à l hyp o p a rat hy roïdie et à l atteinte des nerfs récurrents (15). Mais ses partisans la défendent sur plusieurs critères : - Le risque de récidive sur le pare n chyme thy roïdien restant qui est le plus souvent dy s t rophique avec l ab - sence de traitements pouvant stopper le processus de go i t rigénèse(4). En général, dans les GMHN diffus la totalité du pare n chyme n est pas saine et il est donc impossible d en préserver une partie (12, 13). L ARBRE DÉCISIONNEL Goitre multi-hétéro-nodulaire - Les difficultés et la mortalité post-opérat o i re des rep ri - ses chirurgicales sur la thyroïde (1). - L association possible de néoplasmes thyroïdiens (3, 4). - Le caractère basedowifié du goitre. L ex p é rience du ch i ru rgien est certes l élément essentiel pour prévenir les complications de la ch i ru rgien thy ro ï - dienne (4). Mais en pré-opératoire, il faut faire un bilan de retentissement soigneux, ORL en part i c u l i e r, re ch e rch e r toutes les tares susceptibles de favoriser l éclosion de telle ou telle complication et veiller à la bonne préparat i o n médicale des hyperthyroïdiens en sachant attendre patiemment la cessation des phénomènes toxiques (15). Mais Borson (2), propose d opérer les GMHN toxiques sans préparation hormis les goitres basedowifiés qui nécessitent une préparation au lugol. En per-opératoire, les éléments nobles (récurrents, parathyroïdes) seront systématiquement repérés et bien ex p o s é s sans oublier le pro l o n gement glandulaire rétro p h a ry n gi e n d roit ou inter- t ra ch é o - e o s o p h agien ga u che source de compression et de récidive en cas de thyroïdectomie subtotale (12). L hémostase de la loge thyroïdienne doit être soigneuse avec dra i n age aspiratif pour éviter les hémat o m e s post-opératoires (4, 15). + Ex. ORL Spécialisé Signes de compression - Echographie cervicale Cartographie ± Hyperthyroïdie (GMHN toxique) Signes de dysthyroïdie + Dosage T3, TSH Euthyroïdie Préparation médicale Suspicion de malignité Thyroïdectomie totale Exploration opératoire Ex. extemporané Bénin Thyroïdectomie subtotale si possible

GOITRE MULTI-HETERONODULAIRE 25 Opothérapie substitutive Opothérapie freinatrice CONCLUSION Les GMHN diffus bénins euthy roïdiens et toxiques sont assez fréquent et justifient selon plusieurs auteurs le choix de la thy roïdectomie totale comme traitement adapté. En veillant, grâce à une technique rigoureuse, à la préservation des récurrents et des parathyroïdes et moyennant une opot h é rapie substitutive qui est bien tolérée, l élargi s s e m e n t des exérèses glandulaires pour ces lésions bénignes est permis évitant ainsi les récidives et ses risques de réinterventions. Mais il faut savoir ga rder une place à la thy ro ï d e c t o m i e subtotale sous réserve de laisser des moignons glandulaires dépourvus de lésions anatomiques associée à une hormo-nothérapie freinatrice. BIBLIOGRAPHIE 1. J. BARBIER, J.L. KRAIMPS, M. SURDEY GARRETIER, R. JARDEL. Les récidives nodulaires après ch i ru rgie thy roïdienne en dehors des cancers. Chirurgie, 1983, 109, 3 : 187-99. 2. F. BORSON. Le goitre, arbre de décision diagnostique. Rev. Prat. 1985, Tome XXXV, 24 : 1420-2. 3. F. DEMARS, J. SANTINI, J.M. PEPINO. La thyroïdectomie subtotale pour goitre multinodulaire. A propos de 223 cas. Ann. Chir. 1988, 422 : 735-41. 4. A. FADIL, M. MOUMEN, M. MEHANE, F. ELFARES. Goitres multi-hétéro-nodulaires, à propos de 222 cas. Maghreb Médical, Oct. 1993, 272 : 24-9. 5. PH. GUILLET, J. LAMBROSO. Le goitre du sujet âgé. Attitude pratique. Rev. Prat, 1985, Tome XXXV, 24 : 1424-33. 6. PH. HUBINOIS, M; MOGENET, J. REYNIER. Goitre multi-hétéro-nodulaire : Etude clinique, traitement. Nouv Press. Méd. 1982, 11 : 923-6. 7. J.L. KRAMPS, D. GINESTE, J. B. GAUTHIER, P. BENAU D, M. CARRETIER, J. BARBIER. Goitres plongeants. Lyon Chir. 1990, 86/6 : 455-7. 8. A. LAMHAMDI, F. MARO UA N, A. LAKHLOUFI, M. NEJJAR, A. BOUZIDI, A. DIOURI. Face aux go i t res nodulaires toxiques : une attitude ch i ru rgicale bien conduite. Maghreb médical, Nov 1987, 170 : 29-33. 9. D. MELLIERE, R. GUTERMAN, R.K. DANIS. Goitres compressifs. J. Chir. (Paris), 1980, 117, 1 : 13-8. 10. J.F. MOREAU, J. PONCIN. Ultrasonographie des glandes thyroïdes et parathyroïdes. Feuil. Rodial. 1984, 24, 1 : 6-15. 11. A. PECH, M. CANNOUNI, S. APPAIX, M. ROUBAUD. La chirurgie du goitre multinodulaire. J. Fr. ORL. 1979, 28, 28, 9 : 629-34. 12. J.F. RODIER, J.C. JANSER, D. RODIER. Place de la thy roïdectomie totale dans le traitement des go i t res mu l t i - hétéronodulaires. J. Chir. (Paris), 1991, 128, 10 : 403-8. 13. J. F. RODIER, C. STRASSER, J.C. JANSER, E. NAVARRETE, J. PUSEL, G. METHLIN, D. RODIER. Fonction thyroïdienne après thyroïdectomie pour goitre bénin. J. Chir. (Paris) 1990, 127, 10 : 445-51. 14. PH. SCHERPEREEL, P. CECAT. Anesthésie réanimation de la chirurgie de la thyroïde. In Anesthésie réanimation et endocri n o l ogie PH. SCHERPEREEL, J. LEFEBVRE, PROVE. Masson 1989 : 29-43. 15. M.L. SOW, C.T. TOURE, M. DIOP, B. MAMOUDOU, A. DIOP, L.S. DIOP.